Классификация острой ишемии конечностей

I – онемение, похолодание, парестезии, боль;
IIа – парез (частичное нарушение движения);
IIб – плегия (полное отсутствие движений);
IIа – субфасциальный отек мышц;
IIIа – парциальная или тотальная контрактура;
IIIб – некроз, гангрена конечности.

Консервативное лечение.

Показания:

· эмболия дистальных артерий голени или предплечья при компенсированной ишемии конечности;

· тромбоз на фоне облитерирующих заболеваний сосудов при компенсированной ишемии и положительной динамике гепаринотерапии; при этом целесообразность оперативного лечения определяются степенью функциональных нарушений конечности.

· крайне тяжелое состояние больного ввиду сопутствующей патологии, высокая степень операционного риска;

· отказ пациента от операции.

Медикаментозное лечение. Направлено на снятие коллатерального спазма, стабилизацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, предупреждение нарастания тромбообразования в сосудистом русле.

· прямые антикоагулянты – гепарин (5 тыс. ЕД). Вводятся незамедлительно после постановки диагноза;

· активаторы фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа (эффективны в первые 24-72 часа острого тромбоза);

· анальгетики (при выраженном болевом синдроме наркотические);

· дезагреганты (курантил, тиклид, клопидогрель, реополиглюкин, никотиновая кислота);

· спазмолитики (папаверин, внутривенное вливание новокаина).

Хирургическое лечение. Направлено на устранение причины острой артериальной недостаточности.

1. Восстановительные операции – тромбоэмболэктомия из магистральных артерий конечностей (прямая и непрямая). В первом случае сосуд выделяют непосредственно в месте его окклюзии, производят удаление тромба с последующим сосудистым швом. Непрямая эмболэктомия производится путем обнажения сосуда в наиболее доступной области выше или ниже места окклюзии. Тромб или эмбол извлекают с помощью специального баллонного катетера Фогарти под местным обезболиванием или в условиях системной анестезии.

2. Реконструктивные операции выполняются при тромбозе артерий и неэффективности катетерной оперативной тромбэктомии. Заключаются в проведении эндартерэктомии (изолированная профундопластика), шунтировании или протезировании артерий анатомическом или экстраанатомическом с применением ауто-, ксено- или эксплантата.

3. Фасциотомия декомпрессионная голени и бедра (до 10-15 смдлиной) обязательно дополняет восстановительно-реконструктивные операции при острых артериальных окклюзиях и наличии субфасциального отека (ввиду системных и локальных микроциркуляторных и метаболических изменений).

4. Первичная экстренная высокая ампутация конечности при острой артериальной непроходимости показана при наличии тотальной контрактуры. В этом случае восстановительные операции противопоказаны ввиду тяжелых постишемических осложнений, несовместимых с жизнью больного.

 

36. Послеоперационное ведение больных перитонитом.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд. Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин).При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки).Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия.Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта.Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако срок лечения таких больных больше, чем при неосложненном течении основного заболевания.Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели (Фовлеровское); б) местная гипотермия (лед на живот); в) антибиотики (выбор, способ введения – в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту, в чревный ствол, в артерии брюшной полости); г) дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации; д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные средства; ж) профилактика легочных осложнений; з) витаминотерапия; и) ингибиторы протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью (форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м) парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).

 

37. Эндемический и спорадический зоб. Определение понятия, классификация. Клиника. Лечение.

зоб — это увеличение щитовидной железы. э ндемический зоб (местный) — наиболее распространенное заболевание, свойственное определенной местности, чаще гористой. Местности с недостаточностью йода в почве.

эндемический — основан на внешней йодной недостаточности (только гипотиреоидный);

спорадический — основан на других причинах, при внешней йодной достаточности (толькогипертиреоидный);

Диагностика

Клиническое обследование

При небольших размерах зоба пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, и узловые образования можно обнаружить лишь случайно - при пальпации или при проведении УЗИ во время диспансерных осмотров. На рис. 39-2 представлены ультразвуковая сканограмма щитовидной железы и схема анатомо-топографических ориентиров в норме.
При отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой пациента может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров или при загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований: с момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Такие анамнестические сведения, как быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом, должны навести врача на мысль о злокачественной опухоли.
Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное, соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме, обусловленном загрудинной локализацией зоба.
При пальпации можно определить количество узлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пациент садится спиной к врачу, немного наклонив голову вперёд для расслабления мышц шеи. Врач большими пальцами обхватывает шею пациента сзади, а остальными пальцами пальпирует обе доли щитовидной железы.

