Естественное вскармливание. Техника и режим. Методика введения прикормов.

Первое прикладывание к груди в течение первых 30 мин после родов: быстрое становлению лактации, адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника, психический контакта с матерью. В идеале мать и дитя должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов на 1-2 часа.

В том случае, если прикладывание малыша к груди непосредственно после родов затруднено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным, а до этого молоко необходимо регулярно сцеживать и давать его ребенку.

Основные показания к более позднему прикладыванию к груди:

со стороны ребенка: асфиксии, ЧМТ, кефалогематома, неудовлетворительное состояние, глубоко недоношенные, пороками развития, от матерей с Rh-;

со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэклампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие любых инфекционных процессов.

В последующем, по мере роста ребенка, а также по мере увеличения объема лактации кратность кормлений уменьшают и стабилизируют в интервале от 10–15 в первые дни и недели до 5-7 в последующие периоды. Переход от неопределенного режима вскармливания к относительно регулярному занимает от 10–15 суток до 1 месяца. «Свободное» вскармливание или вскармливание «по требованию» способствует установлению не только оптимальной лактации, но и тесному психоэмоциональному контакту между матерью и ребенком, правильному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

Важным преимуществом совместного размещения новорожденного с матерью является сведение до минимума риска развития инфекции у малыша. В случае, когда за ребенком с самого рождения ухаживает мать, его организм заселяется теми микробами, которые находятся в организме матери. Причем в материнском молоке имеются специфические антитела к ним.

Снижают продолжительность и эффективность сосания груди ребенком такие факторы, как ограничение времени кормления, кормление по расписанию, неудобное или неправильное положение матери при кормлении, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов.

Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам: есть активные и «ленивые сосуны». Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут, профилактика трещин.

Перед кормлением мать моет руки с мылом, грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Сосет за счет надавления языком. Из груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Переднее молоко – это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока.

После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений.

Сцеженное грудное молоко дают при невозможности прикладывания к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.), причины бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Отверстие в соске бутылке должно быть небольшим, чтобы молоко вытекало отдельными каплями. Иначе привыкнув к легкому сосанию откажется от груди. Слишком тугая соска и маленькое отверстие способствовуют заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие – срыгиваниям, кишечной колике.

Хранить сцеженное молоко в холодильнике не выше +4 °С.

Формулы необходимого количества молока в первые 10 дней жизни:

• Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура: Кол-во молока в сут (мл) = n х 70 или 80, где: n – день жизни; 70 – при массе в момент рождения ниже 3200г; 80 – при массе в момент рождения выше 3200г.

•Формула Н. П. Шабалова: количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);

•Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой: количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

Начиная с 10 -го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

•«Объемный» способ по Гейбнер-Черни.

Суточное количество пищи составляет:

в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев – 1/5 часть фактической массы тела;

в возрасте 1,5-4 месяцев – 1/6;

в возрасте 4-6 месяцев – 1/7;

в возрасте старше 6 месяцев – 1/8 массы тела.

•Калорийный способ М. С. Маслова.

Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:

в 1-ю четверть года – 120 ккал/кг/сут.; во 2-ю четверть года – 115 ккал/кг/сут.;

в 3-ю четверть года – 110 ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года – 105 ккал/кг/сут.

Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Введение прикормов

Прикормы - пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными питательными веществами.

Причины необходимости введения:

–восполнение дефицита энергии и пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком на определенном этапе развития становится недостаточным;

расширение спектра пищевых веществ рациона, получение густой пищи (что важно, в частности, для правильного развития артикуляции, речи), новых компонентов – полисахаридов (клетчатки);

обязательностью тренировки пищеварительной системы и жевательного аппарата ребенка и стимуляции моторной активности его кишечника.

Сок вводят не ранее 5-го месяца жизни, с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара - низкая кислотность и аллергенность. Ценность: природные сахара (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, калий и железо.

