Инструментальная диагностика аритмий

I. Электрокардиография

Основным методом диагностики нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ, причем стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях – чаще всего единственный инструментальный метода диагностики аритмий в экстренной ситуации.

При анализе ЭКГ следует придерживаться основных принципов:

1. Строго соблюдать последовательность анализа.

2. Опираться только на четко определяемые признаки (частота сокращений желудочков, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS и др.).

3. При экстренной диагностике – в первую очередь иметь в виду наиболее часто встречающиеся аритмии и проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.

Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять любые нарушения проводимости.

С этой целью оценивают наличие зубцов Р, их связи с комплексами QRST и морфологии, а также частоту и ритмичность сокращений предсердий и желудочков. Зубцы Р лучше всего видны в отведениях II и V1. Если они видны неотчетливо, чувствительность электрокардиографа усиливают в 2 раза или используют дополнительные отведения ЭКГ – по Лиану, биполярные, чреспищеводные.

Для экстренной диагностики аритмий их удобно разделять на 2 группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и широкими комплексами QRS.

Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS.

Это практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:

Реципрокные наджелудочковые тахикардии.

Мерцание и трепетение предсердий.

Ортодромные тахикардии при синдроме WPW.

Очаговые наджелудочковые тахикардии.

Аритмии с широкими комплексами QRS.

Среди аритмий с широкими комплексами QRS прежде всего следует различать:

Наджелудочковые аритмии, протекающие при постоянной или преходящей блокаде ножек пучка Гиса.

Желудочковые тахикардии.

Мерцание и трепетание предсердий при синдроме WPW.

Антидромные тахикардии при синдроме WPW.

 

Для дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.

При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.

При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса. QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.; при тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.

При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.

 

II. Холтеровское мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ по Холтеру представляет собой длительную регистрацию (до 48 часов) ЭКГ. Для этого используют миниатюрное регистрирующее устройства с отведениями, которые закрепляют на теле пациента. При регистрации показателей, в ходе своей повседневной активности, пациент записывает в специальный дневник все появляющиеся симптомы и характер деятельности. Затем полученные результаты анализируют.

Диагностические возможности мониторирования ЭКГ по Холтеру:

1. позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца.

2. позволяет диагностировать преходящие нарушения ритма как возможную причину клинической симптоматики, которые «не улавливаются» при регистрации стандартной ЭКГ.

3. позволяет дать количественную оценку нарушений сердечного ритма.

4. позволяет определить характер начала и окончания приступов тахикардии, что позволяет оценить механизм развития тахикардии.

5. позволяет выявить возможные причинные и способствующие факторы развития аритмии - прежде всего – наличие эпизодов ишемии миокарда.

6. позволяет определить эффективность проводимой терапии.

Оценка, выявленных при мониторировании нарушений сердечного ритма значений, представляет значительную сложность.

В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Большинство больных ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз, в связи с чем важна количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании.

При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца.

Показания для проведения мониторирования по Холтеру:

· Диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.).

· Диагностика неясных синкопальных состояний.

· Оценка степени тяжести и риска желудочковых артмий.

· Оценка эффективности антиаримической терапии при желудочковой экстрасистолии, пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий.

· Контроль за работой искусственного водителя ритма.

· Исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти.

· Оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии.

 

Ограничения мониторирования ЭКГ по Холтеру:

· Ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма.

· При проведении мониторирования возможно наличие артефактов, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки желудочковой тахикардии.

· При оценки мониторирования остается неизвестным механизм аритмии.

 

III. Проба с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.

При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых, желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атривентрикулярного пути проведения).

 

IV. Исследование поздних потенциалов желудочков (ППЖ)

Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение.

Электрокардиография высокого разрешения позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме.

Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST.

Поздние потенциалы желудочков отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями.

Полученный электрокардиографический сигнал подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию.

Электрокардиография высокого разрешения может быть применена для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда. Сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз.

Проведение электрокардиографического исследования высокого разрешения целесообразно также у больных ИБС, имеющих синкопальные состояния, для выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическими кардиопатиями и для оценки эффективности оперативного лечения желудочковых тахикардий.

 

V. Определение вариабельности ритма сердца (ВРС)

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.

В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Стало понятно, что измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.

Пониженная вариабельность сердечного ритма представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти и аритмических осложнений у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Прогностическая значимость изучения вариабельности сердечного ритма не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желудочковая активность и наличие поздних желудочковых потенциалов.

В прогнозировании общей смертности ценность изучения вариабельности сердечного ритма сравнима с ценностью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений ритма (внезапная сердечная смерть и желудочковая тахикардия).

Известно несколько методов для оценки вариабельности сердечного ритма. Два наиболее простых используются уже в течение многих лет:

Измерение вариабельности синусового ритма при дыхательной аритмии при числе дыханий 5-6 в минуту.

