Диагностика аппендикулярного инфильтрата

Диагностика перитонита

При сборе анамнеза у больных с перитонитом надо выяснить давность появления симптомов, когда и как появилась боль, ее характер и его изменение.

При общем осмотре положение пациента, как правило, на боку, бёдра приведены к животу. Любая попытка изменить положение приводит к усилению болей. Иногда можно наблюдать, как у пациента усиливается боль при переходе из положения сидя в положение лёжа. Это вызвано раздражением диафрагмального нерва.

Особое беспокойство врача должно вызывать спокойное поведение больного, его тихая речь и стон.

Кожа бледная, пульс учащён до 100-120 в минуту, АД нормальное или снижено, частота дыхания 20-25 в минуту.

Живот у пациентов с перитонитом, как правило, симметричен, вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется разлитая болезненность, симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

При скоплении воспалительного экссудата ректально или вагинально можно обнаружить нависание сводов и их болезненность.

В общем анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови выявляется повышение мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина.

Дополнительным методом исследования при постановке диагноза перитонита служит УЗИ, с помощью которого можно выявить наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости.

Иногда для уточнения диагноза требуется проведение диагностической лапароскопии.

Лечение пациентов с перитонитом проводится в палатах интенсивной терапии и при помощи хирургического вмешательства.

Задачами интенсивной терапии при перитоните являются восстановление объёма и состава внутренних сред организма, устранение тканевой гипоксии, детоксикация, восстановление энергетического и пластического потенциала.

Оперативное вмешательство по поводу перитонита должно проводится на фоне лечебной концентрации в крови антибактериальных средств.

При оперативном лечении перитонита должно быть произведено устранение или надёжная изоляция источника перитонита, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, дренирование паретического кишечника.

Послеоперационный период требует назначения анальгетиков, иммуномодуляторов, раннего энтерального питания.

 

6. Пути метастазирования рака желудка в зависимости от локализации и стадии процесса.

Раковые клетки или частицы опухоли отделяются от первичной опухоли, по-видимому, довольно часто (например, в вене, отводящей кровь из пораженного раком легкого, клетки карциномы обнаруживаются в 80%) и могут транспортироваться по лимфатическим или кровеносным путям в отдаленные органы; однако метастазированные клетки большей частью погибают; прижившие клетки вырастают во вторичные опухоли, причем рост этих опухолей в различных органах происходит с различной скоростью, например, в печени они могут достигнуть огромных размеров. При исследовании во время вскрытия метастазы обнаруживаются почти в 90% случаев. Метастазы в печени имеются почти в половине случаев; проникновение клеток в печень возможно:

1) по лимфатическим путям,

2) через воротную вену,

3) вследствие артериальной эмболии.

Если быстрое увеличение печени происходит вследствие роста многочисленных одинакового размера узлов, то распространение произошло, по-видимому, через портальную вену; если имеются метастазы и в легком, то можно думать об артериальной эмболизации. Частота метастазов при раке желудка в различные органы определяется по следующей нисходящей: в лимфатические узлы — 72%, печень — 42%, легкие — 40%, мышцы — 17%, мозг — 12%.

1. По лимфатическим путям перенос (эмболия) раковых клеток происходит в регионарные лимфатические узлы — вначале в узлы вблизи привратника, вдоль малой кривизны (в ligamentum hepato-gastricum малого сальника), а затем в лимфатические узлы вдоль грудной аорты. В раннем периоде в лимфатических сосудах между пораженными регионарными лимфатическими узлами и опухолью не обнаруживают раковых клеток, что свидетельствует об эмболическом механизме образования метастазов в лимфатических узлах.

2. Распространение раковых клеток по лимфатическим путям возможно вследствие прорастания (раковый лимфангоит) по лимфатическим сосудам. Возможно, что этот механизм диссеминации рака в организме является наиболее частым. В поздних стадиях болезни раковые клетки из желудка достигают лимфатических узлов вдоль брюшной аорты и подвздошных артерий, иногда даже поражаются лимфатические узлы паховой области. Довольно часто от узлов вдоль аорты распространяются метастазы в лимфатические узлы брыжейки тощей кишки, нередко поражаются лимфатические узлы ворот селезенки. Метастатическое распространение раковых клеток из желудка происходит в поздних периодах по лимфатическим путям в направлении, противоположном лимфотоку, и достигает малого таза; по-видимому, таков механизм образования метастазов в яичниках (опухоль Крукенберга). Метастатическое поражение лимфатических узлов слева над ключицей возле ножек m. sternocleidomastoidei (вирховская железа), а также лимфатических узлов в левой подмышечной впадине представляет отдаленные метастазы и указывает на неоперабильность рака желудка. При раке желудка метастазы в надключичные и подмышечные лимфатические узлы бывают только слева, так как грудной проток дренирует брюшную полость и левую половину грудной полости, правый лимфатический проток дренирует только правую половину грудной полости и не имеет прямых связей с лимфатической системой желудка. Инфильтрация раковыми клетками лимфатических путей и узлов в позднем периоде болезни происходит в большом сальнике; этот процесс может происходить и в круглой связке печени, что ведет к образованию метастазов в коже около пупка.