Фруктовое пюре (лучше яблочное) вводят через 2–3 недели после назначения соков. Затем даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. Кислые и терпкие соки разводят водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, соки из тропических фруктов (манго, гуава папайя) - потенциальные аллергенны, не следует давать детям младше 6–7 месяцев.

Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление.

Первый прикорм - овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре богаче витаминами, минеральными веществами, пектинами, клетчаткой. Пюре готовят из одного вида овощей с нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста, морковь, картофель, репа, тыква, брюква), позднее можно поочередно вводят и другие овощи (зеленый горошек, томаты и др.), а затем готовить пюре из 2–3 и более видов овощей. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, он содержит много крахмала, беден кальцием. После введения полной дозы овощного пюре в это же кормление продолжать давать ребенку грудь (в конце кормления), чтобы лактация у матери не угасала. Если ребенок отказывается от грудного молока, в это кормление ему можно дать любой фруктовый или ягодный сок.

Молочная каша (второй прикорм) дают через 3–4 недели после введения первого прикорма (овощного пюре). Предпочтение - безглютеновые крупы – рисовая, гречневая, кукурузная, поскольку считают, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Начинают с 1–2 чайных ложек, постепенно доводят до

120-150 г в день в 4-е или во 2-е кормление, чтобы между приемами густой пищи было одно кормление грудным молоком. Вначале готовят 5% кашу на овощном отваре пополам с молоком, через 2 недели (после того, как количество каши достигло 150 мл) ее заменяют на 7%, а затем через несколько дней – на 10% кашу, которую варят на цельном молоке. После каши малышу дают грудь или любой сок, фруктовое пюре. С кашами ребенок получает растительный белок, крахмал, клетчатку, витамины группы В, широкий набор минеральных веществ.

Творог с 5–6 месяцев, источник белка, солей кальция и фосфора. Дают перед одним из кормлений грудным молоком, начиная с минимальных доз – 1/4–1/2 чайной ложки, которые надо хорошо растереть с грудным молоком. Постепенно дозу творога увеличивают до 20-40-50 г, давая в один или два приема, обычно вместе с овощным пюре.

Желток (вкрутую куриного яйца) - с 6-го месяца жизни, источник липидов, аминокислот, железа. Дают в протертом виде, смешанным с небольшим количеством грудного молока, начиная с минимальных количеств (на кончике ложки). При отсутствии аллергических реакций дозу постепенно увеличивают до 1/4 –1/2 желтка в день. Позднее желток добавляют в кашу.

Мясной прикорм (третий) - с 7 месяцев, начиная с мясного нежирного бульона. Дают по 10-20 мл, не более 30 мл, для стимуляции желудочной секреции и подготовки к введению в мясного фарша. Затем вводят мясной фарш, затем фрикадельки (10 мес.) и паровые котлеты (к концу первого года жизни). Детям первого года жизни рекомендуют нежирную говядину. Мясо дают по 1/2-1 чайной ложке. Постепенно его количество доводят до 50–60 г, к году – до 70 г. С 8–9 месяцев ребенку 1–2 раза в неделю вместо мяса можно давать рыбу, печень.

В 7 месяцев дают печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики ЖКТ, улучшает трофику десен, способствует прорезыванию зубов.

Не следует грудным детям вводить соль. Сахар рекомендуют 10% от общей калорийности рациона, что для 12-месячного ребенка равноценно примерно пяти чайным ложкам сахара без верха (25 г) в день.

Кисломолочный напиток можно вводит как самостотельное блюдо с 8 месяцев (кефир детский, бифи-кефир): высокая пищевая ценность, физиологическая, пробиотическая активностью Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев.

2. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Возникают у детей с отягощенным генетическим анамнезом по аллергическим заболеваниям, признаками атопической и эксудативно-катаральной аномалией конституции. Довольно часто они сочетаются с кожными проявлениями атопии, аллергическими поражениями желудочно-кишечного тракта и других систем. Этиологическими факторами являются экзогенные аллергены: бытовые (домашняя пыль, клещи домашней пыли); эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых; грибковые; пыльцевые; пищевые аллергены; лекарственные средства; вирусы и вакцины; химические вещества. Для респираторной формы аллергии характерна возрастная эволюция спектра сенсибилизации:для детей раннего возраста характерна пищевая сенсибилизация, к 3-5 годам присоединяется ингаляционная бытовая, а к школьному возрасту - пыльцевая сенсибилизация.

Клинические проявления аллергических заболеваний верхних дыхательных путей очень схожи с нетяжелыми вирусными инфекциями. Основные дифференциально-диагностические признаки.

Клинич и параклинические признаки болезни	Аллергическая этиология	Инфекционная этиология
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям	Очень частая	Не частая
Внелегочные аллергические проявления	Часто есть	Редко
Упорно рецидивирующий характер заболевания	Характерен	Не характерен
Однотипность клинических проявлений обострений	Характерна	Разные клинические проявления
Быстрое исчезновение клинических проявлений при элиминации подозреваемого аллергена	Есть	Нет
↑температуры тела	Как правило отсутствует	Как правило присутствует
Поведение ребенка	Возбуждение, гиперактивность, говорливость"	Вялость, утомляемость
Аппетит	Сохранен	М. б. снижен
Особенности анализа крови	Эозинофилия	Признаки вирусного или бактериального воспаления
Эффект АБ терапии	Отсутствует	Может быть хорошим
Эффективность от применения антигистаминных препаратов	Хорошая	Отсутствует или умеренная
«+» тесты аллергологической диаг-ки	Есть	Нет

 

Лечение. У детей раннего возраста довольно часто причиной аллергических ринофарингитов, отитов является сенсибилизация к коровьему молоку, злакам, куриному яйцу, рыбе и т.д. Возможна внутриутробная пищевая сенсибилизация плода к пищевым аллергенам. Дети, предрасположенные к пищевой аллергии, заболевают позже и болеют легче, если они длительное время находились на грудном вскармливании. Весь период кормления груью мать должна соблюдать строгую индивидуальную гипоаллергенную, но сбалансированную диету. Диету матери и ребенка (при искусственном вскармливании) следует регулировать при помощи ведения пищевого дневника с проведением элиминационно-провокационных проб. Необходимо организовать гипоаллергенный быт. При обострении заболевания детям назначают антигистаминные препараты короткого действия в возрастной дозе на 3-5 дней, а при упорном рецидивировании целесообразно проведение трехмесячного курса задитена(кетотифена) 0,025 мг/кг в 2 приема. При аллергическом рините и гиперплазии аденоидов местно назначается закапывание в нос ломузола или капель интала (порошок из 2 капсул по 20 мг разводят в 5 мл физраствора). Закапывают в нос по 4-5 капель 4-5 раз в сутки в течение 3 месяцев. Хирургическое удаление аденоидов детям с респираторным аллергозом проводят по строгим показаниям при неэффективности консервативного лечения: IV степень гиперплазии с полным отсутствием носового дыхания, повторные гнойные отиты и синуситы. Это связано с тем, что удаление аденоидов часто приводит к манифестации БА у ребенка с малыми формами респираторной аллергии. Целесообразно проведение месячных курсов витамина В6 в дозе от 10 до 50 мг в сутки, Витаминов А,Е,С, пантотената кальция. Трехмесячные курс настоя корня солодки, желудочных капель (по капле на год жизни 3 раза в день за 20 минут до еды). Необходимо выявление и коррекция дисбактериоза кишечника, проведение комплекса лечения, направленного на стабилизацию клеточных мембран.

Аллергический обструктивный бронхит в настоящее время отнесен к легкой бронхиальной астме.

3. Идиопатический нефротический синдром. Нефротический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся выраженными протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками.

Из клинич форм нефротич синдрома особог вниман заслужив липоидный нефроз.