Вычисление ииндекса Вальсальвы, измеряющего отношение между наиболее коротким и длинным интервалом RR.

 

Однако наиболее точную и достоверную информацию о вариабельности интервала RR можно получить, используя компьютерный временной и частотный анализ вариабельности ритма при холтеровском мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. Однако данный метод недостаточно стандартизован.

 

VI. Определение барорецепторной чувствительности (БРЧ)

При определении барорецепторной чувствительности (БРЧ) изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС после инфаркта миокарда и приводят к повышению проаритмической готовности сердца.

Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции.

При сопоставлении метода определения барорецепторной чувствительности с показателями электрофизиологического исследования данный метод характеризовался высокой чувствительностью (87%) и высокой специфичностью (93%) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции.

Исследование барорецепторной чувствительности требует высокой методической точности при проведении теста из-за скоротечности наблюдаемых реакций.

 

VII. Турбулентность сердечного ритма

В настоящее время одним из способов прогнозирования внезапной смерти стала оценка показателей турбулентности сердечного ритма.

 

Было замечено, что за желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности синусового цикла (RR интервалов). Этот феномен впервые был описан исследовательской группой под руководством G.Schmidt в 1999 году, в дальнейшем он и послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР). Итак, термин ТСР применяется для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ. Обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям.

 

Пример турбулентности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования. Частота дискретизации 128 Гц. RR-3 и RR-2 - RR интервалы перед желудочковой экстрасистолой. Вслед за компенсаторной паузой (КП) наблюдается ускорение сердечного ритма (RR-2 >RR1>RR2> RR3>RR4), затем его замедление (RR6<RR8<RR9).

 

Группой G.Schmidt были предложены два показателя ТСР: это начало турбулентности - (turbulence onset) (TO) и наклон турбулентности - (turbulence slope) (TS). TO - это величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ, а TS - это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.

 

VIII. Определение дисперсии интервала QT.

Исследование дисперсии интервала QT - это измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ.

Недавние исследования опровергли бытовавшее мнение о стабильности данного электрокардиографического показателя и преимущественной связи удлинения продолжительности интервала QT либо с наследственной патологией сердца, либо под воздействием лекарственных препаратов.

Выяснилось, что данный показатель может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду, причем этот интервал может меняться по времени в течение суток. Выяснилось также, что показатели интервала QT имеют независимое значение для прогнозировании внезапной смерти.

Исследование дисперсии интервала QT является сравнительно простым методом и не требует специального оборудования, кроме качественного регистратора ЭКГ.

Новых данных в перспективе следует ожидать от мониторирования интервала QT.

 

IX. Изучение альтернации волны Т.

Изучение альтерации волны T - новый метод изучения подверженности миокарда возникновению спонтанных желудочковых аритмий.

Показатели альтерации волны Т, по мнению ряда авторов, могут рассматриваться, как предикторы внезапной смерти.

Регистрируя колебания зубца Т на специальном приборе, Rosenbaum выявил одинаковую прогностическую ценность этого метода по сравнению с электрофизиологическим исследованием в прогнозировании возникновения устойчивой желудочковой тахикардии.

В то же время диагностическое и прогностическое значение изучения альтерации волны T ждет своего уточнения.

 

X. Инвазивные методы диагностики

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование представляет собой инвазивное исследование, позволяющее зарегистрировать с помощью специальных электродов-катетеров эндокардиальные электрограммы (ЭГ) различных отделов сердца.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование даёт возможность оценить проведение импульса возбуждения на различных участках проводящей системы сердца. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование используют для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, определения наличия аномальных проводящих путей.

Исследование обладает несомненной диагностической, терапевтической и прогностической ценностью, так как позволяет получить информацию о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме, а также оценить проводимую медикаментозную терапию и аблацию аритмогенных зон или дополнительных путей проведения.

Исследование проводят в специально оборудованных ангиографических лабораториях, рентгенооперационных, оснащённых кардиореанимационным оборудованием, в связи с высоким риском данной манипуляции.

Основные показания к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования:

Необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма.

Топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения.

Уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий.

Контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях.

Диагностика рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардиЙ, требующих аблации или хирургического лечения.

Диагностика неясных синкопальных состояний.

 

Методика проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования:

Для проведения внутрисердечного ЭФИ пунктируют основную вену плеча, подключичную или бедренную вены.

В правые отделы сердца вводят один или несколько катетеров-электродов. Их количество зависит от конкретной программы проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Обычно один трехполюсный электрод-катетер устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана, что позволяет зарегистрировать три основных элемента электрограммы пучка Гиса - электрическую активность нижнего отдела правого предсердия, потенциал пучка Гиса (Н-потенциал), возбуждение желудочков (V-потенциалы).

