Методика проведения электрокардиографии.

1 отв-пр рука, лев рука, 2 отв-пр рука лев нога 3 отв лев рука, лев нога.AVR-усил от пр руки, AVL- усил от лев руки, AVF- усил от лев ноги.

• В1-у пр края грудины в 4 межреб-е, В2- у лев края грудины в 4 межреб, В3-по лев окологруд лин м/у 4 и 5 межреб, В4 по лев среднекл лин в 5 межреб, В5-по лев перед подмыш лин в 5 межреб, В6-по сред подмыш лин в 5 межреб.

3. Методы оценки концентрационной функции почек.

Проба ни разведение. Утром натощак дают выпить 1—1,5 л воды или слабого чая в течение 30—45 мин. Затем собирают мочу каждые полчаса в течение 4 ч. Измеряют объем порций и определяют плотность. Здоровый человек в данных условиях выделяет с мочой в течение 4 ч приблизительно 75% введенного количества жидкости, и относительная плотность мочи понижается до 1,003—1,001, причем в первых порциях диурез будет больше и плотность ниже. Более точным является метод, когда количество введенной жидкости перечисляют на массу тела. Для достижения максимального диуреза надо на 1 кг массы тела ввести 22 мл жидкости.При снижении выделительной функции почек количество мочи, выделяемое за 4 ч, значительно меньше объема введенной жидкости. Плотность в порциях монотонна, не ниже 1,006-1,007. При значительном функциональном нарушении относительная плотность во всех порциях равняется 1,009—1,011, что соответствует плотности первичной мочи. Применение пробы на разведение противопоказано при отеках, высоком артериальном давлении.

Проба на концентрацию. Вызывают дегидратацию организма: обследуемый в течение 36 ч не получает жидкости и пищи, содержащей большое количество воды. Мочу собирают с 3-часовым интервалом, всего 8 порций в течение суток. Измеряют объем каждой порции и определяют относитель­ную плотность. У здорового взрослого человека в данных условиях образуется моча, плотность которой не меньше 1,028; при нарушении функции почек последняя не поднимается выше 1,022.

Проба на концентрацию учитывается, если общий объем мочи за сутки не превышает 400 мл. Проба противопоказана при острых воспалительных про­цессах в почках, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, гипертони­ческой болезни.

О функциональном состоянии почек можно узнать, изучая состояние от­дельных почечных функций: клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, реабсорбции глюкозы), секреции чужеродных веществ, интенсивности выделения с мочой моче­вины и электролитов.

Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая в крови концентрацию мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, кальция, магния и фосфатов.

Почечная недостаточность возникает тогда, когда масса действующей паренхимы составляет 30% и меньше по отношению к норме. Таким образом, важное значение для оценки функционального состояния почек приобретает определение массы действующих нефронов. Мерилом массы действующих нефронов может быть максимальная реабсорбция глюкозы (норма 300—500 мг/мин) и величина клубочковой фильтрации (норма 65—125 мл/мин).

Принцип оценки эффективности выделительной способности почек по величине клиренса ряда веществ, предложенный Ван-Слайком. Клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию воды можно измерить при помощи таких ве­ществ, которые не реабсорбируются и не выделяются в канальцах. Это зна­чит, что они попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации. Если принять, что данное вещество, которое содержится в минутном объеме плазмы, целиком переходит в минутный объем мочи, т. е. происходит полное очищение плазмы от данного вещества, то профильтрованное количество его равно количеству, выделенному в мочу. Профильтрованное количество равняется произведению величины клубочковой фильтрации (F) на концентрацию в плазме (Р). Количество, выделенное в мочу, равняется произведению объе­ма мочи в минуту (V) на концентрацию данного вещества в моче (U), т. е. F • Р == U • V. Из этого следует: F=(U*V)/P

Величины U, V и Р поддаются измерению, а по ним можно вычислить неизвестную величину F, показывающую объем плазмы, который полностью очищается от данного вещества за минуту и называется клиренсом.

7. Коагулограмма. Интерпретация результатов. Время свертывания крови.

Классич пробы:1. время свертывания кр;

2. число тромбоцитов;

3. продолж-ть кровотеч-ия;

4. ретракции кровяного сгустка;

5. проницаемость капилляров.

Время свертыв-ия удлиняется при повыш-ии антикоагулятной активности или снижении конц-ии прокоагулянтов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. проба Дюке. Норма 2-4 мин.

Ретракция кровян сгустка (Число и акт-ть тромбоцитов) 48-65%

Рекальцификация кровяного сгустка 60-120 сек. (45-60 сек по др.книжке) – тест хар-ий внутренний путь протромбинообр-я. Удлинение – гемофилия,б-нь Виллебранда, укорочение – неправильный забор крови, повышенная свер-ть крови.

Проницаемость капилляров (симп-м жгута, баночная проба, симп-м щипка, молоточковый симп-м). (тромбоцитопатия – при сепсисе,эндокардите, лейкозе.)

Норма:

ПВ 12-20 сек.

ПТИ 80-100 % - отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени донора. (снижение ПТИ и удлинение ПВ – дефицит ф-ро 5,7,10, гепатиты, луч.б-нь, антикоагулянты, ДВС-синдр.; укорочение ПВ и увеличение ПТИ – полицитемия, травмы, некроз, тромбоз, рак)

Фибриноген В – отр. Опр-е их с пом-ью этанолового теста. Появление в крови фибр.В: гиперкоагуляция, фаза 1,2 ДВС-синдр., прим-е фибринолитиков.

