Дифференциальная диагностика тахикардии с уширенными комплексами QRS.

Дифференциальная диагностика тахикардии с уширенными комплексами QRS.

ЖТ АВ-диссоциация

QRS более 0,14 сек Чсс 110-250

НЖТ с абберантным проведением на фоне блокады ножки пучка Гиса (чаще правой)

QRS 0,12-0,14

Отсутствуют АВ- диссоциация и сливные комплексы

Тахикардия на фоне синдрома ВПУ с широкими комплексами

ЭКГ признаки гипертрофии и острой перегрузки предсердий.

Р-пульмонале – амплитуда более 2.5 мм, ширина не изменена,

Р-митрале - ширина более 0,12 с., амплитуда не изменена

ЭКГ признаки AV блокады I и П степени

увеличение продолжительности з. Р больше 0,11 с; расщепл-е з Р.

АВ-блокада I ст. –удлинение PQ более 0,2 с,

II ст.-1) Мобиц I-постепенное замедление проводимости АВ узла (постепенное удлинение интервала PQ) с последующим выпадением QRST (периоды Самойлова-Венкебаха) после удлиненной паузы проводимость по АВ узлу восстанавливается и на ЭКГ нормальные или слегка удлинен РQ.

2) Мобиц II-нет постепенного удлинения PQ. К жел-м проводится каждый 2, 3 либо 4 импульc=> число з Р >, чем число жел. комплексов.

ЭКГ признаки ТЭЛА.

Синдром S I -Q I I I -Т I I I отриц, напоминает задний инфаркт миокарда

 

ЭКГ признаки синоаурикулярной блокады.

1 ст не имеет признаков ЭКГ

2 ст выпадение предсердножелудочкового комплеса

3 ст нет синусового ритма

ЭКГ признаки WPW синдрома.

РQ менее 0,1, дельта волна, уширение QRS более 0,12 с.

ЭКГ- диагностика мерцательной аритмии.

(фибр предсерд) нет Р, волна f, QRS аритмичный,

Динамика ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Острейшая 0-0,5 (2часа) до некроза – м.б. снижение СТ

Острая 0,5(2часа) до 1-3 суток окончательное ограничение зоны некроза – монофазная кривая, зубец Q, реципрокные изменения в противоположных областях

Подострая до 1 недели (1 месяца) замещение нежной соед ткани – постепенное снижение ST визуализация отрицательного T

Рубцевание 1-3 месяца ST на изолинии, патол Q сохраняется, R может увеличится, T может остаться отрицательным

ЭКГ- диагностика экстрасистолий

Предсердная экстрасистолия –

-преждевременное появление комплекса РQRST;

- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;

- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

- неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолия из АВ-соединения

- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS";

- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" или отсутствие зубца Р"

- неполная или полная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистолия

- преждевременное появление измененного комплекса QRS";

-значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";

- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

-наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.

ЭКГ признаки синдрома Фридерика.

Сочетание АВ-блокады 3 степени с мерцанием или трепетанием предсердий.

-отсутствие зубцов Р

- волны фибрилляции или трепетания

-интервалы R-R одинаковые

Определение ЭОС и угла а.

ЭОС парал отведению с макимальным R

14. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии;

- отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

15. ЭКГ признаки AV-блокады Ш степени. -полная поперечная блокада з.Р и жел-ые комплексы регистрируются каждый в своем ритме и не зависимо друг от друга. Часть з. Р м-т накладыватся на QRS. Число жел-х комплексов на много меньше чем з.Р. К-с QRST м-т быть деформирован если водитель ритма распологается ниже АВ-узла.

16. ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса.

блокада левой ножки пучка Гисса-

передние ветви лев. Ножки-на отклонение ЭОС влево, ширина QRS менее 0,1 с, з.r и глубокий з.S во II, III, AVF, з. q d I, AVL;

задние ветви-отклонение ЭОС вправо, ширина QRS мение 0,1 с, з. q и высокий R во II, III,AVF, r-в I,AVL.

ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка

УвелR в правых отведениях III, AVF, V1 V2

ЭОС вправо

Переходная зона V5 V6

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса

ширина QRS > 0,12 см;

трехфазный (rSR’) комплекс в V1-V3 с дискордантным ST и зТ;

широкий зубец S в V6

ЭКГ признаки острого трансмурального инфаркта миокарда.