Второй четырёхполюсный электрод-катетер устанавливают в высоком боковом отделе правого предсердия, близко от расположения СА-узла. Этот электрод используют для программируемой стимуляции правого предсердия, а также для регистрации электрограммы верхних отделов правого предсердия.

Третий четырехполюсный электрод помещают в полость правого желудочка. Он используется для программируемой стимуляции правого желудочка, а также для регистрации электрограммы правого желудочка.

Четвёртый электрод проводят через правую подключичную вену в правое предсердие, а затем – в устье коронарного синуса. Регистрируют электрограмму коронарного синуса, отражающую электрическую активность левого предсердия.

 

Полученные данные используют для оценки скорости проведения электрического импульса в различных отделах сердца как в период спонтанного синусового ритма, так и во время искусственной стимуляции правого предсердия.

Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет количественно оценить ряд временных интервалов:

1 – Интервал Р-А (от начала зубца Р на ЭКГ до начала группы осцилляций А на ЭПГ) отражает время проведения электрического импульса по предсердиям.

2 – Интервал А-Н (от начала осцилляций А до начала осцилляций Н) соответствует времени проведения по АВ-соединению.

3 – Интервал Н (продолжительность осцилляций группы Н) отражает время проведения по общему стволу пучка Гиса.

4 – Интервал H-V (от начала осцилляций Н до первых отклонений желудочкового комплекса) соответствует проведению импульса по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье.

Увеличение продолжительности того или иного интервала электрограммы пучка Гиса позволяет диагностировать преимущественные нарушения проведения по АВ-соединению, общему стволу или ножкам пучка Гиса. Проведение в ножках и ветвях пучка Гиса может быть оценено по ЭПГ при использовании техники нарастающей по частоте стимуляции предсердий. Ухудшение проводимости по ножкам пучка Гиса сопровождается удлинением интервала H-

 

XI. Чреспищеводная электростимуляция.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ) - совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование нашло широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца.

В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия.

Преимущества чреспищеводного электрофизиологического исследования:

сследование позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца.

Основные электрофизиологические критерии диагностики суправентрикулярной тахикардии не отличаются от критериев внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Менее инвазивный метод, чем внутрисердечное электрофизиологическое исследование, не требующий дорогостоящей аппарратуры и специальной лаборатории.

 

Недостатки чреспищеводного электрофизиологического исследования:

Дискомфорт пациента при проведении исследования.

Исследование не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца.

 

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования:

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование – один из основных, наиболее информативных и достоверных методов диагностики АВ узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии.

Диагностика слабости синусового узла.

Диагностика при приступах устойчивого сердебиения.

Диагностика обмороков неясной этиологии.

Оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений у больных с преждевременным возбуждением желудочков.

Подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

Проведение дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса при развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств.

Оценка возможности купирования тахикардии с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий.

 

Противопоказания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования:

Опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит.

Стабильное течение стенокардии IV ФК.

Электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения).

Недостаточность кровообращения III-IV ФК.

Аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов.

Острые инфекционные заболевания.

 

XII. Тилт-тест

Тилт – тест применяется в диагностике синкопальных состояний.

В вертикальном положении тела кровь скапливается в ногах, уменьшая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазоконстрикции. Однако у некоторых людей усиленные сокращения желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активируют механорецепторы, приводя к резкой активации парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии и синкопального состояния.

Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудованием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне.

Пациента помещают на специальный стол и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80° на 20 – 45 минут.

Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Изопротеренол усиливает вазодилатирующее влияние, что приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития синкопального состояния у некоторых больных.

Начальная доза изопротеренола составляет 2 мг с последующим увеличением до 8 мг максимально.

 

XIII. Вспомогательные тесты

Провокационные функциональные тесты:

· Степ-тесты.

· Маршевая проба.

· Проба "сесть-встать".

· Проба с 20 приседаниями.

· Изометрические пробы (ручная, ножная).

· Холодовая проба.

· Психоэмоциональные тесты.

Фармакологические пробы:

Физиологические пробы:

· Проба с гипервентиляцией.

· Ортостатическая проба.

· Пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС).

При дыхании в такт вспышкам фотостимулятора с частотой, превышающей исходный сердечный ритм, происходит синхронизация дыхательного и сердечного ритмов. При этом аритмии функциональной природы исчезают, а органического происхождения сохраняются.

Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС) — это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Классификация

По локализации

• Синусовые экстрасистолии.

• Предсердные экстрасистолии.

• Экстрасистолии из АВ соединения.

• Желудочковые экстрасистолии.

По времени появления в диастоле

• Ранние экстрасистолии.

• Средние экстрасистолии.

