Диагностические мероприятия при холедозхолитиазе

Больные желтухой и пациенты с желчными коликами в первую очередь попадают под подозрение развития обструктивных явлений холедоха. Помимо исследования печени, для диагностики применяются и специальные инструментальные тесты. Признаками внепеченочной обтурации могут быть повышенный уровень билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы. Особенно остро эти симптомы проявляются при остром холецистите.

Для подтверждения наличия камней в желчном пузыре и общем желчном протоке достаточно успешной техникой остается ультразвуковое исследование. Холедох может быть расширен более, чем на 6 мм, если желчный пузырь сохранен, и более, чем на 10 мм, если была проведена холецистэктомия. Отсутствие расширения иногда может свидетельствовать о миграции конкрементов, а не об их отсутствии. Более точным методом считается магнитно-резонансная томография. Если и она не позволила диагностировать остаточные фрагменты камней, проводится ЭРХПГ. Процедура одновременно носит диагностический и терапевтический характер.
Если имеется подозрение на острый холангит, потребуются также посев культуры крови и общий лабораторный анализ. Повышенное содержание лейкоцитов и аминотрансфераз может быть сигналом острого некроза печени. Результаты анализа крови требуются для подбора антибиотика.
Тактика лечения

Закупорка билиарного тракта требует проведения сфинктеротомии и удаления камней с помощью ЭРХПГ. Только после этих процедур возможно проведение лапароскопической холицистэктомия. Важно понимать, что последняя повышает риск летального исхода, а при положительном завершении послеоперационное лечение может иметь осложнения. Для находящихся в зоне риска пациентов, в частности, пожилых людей, единственной альтернативой является сфинктеротомия. При остром холангите требуется помощь экстренного характера. Она выражается в удалении конкрементов хирургическим или эндоскопическим способом и активном комплексном лечении.

26. Принципы лечения ущемленных брюшных грыж.

Лечение осложненных грыж

Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния.

Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца.Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование.Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция.Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.

Последовательность операции:

• вскрывается грыжевой мешок;

• эвакуация «грыжевой воды»;

• осмотр грыжевого содержимого.

Рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок.

Пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах — способ Бассини).

 

27. Особенности течения острого аппендицита у беременных и детей.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

- Острый аппендицит у детей встречается редко в связи с тем, что аппендикс до 7-летнего возраста имеет воронкообразные форму и недоразвитый лимфоидный аппарат;

- Боль выраженной интенсивности, постоянная, нечетко локализованная, преимущественно распространяется по всему животу;

- Наиболее выраженный и постоянный диспептический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул;

Быстрее появляются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела до 38-40 ° С, общая слабость, адинамия, дегидратация, лейкоцитоз до 12-16-109 со сдвигом формулы влево;

- Быстро прогрессирует воспалительный деструктивный процесс в аппендиксе и распространяется по брюшной полости (недоразвитый большой сальник);

- Дифференциальную диагностику часто приходится проводить с миокардитами, глистной инвазией, острым мезаденитом, гематогенным пневмококковым перитонитом, капилляротоксикозом.

У беременных особенности течения острого аппендицита определяются особенностями развития и возможными осложнениями беременности в зависимости от сроков (триместров).

Первый триместр - течение острого аппендицита при неосложненной беременности в большинстве случаев типичный. Дифференцировать приходится с такими осложнениями: ранним токсикозом беременной, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью. Верификация диагноза возможна на основании анализа результатов акушерского анамнеза, влагалищного исследования, пункции заднего свода влагалища, УЗИ органов таза.

Второй триместр - течение острого аппендицита, как правило, типовой.

Третий триместр - при неосложненной беременности, в связи с возможным смещением слепой кишки с аппендиксом беременной маткой вверх, растяжением передней брюшной стенки, возможны диспозиция боли в животе при остром аппендиците, затруднения в определении напряжения брюшных мышц, признаков раздражения брюшины. Наиболее достоверную информацию можно получить при пальпации пациентки в положении лежа на левом боку. Дифференцировать острый аппендицит приходится с правосторонним пиелитом беременной, поздними токсикозами, преждевременными родами. Для верификации диагноза используют ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей, органов таза, катетеризацию мочеточника, исследование мочи.

28. Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика и лечение.

Обтурационная кишечная непроходимость составляет 3-5 % от всех случаев острой кишечной непроходимости (ОКН) и возникает при полном или частичном закрытии просвета кишки. Нарушения кровообращения в брыжейке кишки обычно не наступает. Обтурационная кишечная непроходимость обычно развивается постепенно. Характерны схваткообразные боли в животе при общем удовлетворительном состоянии, поздняя рвота, видимая перистальтика, шум плеска и симптом Валя. Длительность периодов клинического течения существенно удлиняется: первый период продолжается до 24 ч, второй - до 36 ч, третий наступает после 36 ч от начала заболевания.Обтурационная непроходимость тонкой кишки протекает более бурно, так как рано появляется рвота. Чем ниже расположена обтурация в толстой кишке, тем менее бурно развивается клиническая картина ОКН, рвота появляется в более поздние сроки.Обтурация просвета кишки опухолью является наиболее частой причиной среди этого вида ОКН и составляет около 20% от всех случаев ОКН. Рак левой половины толстой кишки чаще вызывает обтурацию, так как дистальная часть толстой кишки уже проксимальной, а содержимое этого отдела имеет плотную консистенцию. В первые часы заболевания характерной является триада жалоб: схваткообразные боли, рвота, задержка стула с позывом к дефекации. В ранние сроки характерной триады объективных признаков ОКН (вздутие живота, видимая перистальтика и шум плеска) обычно не находят.Обтурация просвета кишки каловым или желчным камнем, инородным телом и клубком аскарид в настоящее время встречается крайне редко. Клиническая картина напоминает течение заболевания при обтурации опухолью.Обтурационная непроходимость - ileus ex obturatione. При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника повышается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника. Причинами обтурационной непроходимости могут быть: опухоли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые н желчные камни; опухоли других органов брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают кишечник извне; спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника; рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).

Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, а радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.При подозрении на копростаз проводят консервативное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.По данным Д. П. Федоровича, глистная инвазия, вызываемая аскаридами, является в 1-3-8,8 % случаев причиной обтурационной кишечной непроходимости.

 

29. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Тромбофлебит. Флеботромбоз. Клиника. Диагностика. Лечение.

Данное заболевание характеризуется образованием тромба, примыкающего к стенке вены и частично или полностью закупоривающего кровеносный сосуд.

Флеботромбоз: клиника.

Данное заболевание может протекать по-разному. Кроме того, у больных флеботромбозом различается также симптоматика. Это зависит от некоторых факторов, среди которых:

• Очаг поражения и уровень тромбоза;
• Скорость образования тромбов;
• Распространенность тромбоза и его протяженность;
• Степень окклюзии крупных вен и их ответвлений;
• Степень развития боковых путей кровотока, их способность взять на себя венозный отток;
• Степень риска развития осложнений, связанных с тромбоэмболией. Это зависит от морфологических показателей самого тромба.

Большую опасность представляют обтекаемые тромбы, которые растут из области обтурирующего или пристеночного тромбоза, прикрепленного к стенке вены отдаленным концом и флотирующей приближенной частью, располагающейся в крупных сосудах и имеющие размер 15-20 см. Это повышает риск эмболии.

Часто невозможно определить изначальное место фиксирования тромбоэмбола в легких, поэтому не исключена вероятность формирования тромбов флотирующих, слабо прикрепленных к внутренней стенке крупных вен.

Очаги поражения в сосудах также могут различаться в верхней и нижней полых венах. Кроме того, отличается и направление развития тромба, что обуславливает появление восходящего или нисходящего флеботромбоза. По степени препятствия оттоку крови выделяют неокклюзивную и окклюзивную патологию.

Флеботромбоз: диагностика.