нет R над обл инфаркта, есть QS

подьем ST над областью, депрессия над противоположной (исчезает в подострую)

 

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

Вольтажные признаки:

1) пр. Соколова – Лайона

2) корнельский признак R avL+S V3 более 28 муж, 20 жен

Переходная зона V1 V2

ЭКГ признаки ишемии миокарда.

Субэндо гориз снижение ST до 2 мм

Изменение зубца Т отрицат, сглаженный, уплощенный, двухфазный,

 

Неотложка

Неотложные мероприятия при пищеводных и желудочных кровотечениях.

1) устранение источника кровотечения (оперативным путём или с помощью эндоскопа).

2) остановка кровотечения путём гемостатических средств-

Пузырь со льдом, кусочки льда внутрь.

Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в, капельно.

Викасол 1%- 1-2 мл в/м.

Хлорид кальция 10%- 10 мл.

Глюконат кальция 10%- 10 мл.

3) Возмещение кровопотери.

Реополиглюкин 300-500 мл и (или)

Альбумин 5-10 %- 200-400 мл, капельно.

При очень большой кровопотери (Hb ниже 80 г/л, Ht ниже 20%, масса кровопотери более 1 литра):

Свежезамороженная плазма- на каждые 300-400 мл 5-7,5 тыс.

гепарина.

Er- масса: 300-400 мл.

Консервированная кровь.

4) Борьба с шоком и коллапсом:

Норадреналин 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы, в/в, капельно.

Мезатон 1 мл п/к.

Гидрокортизон 125 мг.

Коргликон 0,06 %-1 мл.

5) Борьба с ДВС- синдромом.

6) Консультация хирурга.

7) При Кт из варикозно расширенных вен из кардиоэзофагеальной области при портальной гипертензии питуитрин 20ЕД на 5% глю – 300 мл в/в кап; ч/з 1 час после окончания капельницы – 5 ЕД питуитрина п/к. при неэффективности – баллон Блекмора.

 

Шоковый индекс: ЧСС/сисАД – позв-т с\удить об V кровопотери.

ШИ	V кровопотери, мл
0,5-0,8
0,9 – 1,2
1,3-1,4	1500-2000
1,5

 

Для профилактики нарушений сердечного ритма вводят

унитиол (5—10 мл 5 % раствора),

витамин Е (300 мг),

гидрокортизон (250 мг).

промыть желудок через зонд,

ввести 30 г сульфата магния, 250 мл вазелинового масла,

активированный уголь (сорбент) в дозе 1 г/кг.

Инфузию, если АД на должном уровне, необходимо начать с введения 4 % раствора бикарбоната натрия — 5 мг/кг.

 

Неотложные мероприятия при острой кровопотере.

1) остановка кровотечения

Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в, капельно.

Викасол 1%- 1-2 мл в/м.

Хлорид кальция 10%- 10 мл.

Глюконат кальция 10%- 10 мл.

3) Возмещение кровопотери.

Реополиглюкин 300-500 мл и (или)

Альбумин 5-10 %- 200-400 мл, капельно.

При очень большой кровопотери (Hb ниже 80 г/л, Ht ниже 20%, масса кровопотери более 1 литра):

Свежезамороженная плазма- на каждые 300-400 мл 5-7,5 тыс.

гепарина.

Er- масса: 300-400 мл.

Консервированная кровь.

4) Борьба с шоком и коллапсом:

Норадреналин 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы, в/в, капельно.

Мезатон 1 мл п/к.

Гидрокортизон 125 мг.

Коргликон 0,06 %-1 мл.

5) Борьба с ДВС- синдромом.

6) Консультация хирурга.

Шоковый индекс: ЧСС/сисАД – позв-т с\удить об V кровопотери.

 

Неотложная терапия при тиреотоксическом кризе.

Раствор Люголя натрий йод вместо калий йод 1% 100-250 капель на 5% растворе глюкозы

При отсутствии рвоты мерказолил 60 – 100 мг в сутки

Преднизалол 200-300 мг в сутк и в/в

Контрикал

2-3 литра физраствора

β-блокаторы

 

26. Неотложные мероприятия при пароксизмальной тахикардии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Наджелудочковые

2. Желудочковые

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Помощь:­ тонус блуждающего нерва

Проба ВАЛЬСАВЫ

или массаж каротидного статуса и области пульсации сонной артерии 5 –10 сек.