Этиология и патогенез этого заболевания неясны, но чаще он встречается у детей с аллергическими явлениями в анамнезе. Гистологически определяются неизменные клубочки, преобладают поражения канальцев с гиалиновыми образованиями. Изменения эти, как правило, обратимы.

Клиника и диагностика Липоидный нефроз встречается преимущественно у детей первых лет жизни. Начало заб-ния скрытое. Инфекция ему не предшествует. Первым симптомом явл-ся отеки, носящие генерализованный характер. Может наблюдаться скопление жидкости в плевральной и брюшной полостях. Типичным проявлением является олигурия. Дети вялые, малоподвижные. Основными признаками заб-ния явл-ся значительная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия без гипертензии. В моче количест-во форменных элементов невелико, содержание остаточного азота в крови нормальное, СОЭ резко↑. Кол-во белка, выводи-мого за сутки ребенком, может достигать 10 г. Протеинурия не зависит от величины диуреза. Белки, выводимые с мочой, преимущественно альбумины, идентичны белкам крови.

Характерна гипопротеинемия с выраженным снижением уровня альбуминов и повышением 7 ф 42 0- глобулинов. В результате понижения онкотического давления уменьшается объем плазмы, образуются отеки, развивается гиповолемия, которая может привести к шоку. Наблюдается увеличение в плазме крови всех липидных фракций.

Лечение. Заболевание лечится в условиях стационара. Необходима богатая белками диета(до 3-4 г/кг в сутки), особенно во вре-мя лечения кортикостероидами. Из препаратов глюкокортикоидного ряда чаще всего применяется преднизолон из расчета 3 мг/кг в сутки. Он назначается ежедневно с постепенным снижением дозы препарата. Длительность дачи глюкокортикоидов - от 3 месяцев до одного года и более.

При наступлении ремиссии лечение продолжается 3-5 месяцев прерывистым курсом через день. В случаях устойчивости к глюкокор-тикоидам добавляют иммунодепрессанты. Имуран применяется в дозе 2,5 мг/кг в сутки под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, можно сочетать его с преднизолоном.

Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичными формами нефротического синдрома при остром и хроническом гломеруло-нефритах, токсических воздействиях, инфекциях, сосудистых нарушениях.

Из других форм нефротического синдрома следует выделить врожденный нефротический синдром. При этом заболевании отеки появляются в течении нескольких дней после рождения, выражены ас-цит, протеинурия. Летальный исход наступает в течении нескольких месяцев.

Течение и прогноз. Наиболее тяжелые осложнения являются следствием присоединения инфекции, в частности - развития гнойных перитонитов, менингитов. При правильном и своевременном лечении в 98% случаев больные выздоравливают.

 

 

Билет 18

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При недостатке материнского молока ребенка переводят на смешанное вскармливание. Введение коровьего молока или молочных сме-сей с целью замены недостающего материнского молока называют до-кормом. При смешанном вскармливании количество докорма составляет не менее 1/3 суточного объема пищи ребенка.

Основным показанием к переходу на смешанное вскармливание является недостаток молока у матери - гипогалактия. При голодании ребенок беспокоится и плачет сразу после кормления, не выдержива-ет интервалы между кормлениями, сосет кулачки. мочеиспускания становятся более редкими, обнаруживается наклонность к запорам или стул учащается, кривая массы тела уплощатся или падает.

Для уточнения объема лактации у матери следует провести контроль кормления, желательно за сутки, но в крайнем случае в утренние и вечерние часы. С этой целью ребенка взвешивают в одеж-де до и после кормления и по разнице массы устанавливают объем высосанного молока. Затем мать должна сцедить полностью остатки молока из груди, которую сосал ребенок. При определении лактации необходимо учесть не только объем высосанного молока, но и количество сцеженного. Зная суточную лактацию матери, можно установить объем необходимого докорма.

Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, небольшой объем докорма необходимо давать из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дается из рожка через соску, которая должна быть упругой, недлинной, иметь несколько очень маленьких отверстий. Это необходимо для того, чтобы ребенок затрачивал определенную энергию при сосании из рожка. если отверстие в соске большое, ребенок быстро без труда высасывает пищу и отказывается от сосания груди.

Докорм дается только после кормления грудью. Остатки мате-ринского молока сцеживаются и затем даются с докормом в следующее кормление.

Нерегулярное сцеживание остатков молока и беспорядочное кормление способствуют гипогалактии и угнетению лактации.

В зависимости от количества молока у матери докорм дается после каждого или после некоторых кормлений грудью либо им пол-ностью заменяются некоторые кормления.

Число кормлений и объем питания остаются такими же, как при естественном вскармливании. Если количество женского молока - бо-лее 2/3 суточного рациона, то эффективность питания приближается к естественному вскармливанию, если же объем женского молоко ме-нее 1/3, то эффективность приближается к искусственному вскармли-ванию, то есть потребность в белках увеличивается до 0,5-3,0 г на 1 кг массы тела.

Железодефицитная анемия.

Клиническая картина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Все они чаще встречаются в раннем возрасте.

Легкая степень заболевания может начинаться в 3-6-месячного возрасте, заболевание проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, раздражительностью, вялостью ребенка, ухудшением аппетита. Уровень гемоглобина снижается до 105-90 г/л, отмечается гипохромия.

ЖДА средней тяжести характеризуется слабостью, вялостью, апатией, снижением аппетита. Кожа сухая, может иметь восковидный оттенок. При осмотре языка удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков.

При тяжелой ЖДА ребенок заторможен. Частота выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 70% (тахикардия, систолический шум на верхушке, тахипноэ). В миокарде снижается уровень миоглобина и железосодержащих ферментов, в результате разви-вается миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность. Также с недостатком ферментов связаны трофические расстройства: изменения со стороны кожи (сухость, ангулярный стоматит) и ее производных - ногтей (уплощение, койлонихии) и волос (истончение, ломкость, сухость). Поражение слизистых оболочек выражено в виде атрофии сосочков языка. Постоянной жалобой является отсутствие у детей аппетита и извращение вкуса.

Лабораторная диагностика. К лабораторным признакам относятся гипохромия эритроцитов с уменьшением концентрации гемоглобина, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз. Уменьшение числа эритроцитов характерно лишь для тяжелой анемии. Снижение цветового показателя также развивается не на ранних этапах дефицита железа, таким образом нормохромный характер не противоречит диагнозу железодефицитной анемии.

Диагноз. ЖДА диагностируется при снижении уровня гемоглобина: 105-90 г/л - легкая; 90-70 г/л - средней тяжести; менее 70 г/л - тяжелая анемия. Важным показателем железодефицитного состояния является снижение уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки выше 78 мкмоль/л, повышение уровня трансферрина выше 4 г/л, снижение концентрации ферри-тина.

Лечение. При лечении железодефицитной анемии важно составить рациональный режим дня и питания. Особое внимание следует уделять сбалансированному питанию. При обычной железодефицитной анемии назначают препараты железа. Без препаратов железа вылечить анемию невозможно даже при употреблении богатых железом продуктов питания. Для лечения детей первого года назначают сироп алоэ с железом, бебетардиферон. Детям старше года назначают любые препараты двухвалентного железа, которые обычно хорошо переносятся. Ребенку раннего возраста следует назначать 5-8 мг железа на 1 кг массы дела в сутки, разделив на 3 приема и давая после еды. Эффективность лечения препаратами железа оценивается по нарастанию гемоглобина - 10 г/л в неделю, уменьшению микроцитоза, нарастанию ретикулоцитоза на 7-10 день лечения, повышению сывороточного уровня железа. Оптимального уровня гемоглобина можно достичь не ранее 1-2 месяцев лечения, затем дозу препарата уменьшают наполовину и дают еще в течение 6 месяцев под контролем уровня железа в сыворотке. Перед определением уровня сывороточного железа препарат временно отменяют на 5 дней.