ервый метод – это проба, суть которой в измерении артериального давления путем сдавливания колени. Глубокий флеботромбоз характеризуется острыми болевыми ощущениями при давлении 80-100 мм ртутного столба, тогда как при 150-170 мм ртутного столба в здоровой голени боли не возникает.

Илеофеморальный или подвздошно-бедренный флеботромбоз обнаруживается при полном перекрытии тромбом полости вены и характеризуется острыми болями по всей длине конечности, повышением температуры тела и снижением температуры больной ноги с ознобом. Сама конечность синеет или бледнеет и становится отечной. Помимо этого отек распространяется на область живота и поясницы. Периферические артерии пульсируют слабо или не пульсируют (из-за рефлекторного спазма) – это затрудняет диагностику, поскольку симптоматика схожа с эмболией артерии.

Если при илеофеморальном флеботромбозе вена закупоривается тромбом не полностью, то симптоматика проявляется не так явно. Иногда больной испытывает лишь болевые ощущения при ходьбе. Однако это очень опасно, ведь именно латентное течение болезни как правило ведет к легочной эмболии.

Флеботромбоз: лечение.

Лечебные меры при остром флеботромбозе направлены на:

• Остановку разрастания тромба в глубокие вены;
• Предотвращение эмболии легочной артерии;
• Остановку и предупреждение воспалительных процессов в вене и окружающих ее тканях;
• Исключение рецидива заболевания.

Лечение ограниченного заболевания, тромбов, расположенных близко к коже, может проводиться амбулаторно. Тромбофлебит глубоких сосудов лечится только стационарно.

Восходящий флеботромбоз большой подкожной вены требует срочного хирургического вмешательства. Предотвращает разрастание тромбов в глубокие вены операция Троянова-Тренделенбурга, суть которой в перевязке сафено-феморального соустья. Для того чтобы ускорить лечение проводится операция и больным варикозным тромбофлебитом, но делать ее необходимо в первые две недели болезни. Суть этой операции в удалении вен, в которых образовались тромбы. Оперативного вмешательства требует и гнойный флеботромбоз – в этом случае проводится удаление пораженных вен и введение катетера в гнойные очаги.

Тромбофлебит - воспаление венозных стенок с образованием в просвете вены тромба. Чаще всего при тромбофлебите речь идёт о сосудах нижних конечностях.

Клиника тромбофлебита и диагностика:

Чаще всего диагностика не представляет особых затруднений. Основные симптомы:

· боль средней интенсивности

· покраснение

· отек

· «шнуровидное» уплотнение по ходу вены

Лечение тромбофлебита:

К группе лекарственных средств применяемых при лечение тромбофлебита поверхностных вен относят следующие медикаментозные средства:

· антибиотики (по показаниям)

· препараты которые способствую улучшению реологических свойств крови (тромбо асс, аспирин, трентал и др.)

· ненаркотические противовоспалительные препараты (ортофен, ибупрофен и др.)

· гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавигил и др.)

· антикоагулянты (гепарин), гепариновая мазь (местно)

При стихание острого процесса, применяют физиолечение и физкультурные процедуры.

Хирургическое лечение (перевязка или удаление тромбированной вены) показано при восходящем процессе: до границы нижней и средней трети бедра.

 

30. Аппендэктомия. Показания. Виды. Ведение послеоперационного периода.

Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка (аппендикса).

Показания к операции. Показанием к операции является острый аппендицит, а также состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке (не позднее часа от момента установления диагноза); после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке (от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания).

На сегодняшний день хирургическое лечение аппендицита предлагает пациентам на выбор два метода:

· Традиционная аппендэктомия.

Длительность этапов этого вида аппендэктомии:

· 30-60 минут собственно операция: в зависимости от возраста больного, структуры тела, стадии заболевания, обострений;

· 7-8 дней пребывание в стационаре. К трудовой деятельности можно приступать через месяц.