• Поздние экстрасистолии.

По частоте

• Редкие экстрасистолии - менее 5 в 1 мин.

• Средние экстрасистолии - от 6 до 15 в 1 мин.

• Частые экстрасистолии - более 15 в 1 мин.

По плотности

• Одиночные экстрасистолии.

• Парные экстрасистолии.

По периодичности

• Спорадические экстрасистолии.

• Аллоритмированные экстрасистолии - бигеминия, тригеминия и т.д.

По скрытому характеру

• Явные экстрасистолы.

• Скрытые экстрасистолы.

По проведению экстрасистол

• Блокада проведения (антеро- и ретроградная).

• "Щель" в проведении.

• Сверхнормальное проведение.

По этиологии

• Экстрасистолия функционального характера.

• Экстрасистолия органического происхождения.

• Экстрасистолия токсического происхождения.

В связи с высокой клинической и прогностической значимостью желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с риском внезапной смерти - классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf(1971):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования).

2. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования).

3. Политопные (полиморфные).

4.А. – Парные.

4.Б. - Залповые - пробежки желудочковой тахикардии (более 3 подряд экстрасистол).

5. Ранние (R на Т).

 

Основные механизмы развития экстрасистолии:

• Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения.

• Повышенная осцилляторная (триггерная) активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков.

• Эктопический импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца.

• Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

 

 

Общие ЭКГ-признаки экстрасистолии

1. Основным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST и/или зубца Р, то есть укорочение интервала сцепления.

Интервал сцепления - это расстояние от предшествующего экстрасистолы очередного цикла P–QRST основного ритма до экстрасистолы.

 

 

2. Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма.

Различают неполную и полную компенсаторную паузу:

- Неполная компенсаторная пауза - это пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала P–P (R–R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса.

- Полная компенсаторная пауза - это пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы, причем расстояние между двумя синусовыми комплексами P–QRST (предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим) равно удвоенному интервалу R–R основного ритма.

Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. В зависимости от частоты возникновения экстрасистол различают следующие виды аллоритмий:

Бигеминия – после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.

Тригеминия – экстрасистолы следует после каждых двух нормальных сокращений.

Квадригимения - экстрасистолы следует после каждых трех нормальных сокращений и др.

Куплет – возникновение подряд двух экстрасистол.

Три и более экстрасистолы подряд расцениваются как пробежка наджелудочковой тахикардии.

Монотопные экстрасистолы – экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника и, соответственно, имеющие постоянный интервал сцепления и форму желудочкового комплекса.

Политопные экстрасистолы – экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов и отличающиеся друг от друга по интервалу сцепления и форме желудочкового комплекса.

Групповая (залповая) экстрасистолия — наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд.

 

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии

• Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST (интервал Р-Р меньше основного).

• Постоянство интервала сцепления (от зубца Р предшествующего нормального комплекса до зубца Р экстрасистолы) – признак монотопности наджелудочковой экстрасистолии. При «ранней» наджелудочковой экстрасистолии характерно наложение зубца Р на предшествующий Т, что может затруднить диагностику.

• Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы, который указывает на ее наджелудочковой происхождение даже при широком QRS (≥0,12сек).

• При экстрасистолии из верхних отделов предсердий зубец Р мало отличается от нормы. При экстрасистолии из средних отделов — зубец Р деформирован, а при экстрасистолии из нижних отделов —отрицательный.

• Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации комплекса QRS.

• Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей. При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким (≥0,12сек), расщепленным и деформированным, напоминающим комплекс QRS при блокадах ножек пучка Гиса или желудочковой экстрасистоле.

Одиночная предсердная экстрасистола

 

ЭКГ-признаки экстрасистолии из АВ-соединения

• Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS (без предшествующего зубца Р!), похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации аберрации комплекса QRS.

• Своеобразной разновидностью экстасистолии из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые экстрасистолы. Стволовые экстрасистолы отличаются возникновением полной блокады ретроградного экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной предсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса.

Экстрасистолы из АВ-соединения

 

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии

• Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, перед которым отсутствует зубец Р (за исключением поздних желудочковых экстрасистол, перед которыми есть Р. Но РQ укорочен по сравнению с синусовыми циклами).

• Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS (по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистол - расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS).

• Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (она дополняет интервал сцепления экстрасистол до удовоенного RR основного ритма). Изредка желудочковые экстрасистолы могут проводиться ретроградно на предсердия и, достигнув синусового узла, разряжает его; в этих случаях компенсаторная пауза будет неполной.

Для оценки прогностической значимости желудочковой экстрасистолии может быть полезно оценить особенности желудочковых комплексов:

- При наличии органического поражения сердца экстрасистолы чаще низкоамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент ST и зубец Т мог