3. Метастазирование по кровеносному руслу происходит в поздние периоды болезни, за исключением пути по воротной вене. Метастазы через кровеносные сосуды всегда распространенные и многочисленные — они обнаруживаются в легких, костях, почках, мозгу, коже, селезенке.

4. Прямое прорастание или инфильтрация опухолью желудка происходит при ее росте в направлении соседних органов — поджелудочная железа, брюшная часть пищевода, ободочная кишка, ворота печени и селезенки, желчный пузырь и печень. Что касается двенадцатиперстной кишки, то распространение на нее ракового процесса бывает значительно реже: между желудком и двенадцатиперстной кишкой нет прямых лимфатических связей в субсерозном слое, в слизистой же и подслизистой оболочке лимфатические сосуды переходят с привратника на двенадцатиперстную кишку на небольшом протяжении. Лимфатические же сосуды кардиальной части желудка широко сообщаются с нижней частью пищевода, поэтому поражение пищевода в соответствующих случаях наступает довольно рано. Распространение рака на брюшину может идти по лимфатическим путям серозной оболочки, иногда в виде мелких узлов (милиарный карциноматоз брюшины); в других случаях происходит обсеменение брюшины вследствие прорастания раком серозной оболочки желудка; при поражении брюшины обычно развивается асцит с экссудатом серозного или геморрагического характера, редко псевдохилезного типа

 

7. Рак легкого. Клиническая симптоматология, методы диагностики. Лечение. Роль профосмотров.

Рак легких - это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани.

Симптомы при раке легкого неспецифичны и часто проявляются только при достаточно большом распространении опухоли.

К наиболее частым симптомам рака легкого относятся:

1. Длительно не проходящий кашель.
2. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе.
3. Боль в плече и онемение пальцев (может сопровождаться опущением века).
4. Потеря веса и снижение аппетита.
5. Мокрота с прожилками крови или коричневого (ржавого) цвета.
6. Одышка.
7. Лихорадка без явной причины.
8. Часто повторяющиеся инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии).
9. Появление хрипов в легких.
10. Потеря сознания, головные боли, головокружение, нарушение речи и зрения.

Также существует симптомы, которые могут указывать на распространение опухоли за пределы легких:

1. Боль в костях
2. Увеличение лимфатических узлов.
3. Желтое окрашивание кожи и склер.

Для выявления рака легкого необходимо провести:

1. Врачебный осмотр
2. Общий клинический и биохимический анализы крови
3. Бронхоскопию - данный метод исследования позволяет изучить объем поражения легкого и провести биопсию.
4. Биопсия (хирургическое удаление) образца опухоли с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием
   Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз опухоли легкого, является микроскопическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии (биопсия выполняется при проведении бронхоскопии или при хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые клетки?" Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом опухоли мы имеем дело?"
5. Лучевая диагностика
   Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) позволяет выявить наличие опухолевых очагов в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.
   Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии опухолей легкого.
6. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей опухоли. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

В лечении рака легких, как и любого другого рака, ведущим и единственным методом, дающим надежду на выздоровление, является операция.

Существует несколько вариантов операции на легких:

- Удаление доли легкого - отвечает всем принципам лечения рака легких.
- Краевая резекция (удаление только опухолей) - используется у пожилых и пациентов с выраженной сопутствующей патологией, для которых большая операция опасна.
- Удаление всего легкого (пневмонэктомия) - при опухолях 2 стадии для центральных раков, 2-3 стадии для периферических.
- Комбинированные операции - с удалением части близлежащих, вовлеченных в опухоль органов - сердца, сосудов, ребер.

При выявлении мелкоклеточного рака ведущим методом лечения является химиотерапия, так как эта форма опухоли наиболее чувствительна к консервативным методам лечения. Эффективность химиотерапии достаточно высока и позволяет добиться хорошего эффекта на несколько лет.

Для лечения рака легкого используются препараты платины - наиболее эффективные на сегодняшний момент, но и не менее токсичные, чем другие, поэтому вводятся на фоне большого количества жидкости(до 4 литров).