Надавливание на глазные яблоки

Иногда приступы купируются с помощью кашля.

Используют также положение вниз головой.

2. ¯ Нет эффекта

В/ в введение одного из антиаритмических препаратов 6

· АТФ (5-10 мг или 0,5-1,0 мл за 1 сек)

· Верапамил (5-10 мг)

· Гилуритмал (50мг)

· Этмозин (150 мг)

· Обзидан (5-10 мг со скоростью 1мг/ мин)

· Кордарон (150-450 мг)

· Дигоксин (0,5-0,75 мг за 5-10 мин)

¯ Нет эффекта

Электроимпульсная терапия

Измерен АД

Определение причин анемии.

9. Алгоритм обследования больного с лихорадкой неясного генеза. Приказ№?

Типы лихорадок: 1. Пост лихка –выс темп с незначит колебаниями (не больше 1 гр м/у утром и вечером – бр. Тиф, крупозная пневмония.

2. Возвратная лих-ка- чередование периодов выс-ой и норм темп-ры, резкое повыш темп-ры держ-ся до 5-7 дней, резко сниж до нормы, так несколько раз – возвратный тиф.

3. Перемежающая (интермитирующая)- резкие размахи м/у утром и вечером, достигающие 2-2,5 гр Подъемы м/б разделены 2-3 дневн промежутками норм темп-ры.- хар-но при малярии.

4. Ремиттирующая (послабляющая) – ежедневно повыш со значит разницей(2-3 гр м/у утром и вечером, но пониж темп до еормы может и не быть – при септических состояниях, гнойн заб-ях, экссудативном плеврите.

Лихор-ка при неинфекц забол: при тромбофлебите – субфебр темп до 38, кожа гиперемирована по ходу вен, отеки, боли в поражен обл, усил при пальпации, наличие плотного тяжа. Ревматизм – лих-ка направ хар-ра, сопровожд-ся выраж потливостью, в анамнезе ангины, хр тонзиллит, изменения в суставах.

О миокардит – высок или субфебр темп, слабость, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, боли тупые и ноющие, бледный, цианоз, пульс неустойчив, сердце расширено в поперечнике,тоны ослаблены, над верхушкой мягкий систолический шум, на ЭКГуменьшение вольтажа зубцов, расшир комплекса QRS, сниж интервала ST u зубца Т, удлинение интревала PQ. СКВ – повыш темп-ра, боли в скуст, кожн синдр. Лихка- неправ, темп = 38-39, кожн полиморфная эритематозная сыпь, нередко крапивница, эритема. Вовлек-ся серозн. Обол-ки, перикардит, плеврит, л/у увелич,, увелич печени.; в крови: умер гипохромн анемия, тромбоцитпеия, лейкрпения с лимфоцитопенией, эозинофилией.; в почках: очагов нефрит; в легких хрипы или крепитация.

 

ФГДС. Показания. Противопоказания. Подготовка к исследованию.

ФГДС: визуальный осмотр слиз оболочки пищевода, желудка, 12 п. К-ки, проводимой с пом специального гибкого аппарата –фиброгастродуоденоскопа, в котор изобр внутр пов-ти желудка передается по световоду, состоящему из множества оптических волокон. Подготовка б-го: утром натощак, п/к 1,0 мл 0,1% р-ра атропина за 30 мин до иссл-ия и анестезию глотки 1% р-ом дикаина. Противопоказания: резкое сужение пищевода, аневризма аорты, ОИМ, тяжел серд недост-ть, ОНМК, выраж кифосколиоз, псих.

 

 

Манипуляции

Промывание желудка

зондовое, беззондовое(не менее500мл воды, вызыв. раздражение корня языка или препар-ми вызыв-ми рвоту).

Показания: когда желудок заполнен пищевыми массами,

отравления крупными таблетками,

↓ концентрации токсина.

Пр\показ-я: нарушения соз-ия, отравления прижигающими ядами.