Техника операции:

· Общий наркоз;

· осуществление косого надреза в зоне, под правым ребром, длиной 6-7 см. Если в ходе этого процесса была обнаружена мутная жидкость, берут ее образец для обследования;

· поиск отростка, выведение его (вместе с основанием слепой кишки) через проделанное отверстие;

· сдавливание отростка, с фиксацией брыжейки щипчиками;

· наложение шва на слепую кишку;

· использование медицинской нити для перевязывания основания отростка;

· отрезание отростка (современным медицинским скальпелем) немного выше зафиксированной нити. Оставшуюся культю дезинфицируют, прижигают, прячут в слепую кишку, затягивают шов;

· если кровотечение не имеет места быть, слепую кишку погружают в брюшную полость, высушивают последнюю, рану зашивают.

· Лапероскопическая аппендэктомия, которая включает 3 этапа:

1. предоперационный (2 часа): производится подготовка операционной зоны, введение пациенту необходимых препаратов (антибиотики/успокоительные);

2. собственно операция, которая может длиться от 40 до 90 минут;

3. послеоперационный. Если осложнений не возникнет, то через 3 суток пациента выписывают, а уже через 15 дней он может приступать к работе.

Техника этого вида аппендэктомии:

· использование общего наркоза;

· введение в брюшную полость углекислого газа через специальную иглу. Последняя проникает в организм через мелкий разрез, выполненный в левой передлобковой области;

· изучение состояния внутренних органов, степени заражения последних инфекцией; места положения, формы, консистенции аппендикса, посредством введения через 5 мм надрез в пупке телескопа, который подсоединен к камере. Если хирург выявляет обострения, не допускающие использование лапароскопа, больному делают традиционную аппендэктомию. Если ревизия не установила наличие осложнений, осуществляется лапароскопическая аппендэктомия;

· введение дополнительно 2-х катетеров: через разрезы в подреберной и надлобковой области;

· фиксирование отростка посредством зажимчиков, осмотр;

· в месте, которое соединяет отросток со слепой кишкой, делают отверстие, через которое проводят медицинскую нить для перевязывания брыжейки. Еще три нити налаживают на основание аппендикса;

· извлечение отростка через катетер, диаметром 10 мм;

· обеззараживания брюшной полости; ликвидация кровоизлияний;

· обследование брюшной полости лапароскопом.

Выписка из стационара. Если аппендэктомия выполняется через разрез в подвздошной области и не возникает осложнений, больные выписываются из стационара на 5-7 сутки после операции.

Послеоперационный период. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц. При лапароскопическом выполнении операции больные могут быть выписаны через 2-3 дня, а работоспособность восстанавливается через 10-14 дней.

 

31. Функции поджелудочной железы. Основные критерии лечения острого панкреатита.

Гуморальная

Гуморальная функция является одной из важнейших задач данного органа. Для чего же она нужна? В первую очередь для того, чтобы все полезные вещества, получаемые при расщеплении той пищи, которая поступает в желудок, распространялись по организму, обеспечивая его всем необходимым для полноценной жизнедеятельности.

При этом именно благодаря гуморальной функции, поджелудочная железа регулирует количество выделяемого панкреатического сока. За счет этой особенности данный орган подстраивается практически под любой типпитания его обладателя, а соответственно, выделяет те ферменты, которые необходимые для её расщепления в большем количестве.

Пищеварительная

Что же касается пищеварительной функции поджелудочной железы, то её задача полностью соответствует названию. Именно поэтому вопрос о том, для чего же она нужна – очевиден, ведь с её помощью и выполняется непосредственно пищеварительный процесс.

Суть в данном случае заключается в том, что поджелудочная железа человека выделяет панкреатический сок, который и содержит те ферменты, которые при поступлении пищи в желудок активируются, и соответственно, расщепляют съеденную еду на элементы. В итоге полезные вещества поступают в кровь, постепенно распространяясь по всему организму и обеспечивая его всем необходимым.

Эндокринная

Не менее важна и полезна эндокринная функция поджелудочной железы, которая необходима для полноценного и нормального функционирования человека. Суть данного процесса заключается в том, что соответствующие клетки, получившие название островки Лангерганса, синтезируют определенные гормоны и ферменты, которые впоследствии распространяются по всему организму.

Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита

1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).

2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III).