Еще один метод лечения - лучевая терапия: используется при неудалимых опухолях легких 3-4 стадии, позволяет добиться хороших результатов при мелкоклеточном раке, особенно в сочетании с химиотерапией. Стандартная дозировка при лучевом лечении составляет 60-70 грей

 

 

8. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки является серьезным и опасным осложнением одноименных язвенных болезней. Чаще всего это заболевание встречается в период, когда обостряется язвенная болезнь, а именно весной и осенью.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки проявляется в виде сильной боли, которая сравнима с ударом кинжала. В первые часы обострения появляется тошнота и рвотные позывы. Больной бледнее, при этом на лице можно заметить холодные пот. Вместе с этим появляется сильная слабость и головокружение. Больного можно узнать по позе – он сидит или лежит неподвижно, при этом ноги у него прижаты к животу. Через часов 5 наступает мнимое улучшение самочувствие. Острые симптомы несколько утихают. Но именно это время опасно развитием перитонита. Для этой болезни характерно вздутие живота, повышение температуры, тахикардия. Это начинается вторая стадия прободной язвы.

Часто прободную язву путают с острыми заболеваниями других внутренних органов, на примере почечной колики или аппендицита.

рентгенография брюшной полости.Эндоскопическая диагностика Электрокардиограмма (ЭКГ) Лабораторные исследования.

Общий развёрнутый анализ крови даст информацию о наличии воспалительной реакции организма. Биохимия определит интоксикацию и сдвиги в кислотно-щелочном балансе. Кроме того, с помощью биохимии (анализ на амилазу), можно исключить (подтвердить) наличие острого панкреатита при дифференцировке диагнозов.

Диагностическая лапароскопия.

Проводится при наличии явной клинической симптоматики раздражения брюшины для уточнения её источника.

Консервативное лечение.

Приводится для исторической справки. Стоит отметить, что некоторые этапы консервативного лечения прободной язвы по методу Тейлора можно использовать при невозможности экстренной операции по различным объективным и субъективным причинам.

1. Вводят трансназальный желудочный зонд для единовременного освобождения желудка от содержимого, а так же постоянного дренажа в течении нескольких суток.

2. Прикладывают к животу пузырь со сльдом.

3. Производится массивная инфузионная терапия для:

· нормализации показателей кислотно-щелочного баланса;

· дезинтоксикации;

· парентерального питания.

4.Назначается комбинированная массивная антибиотикотерапия минимальной продолжительностью 7 дней.

5. При положительной клинической картине, с помощью введенного зонда, перед его удалением, вводится контрастное вещество для рентгенологического контроля возможного затекания раствора вне границ желудка и 12-перстной кишки.

 

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка включает в себя эвакуацию желудочного содержимого и восстановления нормального артериального давления при симптомах гиповолемии.

Доступ осуществляется по верхней трети срединной линии живота.

После предварительного осмотра и подтверждения диагноза прободения (по нахождению пищевых масс в брюшной полости), удаления патологической жидкости, врач-хирург определяется с локализацией прободного дефекта, от которой, среди прочих, зависит дальнейшая тактика хирургических манипуляций.

Перфорации язв в забрюшинную клетчатку определяются по пропитыванию её желчью, кровью или визуальному определению в ней пузырьков воздуха.

Выделяют органосохраняющие операции (ушивание прободения) и радикальные операции (резекция желудка, иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией и др.).

Общий выбор операционного пособия зависит от:

1. Времени, прошедшего от начала заболевания.

2. Свойств язвы (происхождение, локализация).

3. Выраженность явлений перитонита и его распространённости.

4. Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.

5. Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

 

9. Дифференциальная диагностика между механической и паренхиматозной желтухами.

Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтух. Эхолокация оказалась одной из наиболее информативных и ценных методик дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух. При этом следует иметь в виду, что одним из основных эхографических признаков механической желтухи является расширение желчных путей.

1. Если внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены, а размеры желчного пузыря не увеличены, обтурационная причина желтухи вызывает сомнения. В этих случаях она, скорее всего, является следствием диффузных поражений печени (гепатит, цирроз печени и др.).

2. Если значительно расширены внутрипеченочные протоки, а желчный пузырь и внепеченочные протоки имеют нормальные размеры, причину желтухи следует усматривать в высокой обтурации, например на уровне общего печеночного протока.