При загрудинном зобе пальпацию производят в положении пациента лёжа, подложив ему под плечи валик. Если при этом нижние полюсы долей щитовидной железы поднимаются выше уровня ключиц и оказываются доступны пальпации, хирург может быть уверен, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии.
Считают, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Они, как правило, имеют эластическую консистенцию, ровную и гладкую поверхность, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при глотании смещаются содружественно с трахеей. Повышенная плотность узлов, ограниченная подвижность и бугристая поверхность заставляют думать о злокачественной опухоли. Однако следует иметь в виду, что и узловой зоб при длительном существовании может приобретать повышенную плотность вследствие развития склеротических процессов.
Пальпировать следует не только саму щитовидную железу, но и шейные лимфатические узлы, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию.

Клиника. Щитовидная железа увеличена (чаще до III степени).
Лечение зоба длительное. Применяют препараты йода или тиреоидные гормоны. Неэффективность терапии - показания к операции.

 

38. Функции поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Поджелудочная железа – важнейший орган человеческого организма, протоки которого вырабатывают секрецию – пищеварительный сок, расщепляющий белки, углеводы и жиры. Однако могут создаться ситуации, когда протоки закупориваются и отток жидкости, которую они выделяют, не может поступать в двенадцатиперстную кишку. В результате содержимое будет накапливаться, образуя кисту, которая может достигать очень больших размеров.

Однако к закупорке желчевыводящих протоков приводит еще несколько причин:

1. Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое способствует появлению лейкоцитоза, затрудняющего продвижение секреции по протокам. В результате киста имеет довольно большие шансы появиться и быть осложнением данной болезни.

2. Кровоизлияние в паренхиму поджелудочной железы, в результате которого образуется отек, затрудняющий свободное прохождение секреции железы по протокам. В этом случае, чем быстрее отек будет снят, тем меньше вероятности возникновения кист.

3. Повышенное содержание холестерина в крови. В немалой степени этому способствует жирная пища, употребление которой приводит к возникновению холестериновых бляшек, являющихся прямым путем к закупорке протоков.

Таким образом, независимо от возраста, возникновению кист может быть подвержен каждый, кто имеет воспалительные процессы, проходящие в поджелудочной железе.

Симптомы

Признаки кисты почти всегда достаточно выражены, им необходимо уделить повышенное внимание:

· наличие болевых ощущений в области живота. Причем, боль локализуется не только в том месте, где расположена поджелудочная железа. Она может ощущаться во всей полости живота и отдавать в спину;

· прощупывание уплотнения при пальпации брюшной полости;

· желтуха, возникающая из-за ухудшения оттока желчи;

· каловые массы значительно светлеют, а моча – наоборот – становится темного цвета;

· тошнота и рвота;

· снижение аппетита.

При наличии этих признаков необходимо незамедлительно обратиться у врачу. Киста поджелудочной железы может не просто достигнуть больших размеров, но и прорваться в брюшную полость, вызвав перитонит.

Врач может диагностировать кисту с помощью УЗИ, а также томографии, которая покажет состояние протоков и размеры самого кистозного образования.

Лечение и удаление кисты

Кисту небольших размеров лечат консервативно, используя в случаях ее воспаления различные антибактериальные препараты. В этом случае состояние кисты должно быть под постоянным наблюдением врача. Если она будет увеличиваться в размерах, то специалист назначит оперативное вмешательство, которое заключается в проколе кисты и откачивании из ее полости скопившейся жидкости. Это – цистоэнтеростомия.

Кроме прокола и взятия пункции из кисты, врачи могут провести резекцию поджелудочной железы, либо непосредственно того участка, где локализовалась киста, чтобы исключить ее перерождение в злокачественную опухоль, которая атакует поджелудочную железу агрессивно и не является операбельной.

Кроме всего прочего, в зависимости от размера кисты поджелудочной железы, в некоторых случаях возможно пришивание узловыми кетгутовыми швами ее протоков.

