Клиника непроходимости кишечника

Для кишечной непроходимости характерен ряд симптомов, изменяющихся в зависимости от формы, клинического течения и уровня непроходимости. Боль — наиболее ранний и постоянный признак кишечной непроходимости. Возникает внезапно, часто без всякой видимой причины, без предвестников. Боль носит схваткообразный характер и постепенно нарастает. При странгуляционной непроходимости боль вне схваткообразного приступа прекращается не полностью, в то время как при обтурационной — почти полностью стихает. В дальнейшем схваткообразная боль прекращается, становится постоянной, что является результатом пареза кишечника выше места препятствия. Утихает боль на 2-е—3-й сутки заболевания, когда истощается перистальтика кишечника. Это плохой прогностический признак.
Рвота не является постоянным признаком кишечной непроходимости. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости. При высокой кишечной непроходимости рвота может быть многократной, при этом в промежутках бьщают тошнота, отрыжка, икота. При присоединении перитонита рвота становится почти непрерывной и не приносит облегчения. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости возникает так называемая каловая рвота вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишки. Вздутие живота — частый симптом кишечной непроходимости. Заворот и узло- образование сопровождаются неравномерным вздутием. При непроходимости толстой и дистальных отделов тонкой кишки выражен метеоризм, чего не бывает при высокой непроходимости. Для динамической непроходимости характерно равномерное вздутие живота и отсутствие видимой на глаз перистальтики. Важным симптомом кишечной непроходимости является задержка газов и стула. Однако в первые часы заболевания стул бывает самостоятельный или после клизмы, частично отходят газы, что объясняется неполным закрытием просвета кишки или отхождением содержимого, находящегося ниже места препятствия. Общее состояние больного особенно быстро ухудшается при странгуляционных формах, высоком уровне обтурации и при кишечной непроходимости на почве тромбоза сосудов брыжейки. Внешний вид и положение больного зависят от формы непроходимости и срока заболевания. Больные всегда находятся в положении лежа и лишь иногда принимают коленно-локтевое положение. Выражение лица в начальный период испуганное, а в момент приступа боли становится страдальческим. При нарастании интоксикации лицо бледнеет, черты его заостряются, появляется холодный пот. Температура тела может колебаться в широких пределах. Пульс обычно частый, порой нитевидный, АД низкое. При запущенных формах кишечной непроходимости, сопровождающихся обычно прогрессирующим перитонитом, отмечается несоответствие температуры тела частоте пульса

 

51. Дифференциальная диагностика между пахово-мошоночной грыжей и водянкой яичника.

Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, так и двустороннем), когда происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациентов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает сопутствующая паховая грыжа.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа имеет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка), когда между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость, в результате мошонка значительно увеличивается в размерах. Отличие гидроцеле от грыжи заключается в том, что при пальпации мошонки у больного с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его придатка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают световые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки.

С паховой грыжей имеет сходство расширение вен семенного канатика (варикоцеле)-, при котором в вертикальном положении у больного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило, слева), легко спадающиеся при надавливании или поднятии мошонки кверху.

Следует отметить, что врачи терапевтических специальностей склонны практически любое опухолевидное образование в паховой области расценивать как грыжевое выпячивание, в то время как это далеко не так. Тем не менее, даже исключив диагноз грыжи, необходимо точно установить, что же за заболевание её симулировало, и провести соответствующее лечение. Это может оказаться онкологической патологией, в том числе и с поражением лимфатических узлов. Паховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семиномы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травмируется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально, варикоцеле может быть признаком сдавления яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

 

52. Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, чреватое развитием гнойного перитонита и абсцессов брюшной полости.

Этиология и патогенез

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не установлены. Определённую роль играет алиментарный фактор. Гнилостные процессы в кишечнике, дисбиоз способствуют нарушению эвакуаторной функции червеобразного отростка, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии острого аппендицита. В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия.

Основной путь инфицирования стенки отростка - энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования бывают достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственные возбудители воспаления - разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке.

 

Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых

клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.