3. Если значительно увеличены размеры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, а также желчного пузыря, и эти размеры не изменяются при применении желчегонных средств, наиболее вероятной причиной желтухи является обтурация дистального отдела общего желчного протока («вколоченный» камень, рак сфинктера Одди, карцинома головки поджелудочной железы и т. д.). При этом следует иметь в виду, что сдавление общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы нередко сопровождается симптомом Курвуазье (увеличением размеров желчного пузыря на фоне механической желтухи). При наличии камня в общем желчном протоке определяется расширение протоков, но желчный пузырь чаще не увеличен

 

10. Нагноительные заболевания легких и плевры. Клиника. Диагностика. Лечение.

Нагноительные заболевания легких характеризуются разрушением легочной ткани вследствие гнойного воспаления. К ним относятся абсцесс (гнойник) легкого, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь.

Абсцесс легкого. Ограниченное гнойное разрушение легочной ткани с развитием вокруг очага воспаления капсулы. Абсцессы легкого чаще всего является вторым заболеванием. Они осложняют пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела. Непосредственными возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки. Выделяют два периода в течение заболевания. I период - до вскрытия абсцесса. У больного тяжелое состояние высокая температура. II период - после вскрытия абсцесса в бронх - внезапно возникает сильный кашель, одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация. Наиболее информативным является рентгенологическое исследование грудной клетки. В первый период абсцесса рентгенологически определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение больных проводится в больнице, назначают антибиотики, при неэффективности применяют хирургическое лечение.

Гангрена легкого. Гангрена легких - заболевание, близкое к абсцессу легких. Распад ткани легкого происходит под влиянием гнилостных бактерий. Больные жалуются на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани. Рентгенологическая картина характеризуется изменчивостью. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани. Лечение заключается в назначении мощной антибактериальной терапии и общих мероприятий, направленных на стимуляцию механизмов иммунологической защиты.

Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазы - это расширение мелких бронхов. Бронхоэктатическая болезнь - это бронхоэктазы, в которых развилась гнойная инфекция. Постепенно разрушается стенки бронхов, вокруг них также могут небольшие абсцессы. Признаками бронхоэктатической болезни являются длительная невысокая температура, ознобы, повышенная потливость, кашель с выделением большого количества гнойной мокроты по утрам, нередко кровохарканье. Обычное рентгеновское исследование легких дает мало информации, необходимо провести специальное исследование бронхов - бронхографию, чтобы точно распознать болезнь. Лечение хирургическое, часть легкого, где расположены бронхоэктазы, удаляется, что приводит к полному выздоровлению.

11. Клиника, диагностика, лечение и исходы аппендикулярного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита и представляет собой ограниченную опухоль воспалительного характера, образовавшуюся вокруг пораженного червеобразного отростка.

Заболевание начинается с внезапной боли приступообразного характера, которая на начальном этапе локализуется в области пупка. При этом отсутствует характерная связь болезни с факторами риска, при которых развиваются воспалительные процессы внутренних половых органов. Все же тщательно собранный анамнез изначально позволяет установить патологию хирургического характера. На четвертые сутки после острого приступа или позднее, если применялось противовоспалительное либо антибактериальное средство, формируется аппендикулярный инфильтрат.

Через несколько дней боль становится меньше, но интоксикация эндогенного вида сохраняется. Наблюдается устойчиво повышенная температура до 37,8°С с умеренным увеличением частоты сердечных сокращений и лейкоцитозом. Методом пальпации можно определить в подвздошной области справой стороны инфильтрат, который имеет плотную консистенцию с четко определяемыми границами. Однако он может рассосаться через 30-40 дней, но наиболее вероятным является его нагноение.

При худшем варианте состояние больного быстро ухудшается, и возникают все симптомы гнойного воспаления: резкие колебания температуры тела, озноб, увеличивающаяся и резкая боль инфильтрата, локальность флюктуации, неравномерная консистенция.

Симптомы язвенной болезни

Основной симптом язвенной болезни – боль в животе. Время возникновения боли зависит от того, где расположена язва.

· Если боль возникает сразу же после приема пищи, это свидетельствует о поражении начального отдела желудка.

· Боли, которые возникают через полчаса-час после приема пищи, называются ранними. Как правило, длятся они около 1,5-2 часов. Характерны такие боли для язв тела желудка. Когда содержимое желудка переходит в 12-перстную кишку, боль проходит.

· Если боли возникают через 1,5-2 часа после приема пищи, их называют поздними. Характерны они для язв пилорического отдела желудка.

· Если боли возникают ночью, натощак (через 2,5-4 часа после приема пищи), проходят после приема пищи, их называют «голодными». Характерны они для язв 12-перстной кишки.

По расположению болей не всегда можно судить о том, какой отдел поражен. Ведь язва может протекать как типично, так и атипично.

Боль при язвенной болезни может быть разной: от ноющей до режущей. Это связано с размерами язвенного дефекта, со стадией заболевания (активный процесс или же рубцевание).