Если киста злокачественная, то, даже имея малые размеры, она подлежит удалению. Однако далеко не каждый пациент сможет перенести подобное оперативное вмешательство, смертность после которого довольно высока. О наиболее подходящем методе лечения необходимо советоваться с лечащим врачом, потому что только врач, исходя из общего состояния больного, сможет подобрать именно ту терапию, которая сможет ему помочь.

 

39. Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью.

Всем поступающим в стационар с явлениями кишечной непроходимости, если общее состояние больного допускает некоторое выжидание и отсутствуют признаки перитонита, для лечения вводят подкожно атропин, проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % раствором новокаина по 60-80 мл с обеих сторон в зависимости от конституции больного и промывают желудок.В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10- 15 минут проходят боли в животе, через 30-45 минут живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30-45 минут, больному назначают сифонную клизму.Если же в течение 1-1,5 часа введение атропина, новокаиновая блокада, промывание желудка, а затем и сифонная клизма, т. е. весь лечебно-диагностический комплекс не разрешают явлений кишечной непроходимости, то у больного, несомненно, механический илеус, требующий срочного оперативного вмешательства.Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диагностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишечник жидкости можно судить о высоте непроходимости.При явно выраженной картине острой механической кишечной непроходимости с явлениями перитонита паранефральную блокаду и сифонную клизму не делают, в таких случаях необходима неотложная операция.В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии. Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией принимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устраняют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополняют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.Для обезболивания широко применяют наркотические препараты - морфин, пантопон, промедол. Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недостаточностью является переливание крови, внедренное в практику лечения кишечной непроходимости Спасокукоцким. Оно играет роль противошокового мероприятия, действует против токсемии, восполняет потери белка. Кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидролизина, аминокровина и др. Важное значение в борьбе с сосудистой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют кофеин, адреналин, эфедрин и др.Важное значение при кишечной непроходимости имеет борьба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной соли вместе с 5 % раствором глюкозы.При острой кишечной непроходимости также следует промывать желудок, переполненный принятой накануне пищей или кишечным содержимым, попадающим в желудок из тонкой кишки вследствие антиперистальтики. Предоперационная подготовка при механической непроходимости не должна продолжаться более 1-2 часов. Оперативное вмешательство в большинстве случаев является единственным спасительным мероприятием. Операция противопоказана лишь при крайне тяжелом общем состоянии больного.Метод обезболивания при острой кишечной непроходимости - интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Однако и при интубационном наркозе необходимо дополнительно инфильтрировать 0,25 % раствором новокаина рецепторные поля брюшной полости (новокаин вводят в корень брыжейки).

 

40. Функции поджелудочной железы. Острый панкреатит. Этиология, клиника и диагностика. Осложнения острого панкреатита.

Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов — главным образом, трипсина и химотрипсина,панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся вдвенадцатиперстную кишку.

Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков, — т. н. островки Лангерганса. Островковые клетки функционируют какжелезы внутренней секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в кровоток глюкагон и инсулин — гормоны, регулирующие метаболизм углеводов. Эти гормоны обладают противоположным действием: глюкагон повышает, а инсулин понижает уровень глюкозы в крови.

Протеолитические ферменты секретируются в просвет ацинуса в виде зимогенов (проферментов, неактивных форм ферментов) — трипсиногена и химотрипсиногена. При высвобождении в кишку они подвергаются действию энтерокиназы, присутствующей в пристеночной слизи, которая активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Свободный трипсин далее расщепляет остальной трипсиноген и химотрипсиноген до их активных форм. Образование ферментов в неактивной форме является важным фактором, препятствующим энзимному повреждению поджелудочной железы, часто наблюдаемому при панкреатитах. Гормональная регуляция экзокринной функции поджелудочной железы обеспечивается гастрином, холецистокинином и секретином — гормонами, продуцируемыми клетками желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение, а также секрецию панкреатического сока.

Повреждение поджелудочной железы представляет серьёзную опасность. Пункция поджелудочной железы требует особой осторожности при выполнении.

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический.

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

· желчекаменная болезнь;

· инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы;

· хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;

· врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Характерные симптомы острого панкреатита.

· Болевой синдром.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.

· Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

· Повышение температуры тела.

· Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).