Зондовое промывание – пр\показ-я: поздняя стадия отравления прижигающими ядами. Прим-ся толстый зонд с внутр-м диаметром не менее 2 см, смазыв-я вазелином. Промывание пров-ся сифонным методом ч\з воронку. 1-ую порцию на анализ. Объем жидкости в общем 10-12л. Закончить энтеросорбцией.

2. Плевральная пункция.

Показания: для определения характера плевральной жидкости, с целью уточнения диагноза, а также для удаления жидкости из плевральной полости с последующим введением лек в-в. Во время пункции б-ой сидит на стуле, со скрещенными рукамина груди. Проводят обработку йодом и местн анестезию место прокола по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости перкуторного звука, в 7-8 межреберье 10 мл шприцем с толстой и длинной иглой – для пробной пункции, а для извлечения – аппаратом Потена или электроотсосом. С диагностической целью берут 50-150 мл жидкости и направляют ее на цит. и бак. исследование. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800-1200 мл жидкости. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение. С целью диф. диагностики - определяют ее уд. вес. количество содержащегося в ней белка, эри, лей, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше. содержание белка больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отр- Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добав-ляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда)

 

Диагностика

1. Дифференциальная диагностика желтух. обследование: 1. ОАК, ОАМ, 2. моча на уробилин, брб, 3. анализ кала на стеркобилин. 4. БХ крови: фракция брб, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, органоспецифические ферменты печени. Общ.белок. 5. Серолонические маркеры вирусов гепатита В,С, D, 6. УЗИ печени, желчевывод-х путей печени. 7. ФГДС с биопсией дуоденального соска с подозрением на рак. 8. КТ печени и поджелудочной. 9. ЭРХПГ.

 

 

2. 0ценка клинической значимости измерений электролитного состава кислотно-щелочного состояния крови. КОС (рН 7,3-7,4) Крайние колебания рН при которых возможна жизнь =6,8-7,80.

КОС оценивается по величине рН, Р-СО2 (дых.компонент), метаболическому компоненту, преимущественно по ВЕ (дефицит или избыток буферных оснований, необходимый для нормализации рН крови, в миллимолях кислоты или основания, в норме +- 5,0 ммоль/л), а также по стандартному и истинному бикарбонатам= 25 ммоль/л. Главным кислым продуктом обмены веществ я-я углекислый газ (СО2). Его концентрация в жидкостях организма составляет 1,2 ммоль/л, что соотв-т 40 мм рт.ст. При взаимодействии с Н2О образуется бикарбонат НСО3 и Н+.30. В легких происходит обратная реакция, и СО2 выделяется с выдыхаемым воздухом, а избыток НСО3 выводится почками. Среди многих буферных систем внеклеточной жидкости наиболее значима углекисло-бикарбонатная. Меньшее значение имеет фосфатная, буферные системы Нв (оксиНв к восстановительному) и белка. При х.ацидозе значительным резервом буферной емкости я-я кристаллическая решетка костей.

3. Динамика ферментов крови при остром инфаркте миокарда. ъ

КФК (норма:220 МЕ\л у жен, 20-170 МЕ\л у муж. Начало повышения 4-8 час. Максим содержание 16-36час. Нормализация 3-6 сут.

МВ-КФК(норма 0-12 МЕ\л). Начало повышения 4-8час. Максим сод-е 12-18час. Нормализация 2-3сут. ЛДГ(норма 90-280 МЕ\л). Начало повышения 6-12час. Максим сод-е 24-60 час. Нормализация 7-14сут. Миоглобин(норма < 95 нг\мл). Начало повышения 2-6 час. Максимум 8-12 час. Нормализация 2 сут.

Тропонин I начало повышения 2-6 час, максимум 24-48 час, нормализация 7-14 сут. Тропонин Т, начало повышения 2-6 час, максимум 24-48 час, нормализация 7-14 сут.

 

 

Дифференциальная диагностика тахикардии с уширенными комплексами QRS.

ЖТ АВ-диссоциация

QRS более 0,14 сек Чсс 110-250

НЖТ с абберантным проведением на фоне блокады ножки пучка Гиса (чаще правой)

QRS 0,12-0,14

Отсутствуют АВ- диссоциация и сливные комплексы

Тахикардия на фоне синдрома ВПУ с широкими комплексами