Если боль отдает в нехарактерные места (в лопатку, подвздошную область), это может свидетельствовать как об атипичном течении язвы, так и о развитии осложнений.

Лечение язвенной болезни

Соблюдение диеты при язвенной болезни чрезвычайно важно. Во время обострения заболевания необходимо готовить все блюда на пару. Диета должна быть щадящей, необходимо питаться дробными порциями по 5-6 раз в сутки. Также нужно исключить все блюда, которые раздражающе действуют на слизистую оболочку (копченые и острые блюда, маринады).

Медикаментозное лечение

По статистике у 87% больных язвенной болезнью желудка и 95% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки удается обнаружить желикобактер пилори. Поэтому основное лечение язвенной болезни заключается в уничтожении (эрадикации) данных микроорганизмов. Осуществляется это благодаря трехкомпонентной схеме лечения.

Назначаются 3 препарата: 2 противомикробных (метронидазол, кларитромицин, амоксициллин) и препарат висмута или блокатор Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин), или блокатор «протонного насоса» (омепразол).

Не ранее чем через месяц-полтора проверяют, удалось ли ликвидировать хеликобактер пилори. Если уничтожить микроорганизмы не удалось, это свидетельствует об устойчивости хеликобактер к данным препаратам, тогда необходимо более агрессивное лечение.

Хирургическое лечение язвенной болезни необходимо при наличии осложнений.

 

16. Тиреотоксический зоб. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения.

(болезнь Грейвса- Базедова)-заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез.Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза - нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение.Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля(широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях-увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов. Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема). У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза. В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиреонина; уровень тиреотропного гормона низкий. Поглощение 131I и 99Т с щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.

В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.

Лечение. Применяют медикаментозные и хирургический мeтоды. При отсутствии стойкого эффекта медикаментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз при введении мерказолила), а также при тяжелом течении тиреотоксикоза, наличии мерцательной аритмии после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию

 

17. Современные методы обследования внутри-и внепеченочных желчевыводящих протоков. Показания к дренированию общего желчного протока.

: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова сосочка; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи.Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому, Кер-те, Холстеду—Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнига-ну—Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского (рис. 24). Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа (рис. 25) возможно с помощью подвесной энтеросто-мии по Бельцу, путем наложения дуоденостомии по Велькеру, через гастростому по Долиотти. Наружный конец дренажа может быть выведен через печень по Прадери. Большинство хирургов в настоящее время отказалось от “потерянного” дренажа по Дювалю—Смирнову.Для улучшения оттока желчи в кишечник и для декомпрессии желчных путей сконструирован двухпросветный дренаж, через один из которых выделяется желчь, а через второй осуществляем санацию желчных путей. Кроме того, для санации мы использовали противоотечную жидкость, состоящую из пирамидона 2,0, норадреналина 1 мл, 125 мг гидрокортизона, канамицина 1,0 на 200 мл 0,25% раствора новокаина. Жидкость эту вводили в холедох 2-3 раза в сутки. Анализ полученных результатов показал преимущества нашего метода: быстро снижается количество желчи за сутки (рис. 6), уменьшаются, стихают явления эндотоксемии и главное, что быстро снижается степень обсемененности микрофлоры желчи. Здесь дренаж обеспечивает декомпрессию, а противоотечная жидкость оказывает противовоспалительный эффект. Присоединения госпитальной инфекции мы не наблюдали. Следовательно, при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и холангитом, методом выбора следует считать нашу методику дренирования с применением противоотечной жидкости для санации желчных путей.

 

18. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и острого аднексита.

может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом.острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступаюших в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, бозезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

19. Современные методы обследования больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования

1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):• Общий клинический анализ крови• Общий клинический анализ мочи• Анализ кала на яйца глистов• Копроцитограмма• Общий белок на белковые фракции крови;• Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии;• Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, • Полимеразная цепная реакция (ПЦР)• Интрагастральная PH-метрия

1.2. По показаниям:• Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);• Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии• Иммунограмма

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:Исследование желудочной секреции:Внутрижелудочная рН-метрия Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности)

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Эндоскопические критерии стадий ЯБ:Фаза обострения: а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссиив) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

 

Ремиссия.Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.

Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

 

20. Аневризма брюшного отдела аорты. Клиника. Диагностика. Лечение.

Аневризма брюшного отдела аорты — это расширение аорты или выбухание ее стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки

Симптомы аневризмы аорты обусловлены сдавлением прилежащих органов (например, левой почечной вены, двенадцатиперстной кишки, нервов).

Ощущение пульсирующего образ