Инструментальная диагностика

-ЭКГ

-Холтеровское мониторирование

-Нагрузочные ЭКГ-пробы

-Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)

-Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

 

ЭКГ-признаки ЖТ

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–180 уд. в мин (реже — до 250 или в пределах 100–120 уд. в мин) при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.

2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с., напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T.

3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).

 

 

Желудочковая тахикардия типа «пируэт»

1. Частота желудочкового ритма составляет 150–250 в мин, ритм неправильный.

2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12 с.

3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).

4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).

5. Пароксизм желудочковой тахикардии обычно длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.

6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (как правило «ранними» желудочковыми экстрасистолами).

7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.

 

Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

При желудочковых тахикардиях в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:

1. Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид. Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.

2. Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.

3. При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии.

Для наджелудочковой предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS характерно:

1. В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).

2. Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.

3. Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.

4. При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

 

Таким образом, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р.

Дифференциальная диагностика ЖТ с различным механизмом действия

1. Для реципрокных желудочковых тахикардий, обусловленных механизмом re-entry, характерно:

- Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.

- Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.

- Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).

2. Желудочковая тахикардия, вызванная аномальным автоматизмом эктопического очага, отличается следующими признаками:

- Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.

- Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.

- Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.

- Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.

- Желудочковая тахикардия нередко устраняется верапамилом.

3. Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью характерно:

- Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.

- Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.

- Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.

- Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.

Купирование приступа ЖТ

Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии.

1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводят экстренную электрическую кардиоверсию. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.

Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.

2. При невозможности немедленного использования дефибриллятора кардиоверсии предшествует прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

3. При утрате больным сознания (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков) дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора. При отсутствии пульса введение необходимо произвести в подключичную вену или внутрисердечно.

4. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):

Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или

Бретилия тозилат (Орнид) в/в 5-10 мг/кг или

Амиодарон в/в 300-450мг.

Необходима немедленная отмена препарата, который мог вызвать желудочковую тахикардию.

Необходимо отменить следующие лекарственные препараты: хинидина (Кинидин Дурулес), дизопирамида, этацизина (Этацизин), соталола (Сотагексал, Соталекс), Амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, провоцирующих изменения QT.

 

Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке - по этапам:

1 ЭТАП

- Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора).

- При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа).

- После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа.

- Лидокаин эффективен в 30% случаев.

- Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости.

- При желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.

- При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия.

- В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

2 ЭТАП

- У больных с сохранной функцией левого желудочка:

- Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.

- Новокаинамид эффективен до 70% случаев.

- Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!

- Или соталол 1.0-1.5 мг/кг (Сотагексал, Соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.

- У больных со сниженной функцией левого желудочка:

- Амиодарон в/в 300мг (6мл 5% раствора) в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы.

- При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии.

- При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

- Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг.

- Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов.

- В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.

- При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.

- После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

- При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения.

3 ЭТАП

У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.

При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.

Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.