При отсутствии адаптации к гипоксии, особенно при острых и тяжёлых постгеморрагических анемиях с гемоглабином ниже 70 г/л, необходимо применять инфузии эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов.

Профилактика. У детей с 2-месячного возраста, находящиеся на естественном вскармливании, проводится профилактика препаратами железа в дозе 1 мг/сут.

3. Энурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, у детей после 3-4 лет жизни. Распр 10-28%,у мальч в 4 р чаще. До 3х лет - физиолог хар-р.

В патегенезе - роль патологичесские изменения функ-го сост коры бполуш, слабость условно-рефл связей,, недостаточной продукции АДГ у спящего ребенка или низкая реактивность соответствующих органов-мишеней.

Этиология и патогенез. Э м.б. проявлением невроза, неврогенных расстройств. длительное пребывание ребенка в мокрых пеленках. Эмоц-е факторы - стремление привлечь к себе внимание, упрямство.наследственный фактор. остаточные явления внутриутробного или постнатального орг пораж ГМ или спинного мозга инфекцией, травмой, интоксикацией и т.д.

В патогенезе неврозоподобного, дизонтогенетического энуреза ведущая роль принадлежит замедленному темпу созревания центральных механизном регуляцией мочеиспускания, характерно отсутствие периода контроля акта мочеиспускания.

При обследовании - исключить заб-я МПС(ИМП, пиелонефриты, вульвиты), позвоночника(Spina bifida), сахарный, несахарный диабет, разнообразные локальные изменения мочеполовой системы(сужения клапанов уретры, фимоз).

В настоящее время неврогенные формы ночного энуреза классифицируются на невротический и неврозоподобный. Невротич ночной энурез - относится к системным неврозам, осн призн которых явл двигательные или сомато-вегетативные нарушения. всегда после психической травмы.

Неврозоподобный ночной энурез - обусловлен слабо выраж резидуально-органич наруш-ми. Может протекать с рождения(первичный) или после провоцирующего воздействия любой соматической патологией(вторичный).

Лечение. основано на уточнении его причин. оптимизация окр среды, рацион воспитание ребенка. применением водно солевой диеты по Н.И.Красногорскому: пищевой и питьевой режимы до7.00 часов обычные; в8.00 часов ребенку дается сухой бессолевой ужин(жареные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб), жидкость и содержащие ее продукты(овощи, фрукты), а также подсоленная пища, в том числе черный хлеб, полностью исключаются; перед сном уже в постели - соленый жирный бутерброд(хлеб с маслом, селедкой, соленым сыром и т.д.), в фиксированные часы ночью высаживать ребенка на горшок. Однако эту процедуру следует тщательно отработать. дополнительное назначение лекарственных препаратов, снижающих диурез, транквилизаторов, препаратов, уменьшающих глубину сна и снижающих порог возбудимости везикоспинальных иннерваций, например препаратов кофеина, эфедрина. Из депрессантов - мелипрамин, начиная с дозы,01 г раз на ночь, увеличивая дозу до,02-0,05 в день.

 

Билет 19

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Под искуственным вскармливанием 0 понимают питание ребенка смесями, приготовленными из коровьего молока, при этом грудное молоко или полностью отсутствует, или составляет менее 1/5 суточ-ного объема питания.

Показания к назначению искусственного вскармливания могут быть со стороны матери или со стороны ребенка.

Показания со стороны матери:

1)хронич и острые болезни (а - активные формы туберкулеза; б - сифилис, если заражение произошло после 6-7 месяца берем и ребенок родился без проявлений заболевания; в - тяжелые формы заб-ния почек; г - декомпенсированные пороки сердца; д - острый эндокардит и миокардит; е - тяжелые формы бо-лезней крови; ж - тяжелые формы эндокринных заболеваний - сахар-ный диабет, базедова бол; з - злокач опух; и - острые инфекционные заб-ния);

2)прекращение лактации.

