Обследование больного с хр сердечной недостаточностью.

Недостаточность кровообращения-патол-е состояние при котором ССС не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормальной функции кол-во крови. СН связана со снижением сократительной способностьи миокарда

Опрос - одышка, появляющ. при небольшой физ. нагрузке и даже в покое.; кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты (Застойный бронхит) быстрая утомляемость снижение физ-ой и умст-ой работоспособности раздрожительность, нарушение сна, депрессия.

Физикальные данные - ционоз, центр. и переф-й; отеки, водянка полостей, Набухание шейных вен, легкие регидные, малая дыхательная экскурсия грудной клетки, ограничение подвижности нижнего легочного края, жесткое дыхание, увеличевается печень, боли в правом подреберье сухие влажные хрипы задних нижних отделов.

Аускультация ослабление тонов, тахикардия, ритм галопа, органический шум ослабевает могут появлятся функц-ые шумы.

R- графия кардиогенный пневмосклероз.

Исследование мокроты - примесь крови в мокроте (клетки сердечных пороков при микроскопии).

ЭХО относительная недостаточность предсердножелудочковых клапанов, снижение фракции выброса

ОАМ -снижение диуреза, повышение относительной плотности, в моче небольшое кол-во белка эритроцитов, цилиндров.

ЭКГ –

Гепатосканирование (очаговые дефекты накопления, за счет участков фиброза)

3. Алгоритм обследования больного с артериальной гипертензией.

Осмотр м-т помочь в выявл-ии вторичной АГ

Измерен АД

Исключение симптоматических гипертензий

Лабораторные м-ды (для искл-ия симптоматич-х гипертензий, для выяв-ия степени вовлечения органов-мишеней):

ОАК – анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ↑ СОЭ- при вторичн АГ);

ОАМ – лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия – симптомат АГ, глюкозурия – СД БХ крови – ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, конц-ия мочевой к-ты, ионы клия, креатинин, глюкоза, холестерин – вторич АГ;

ЭКГ – гипертроф ЛЖ, наруш ритма и пров-ти;

ЭХО-КГ – выявл гипертроф ЛЖ, оценки сократит спос-ти миокарда, выяв-ие клап-х пороков;

УЗИ - сос-в, почек, надпочечников, почечн. артерии;

Исслед-ие глазного дна

Доп. м-ды: альдостерона, катехоламины мочи.

 

4. Алгоритм обследования больного с болями в грудной клетке.

Определить коронарогенный характер боли (или опровергнуть)

Исключить инфаркт миокарда

Исключаем неотложные состояния – ТЭЛА, расслаиваюшая аневризма аорты, спонтанный пневматоракс.

Выяснение причин боли в грудной клетке.

Провести дифференциацию болей связанных с различными клиническими формами ИБС и болей вызванных другими заболеваниями сердца. Ведущий симптом-связь болей с физической и эмоц. Нагрузкой или другими факторами, которые ведут к увеличению метаб-х потребностей миокарда.

1 Стенокардия- боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку, копирующаяся нитроглицерином, каротковременная(несколько мин.)

Объу-но:бледные, обездвижанные, потливость, тахикардия, м-т быть экстросистола, ритм галопа, систолический шум, за счет митральной недостаточности. Д-ка: ЭКГ-повышение(субэпикардиальная ишемия) или снижение(субэндокардиальная) ST, более чем на 1мм (органическое поражение), проба с диперидомолом-синдром обкрадывания (усугубляется ишемия), проба с физической нагрузкой(велоэргометрия, беговая дорожка), ч/з пищеводная электрокардиостимуляция, холторовское мониторирование, коронарная ангиография, вентрикулография, ЭхоКГ(сократительная способность миокарда, двигательная активность отд. сердца), сцинтиография миокарда талием 201-визуализация миокарда для выявления участков ишемии, лаб-ные данные-дислепидэмия, искл-е др. причин болевого синдрома (восп-ные заб-я, болезни крови).

2 Инфаркт миокарда -боль как при стенокардии, не купируется нитроглицерином, продолжительная(30 мин и более), интенсивнее чем при стенокардии, страх смерти, холодный липкий пот, акроционоз, приглушение тонов, появл-е допол-х III, IV. Д-ка: ЭКГ-с-м крыши, ST образ-т дугу сливающуюся с Т, затем ST снижается и T становится отр. и глубоким, з-ц Q глубокий, R становится низким или исчезает(с Q-трансмуральный крупноочаговый, без Q-мелкоочаговый), ОАК-симптом ножниц-с первых дней лейкоцитоз нарастает к концу недели снижается и исчезает, СОЭ повышается ч/з 2-3 дня,. Бхкрови: МВ-КФК в динамики повыш-я, ЛДГ, АСТ-повыш-я. Определение уровня гемоглобина, тропанина I в сыворотке и моче (в норме их нет) при нарушении целостности миоцитов-появляются. Радиоизотопный метод: стехнецием-некротические ткани не накапливаются-холодные очаги.

Перикардит-боль тупая длительная редко иррадиирует, сгибание туловища вперед, м-т справацировать боль при сухом перикардите, при выпотном-одышка и недостаточность правых отд. сердца, боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Д-ка: R ОГК, ЭхКГ, ЭКГ(при сухом ST приподнят над изолинеей, при эксудативном снижение вольтажа всех зубцов)

Аневризма дуги аорты- боль+с-мы вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость). Д-ка: R ГК, радиоизатопная диагностика,.