Показания со стороны ребенка: пороки развития - тяжелые фор-мы прогнатизма, наследственных аномалий обмена веществ(галактозе-мия, фуктоземия, фенилкетонурия, мальабсорбция лактозы).

Переход на искусственное вскармливание ведет к перестройке пищеварения и обменных процессов у ребенка. В результате организм ребенка приспосабливается к качественно новому питанию. При смешан вскармливании адаптация к чужеродной пище происходит пос-тепенно и при последующем переходе на искусственное вскарливание, как правило, осложнений не бывает. Если же ребенок сразу лишается грудного молока - в первые месяцы жизни, то при организации пита-ния требуется большая осторожность. Ему дается либо адаптированные смесь «Малютка», либо кефир 2(Б), и лишь через несколько дней можно постепенно переходить на смеси, соответствующие возрасту.

Потребность в белке при искусственном вскармливании выше, чем при естественном, и составляет 2,5-3,0 на 1 кг массы тела в сутки, уже в 1-2 кварталах. Потребность в жирах и углеводах не отличается при искусственном и естественном вскармливании. Пере-водить ребенка на 5-разовое кормление можно в более ранние сроки.

Молочные смеси для смешан и искусственного вскармливания. Для вскармливания детей раннего возраста из коровьего молока приготавливаются физиологические смеси. Можно выделить две группы: простые смеси, полученные разведением коровьего молока, и адаптированные смеси, качественный состав которых максимально приближен к женскому молоку. И те и другие смеси могут быть либо сладкими, либо подвергнутыми кисломолочному брожению.

1 1. Простые смеси. Для получения простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами(рисовым, овсяным, гречневым) в соотношениях 1:1 - смесь N 2 - Б, 2:3 - смесь N 3 - В.

Недостающее количество угловодов восполняют добавлением 5% сахара. Указанные смеси м. б. приготовлены в домашних условиях или в детской молочной кухне.

В первые 2 нед жизни ребенка используют смесь N 2(Б), в воз-расте от 2 нед до 3 мес - смесь N 3(В). После 3 мес детям дают цельное коровье молоко(кефир), обогащенное 5% сахара(семсь N 5).

Кроме того, промышленностью выпускаются сухие смеси анало-гичного состава «Крепыш» и «Здоровье». В простых смесях низкое содержание жира. Поэтому для его коррекции нужно добавлять 10% сливки в объеме 10 мл на 100 мл смеси.

Для вскармливания детей назначают также ионитное молоко, ко-торое получают пропусканием коровьего молока через ионобменный фильтр. Из молока удаляется около 22% кальция и дополнительно вводятся калий и магний. Кроме того уменьшается буферность, что способствует образованию мелких хлопьев белка при створаживании и лучшему его усвоению. Ионитное молоко дается детям с 3-недельного возраста.

Следует отметить, что указанные смеси не являются достаточно полноценными. В них мало полиненасышенных жирных кислот, имеется дефицит ряда аминокислот - лизина, лейцина, триптофана, аланина, а также железа и витаминов.

2. Адаптированные смеси. Задача адаптации коровьего молока сводится к снижению содержания белка, изменению его свойств и максимальному приближению к свойствам женского молока. Это дости-гается различными технологическими приемами. Для обеспечения неж-ного створаживания белков коровьего молока проводят гомогенезацию молочной основы, вакуумную сушку распылением, удаляют соли каль-ция, добавляют муку, для варавнивания соотношения сывороточных белков и казеина добавляют в определенной пропорции молочную сы-воротку. Белки коровьего молока при этом не теряют своих ценных свойств. При адаптации коровьего молока относительно увеличавает-ся альбуминовая фракция, оно обогащается незаменимыми аминокисло-тами и жирными кислотами, добавляют растительное масло(коррекция содержания витамина Е, и полиненасышенных жирных кислот), препа-раты железа, витамины С, Д и др. Назначается смесь «Малютка» де-тям в возрасте до 2-х месяцев, «Малыш» после 1-2 месяцев. Сейчас приготавливают большое количество адаптированных смесей. В неко-торые смеси прибавляют левулезу, декстрин и мальтозу, которые по-ложительно влияют на состав микробной флоры в кишечнике. Нативные смеси «Детолакт», «Виталакт»,»Пилти»,»Туттели», «Бона», «Нан», «Импресс» и др.

По мнению многих авторов использование в питании детей ран-него возраста кисломолочных смесей имеют преимущства: белки нахо-дятся в створоженном состоянии и частично расщеплены, кисломолоч-ные продукты более богаты витаминами А, группа В(В 41 0 и В 42 0), но беднее пресного молока витаминами Е и РР. Кисломолочные продукты способствуют равномерной эвакуации из желудка, стимулируют его секреторную деятельность, способствует нормализации микрофлоры и подавляют гнилостную флору кишечника. Однодневный кефир(кислот-ность 60-70 градусов по Тернеру) обладает послобляющим действием, а трехдневный(кислотность 100-110 градусов по Тернеру) - закреп-ляющим. Однако, кефир приводит к ацидотическим сдвигам, предполо-жении о высоком содержании спирта в кефире опровергнуто.

Объем питания при смешанном и при искусственном вскармлива-нии определяется по тем же формулам, которые приведены для расче-та объема молока при естественном вскармливании.Кормление ребенка должно осуществлятся в условиях стериль-ности. Рожки и соски следует обрабатавать кипячением. Необходимо правильно хранить жидкие и сухие смеси.Перед кормлением смесь в рожке подогревается до температуры 40-45 5о 0, для чего рожок помещается в кастрюлю с горячей водой.При кормлении из рожка нужно следить за тем, чтобы ребенок не засасывал воздух.Контроль за эффективностью питания проводится по показаниям физического и психомоторного развития ребенка, состоянию его им-мунитета.В связи с тем, что среди детей раннего возраста часто встре-чается аллергия к коровьему молоку, нередко используют безмолоч-ные искусственные смеси(соевое, миндальное и другие виды «расти-тельного молока).Ведение прикорма у детей получающих искусственное вскармли-вание производится по тем же законам что и на естественном вскармливании, но на месяц раньше.

2. Рецидивирующий обструктивный бронхит - повторные эпизоды с клиникой ост обстр бронх вирусной эт преимущ у детей раннего возраста. Не искл роль хламидий. В отл от бронх астмы обструкция не имеет приступообро хар-ра и не связана с возд неинф экзогенных алл-в. В анамнезе детей с РОБ часто прослеживается РС-бронхиолит в раннем детстве, что наряду с наследственным предрасположением и воздействием повреждающих факторов внешн среды может являться основой формирования неспецифической гиперреактивности бронхов.

Диагноз РОБ часто маскирует недиагностированные хронические бронхолегочные заболевания (муковисцидоз, врожденные пороки, последствия бронхо-легочной дисплазии и т.д.). дети с РОБ - на диспансерном учете у пульмонолога

Дифф диагноз проводится при помощи анализа генетич анамнеза, налич внелегочных проявл атопии, эффективности пробной базисной противоастматической терапии.

При выяснении причин РОБ у детей раннего возр- тщательный анализ перинатального анамнеза. Недоношенность, респ расст-ва в периоде новорожденности, требующие проведения ИВЛ - могут явиться причиной развития бронхолегочной дисплазии. При этом состоянии в первые три дня жизни отмечаются типичные проявления респираторного дистресс-синдрома. В теч неск след дней происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капиляров, отек интестиц и периваск-го пространств, некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезн кл мерцательного эпителия. На 2-3 нед жизни ребенка нарастает повреждение бронхиол, что в тяжелом случае может привести к хр бронхиолиту с облитерацией. В тяж <