Расслаивающаяся аневризма аорты-внезапное появление разрывающих болей с радиацией в спину плечи шею, затылок, лопатки, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на левой или правой руке и ноге. Д-ка: R

Миокардиты -тоны глухие, расщепление первого тона. ЭКГ-снижение вольтажа, инверсия зубца T, снижение ST, нарушение ритма и проводимости(АВ-блокада I,II,III ст., блокада ножек пучка Гисса), гистологические признаки миокардита.

Аортальный стеноз -боли ноющие без иррадиации, грубый систолический шум в т. Боткина или во 2 м/реберье справа, 2 тон ослаблен, верхушечный толчок усилен, R-увел-е левого жел-ка. ЭКГ-гипертрофия ЛЖ

Митральный стеноз -хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, R-увел-е ЛП и ПЖ, ЭхКГ-однонаправленное движение створок митр-го клапана в диастоле.

Алкогольная миокардиодистрофия -боль+алкогольное поражение др. органов.

5. Обследование больного с подозрением на туберкулез легких.

Анамнез (контакт);

Выраж положит тубер пробы; прим пробы Пирке, в/кож Манту.

Нал симпт туберкул инт-ии

R- графия При первичн тубер-ом комплексе – сначала в л-х. В центре казеозный некроз.

Обсл мокроты бактерископ, бактриолог, биолог, ПЦР

При первичн туб-зе умер лейк-з, сдвиг влево.

 

6. Алгоритм обследования больного с подозрением на сосудистое заболевание головного мозга. План обследования:

1. Нвролог. 2. Офтальмолог. 3. отоневролог. 4. Краниография в 2-х основных проекциях. 5. ЭЭГ: большие опухоли полушария. 6. Люмбальная пункция. 7. Церебральная ангиография (каротидная, вертебральная). 8. Вентрикулография. 9. КТ. 10. МРТ.

6. Алгоритм обследования больного с подозрением на СПИД.

Учит-ся эпиданамнез. При обслед-ии на начальной стадии повыщ темп-ра, интоксикация: слабость, лихорадка, боли в мышцах, суставах, тонзиллит, увелич л/у, полиаденит, л/у 1 см. и более, подвижны, м/б сыпь на коже, ангина.

Оппортунистические инфекции. Кандидоз Герпетическая инф Цитомегаловирусн

Саркома Капоши у лиц молод возр-та Кахексия.

Д-ка: 1). Иммунолог. (лейкопения, тромбоцитопения, анемия, ИФА, если ИФА «+», ВИЧ –маркеры и ВИЧ-индикаторы, (сниж Т-хелперов).

7.

8. Алгоритм обследования больного с анемическим синдромом

Нв менее 100 г/л, эрит менее 4*10,

ОАК – Нв, Эг, ЦП, форма и размер Эг, мегалобласты, ретикулоциты,

Бх-крови содер железа в сывортке кр меньше 14,3 мкмоль/л. – железодеф,

Классифицир критерии:

1. Размер эрит 7-8 мкм в норме: микро-, макро-, нормоцитарные анемии.

2. Степень насыщ эритр. Нв в норме 27-33. Это цвет показ-ль0,8-1, если меньше 0,8 –гипохромия, - больше 1 – гипер.

3. Степень регенер-ии эритр.- кол-во ретикул-ов в периф кр. в норме 0,5-1,5 %; кол-во ретикул-ов, если увелич – напряжен эритропоэз (железодефицитн, гемолит анемия, сниж ретикул – апластич анемия, вит В12-анемия, лейкозы.).

5. Конц Нв: легк ст – 90-100 г/л; ср ст 60-80; тяжел менее 60.

Определение причин анемии.

9. Алгоритм обследования больного с лихорадкой неясного генеза. Приказ№?

Типы лихорадок: 1. Пост лихка –выс темп с незначит колебаниями (не больше 1 гр м/у утром и вечером – бр. Тиф, крупозная пневмония.

2. Возвратная лих-ка- чередование периодов выс-ой и норм темп-ры, резкое повыш темп-ры держ-ся до 5-7 дней, резко сниж до нормы, так несколько раз – возвратный тиф.

3. Перемежающая (интермитирующая)- резкие размахи м/у утром и вечером, достигающие 2-2,5 гр Подъемы м/б разделены 2-3 дневн промежутками норм темп-ры.- хар-но при малярии.

4. Ремиттирующая (послабляющая) – ежедневно повыш со значит разницей(2-3 гр м/у утром и вечером, но пониж темп до еормы может и не быть – при септических состояниях, гнойн заб-ях, экссудативном плеврите.

Лихор-ка при неинфекц забол: при тромбофлебите – субфебр темп до 38, кожа гиперемирована по ходу вен, отеки, боли в поражен обл, усил при пальпации, наличие плотного тяжа. Ревматизм – лих-ка направ хар-ра, сопровожд-ся выраж потливостью, в анамнезе ангины, хр тонзиллит, изменения в суставах.

О миокардит – высок или субфебр темп, слабость, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, боли тупые и ноющие, бледный, цианоз, пульс неустойчив, сердце расширено в поперечнике,тоны ослаблены, над верхушкой мягкий систолический шум, на ЭКГуменьшение вольтажа зубцов, расшир комплекса QRS, сниж интервала ST u зубца Т, удлинение интревала PQ. СКВ – повыш темп-ра, боли в скуст, кожн синдр. Лихка- неправ, темп = 38-39, кожн полиморфная эритематозная сыпь, нередко крапивница, эритема. Вовлек-ся серозн. Обол-ки, перикардит, плеврит, л/у увелич,, увелич печени.; в крови: умер гипохромн анемия, тромбоцитпеия, лейкрпения с лимфоцитопенией, эозинофилией.; в почках: очагов нефрит; в легких хрипы или крепитация.