Фибр.А 2-4 г/л – плазменный ф-р 1. Повышение – лихорадка, воспалеение, инф-ии, ожоги, о. ИМ, луч.б-нь. Снижение – заб.печени, кахексия, хр.миелолейкоз, цинга, змеиные укусы.

Толерантность плазмы к гепарину 11-16 мин.

Фибринолитическая акт-ть крови 11-19% - когда образ-ся сгусток, потом идет растворение, лизис фибрина за счет фибринолизина (плазмина), если врема лизиса удлинено – это претромботическое сост-е если ускорено – наклонность к геморрагиям, активация фибринолиза – ДВС, цирроз, шок. Угенетение фибринолиза – геморрагический васкулит, тромбоз.

6.

4. Суточное мониторирование АД

позв-т опред-ть 24-часовой профиль изменен-я АД.

Преимущ-ва: отсут-е эффекта "белого халата",кроме динамики АД опред-ся средние показатели САД и ДАД,суточный ритм АД,перепад АД "день-ночь", возможность подбора адекватных доз и оценка эффект-ти антигипертенз-ой терапии.

Ставится датчик на плечо(в карман кладется аппарат – монитор АД). Исслед-ие в течении 24 час. Больной заполняет дневник, где расписывает куда ходил и во сколько.

Использ-т 4 основные группы индексов:

среднее АД в течении суток, дня и ночи,

величина "нагрузка давлением" оказываемая на органы-мишени ↑ АД,

показ-ли суточного ритма,

отклонение от среднего АД.

5. Проба Реберга,

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 65—125 мл.

Процент реабсорбированной воды равен 98,5—99.

У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2 ч или в течение суток, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем, пользуясь полученными данными, по формлое рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбции.

Из патологических факторов, вызывающих снижение клубочковой фильтрации, следует назвать нарушение гемодинамики при кровопотерях. шоке. дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. Большое значение имеет изменение этого noказателя при органических поражениях почек. При падении клиренса креатинина ниже 50—30 мл/мин появляется азотемия и повышается концентрация креатинина в плазме крови. Канальцевая реабсорбция изменяется в меньшей степени, снижаясь при выраженной почечной недостаточности до 80—60%

6. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Холтеровское мониторирование пров-ся 18-24 час. К туловищу крепится датчик с магнитофонной лентой. Закрепляют 3 стандартных электрода. Больной ведет дневник, записывает куда ходил и во сколько.Ч\з 18-24 час лента вынимается и смотрится на спец-м холтеровском аппарате. Запись изучает врач.

Показания к применению: нарушения ритма или подозрение на них.

Наибольшее значение при пароксизмальной аритмии.

М-д позв-т: 1)установить факт возн-ия парокс-х нарушений ритма и опред-ть их хар-р и прод-ть,

2) изучить корреляцию м\у парокс-ми наруш-ми ритма и объективн-ми и субъект-ми клиническими прояв-ми болезни,

3) составить ориентировачное представление об основ-х электрофизиологических механизмах пароксизм-х наруш-й ритма, т.к. всегда им-ся возможность зарегистрировать начало и конец приступа аритмии,

4) объективно оценить эффект-ть противоаритмической терапии.

7. Исследования мокроты, виды. Правила забора. Методика проведения.

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон.

Слизистая бесцветная или слегка беловатая, вязкая; при остром бронхите.

Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая при отеке легкого.

С.шзисто-гнойная при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д.

Чисто гнойная, для абсцесса при его прорыве.

Кровянистая при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), смешанного характера, при бронхоэктазах, отеке легкого, инфаркте легкого, при гангрене и абсцессе легкого.

При стоянии М может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний — серозный, нижний — гнойный. Чисто гнойная мокрота разделяется на 2 слоя — серозный и гнойный.

сгустки фибрина при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии;

чечевицы содержащие микобактерии туберкулеза;

пробки Дитриха. при гангрене, хр.абсцессе, гнилостном бронхите

зерна извести, при распаде старых туберкулезных очагов;

друзы актиномицетов

некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей;

остатки пищи.

Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная

Микроскопич

Спирали Куршмаиа при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме

кристаллы Шарко—Лейдена., реже при пневмонии, раке легкого.

Эритроциты при разрушении ткани легкого, при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. д.

Цилиндрический мерцательный эпителий в большом — при поражениях дых. путей (бронхит, бронхиальная астма).

Альвеолярные макрофаги при воспалительных заболеваниях;

клетки сердечных пороков встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол; при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе; при инфаркте легкого, кровоизлияниях, а также при пневмонии.

реакцию на берлинскую лазурь: зерна гемосидерина

М б.Клетки злокачественных опухолей. Эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной, часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерностью.

Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани:

при туберкулезе, раке, абсцессе.

Актиномицеты по Граму

Candida albicans

кристаллы Шарко—Лейдена при распаде эозинофилов

кристаллы гематоидина — легочных кровотечений

Для опухолевых клегок характерны полиморфизм величины и формы

Больший, процент находок дает люминесцентная микроскопия (микобактерии)

Другим методом накопления является электрофорез (микобактерии туберкулеза устремляются к катоду, с поверхности которого делают мазки и окрашивают их по Цилю—Нильсену)

8. УЗИ органов брюшной полости.

Подготовка- за день искл. Из пищи молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, фрукт.соки. Лицам, страдающим метеоризмом, бесшлаковая диета назнач-я на 2 дня и прием полиферментных препаратов, активированного угля или отвара ромашки (натощак).

Показания- м. Обнаружить выпот в брюшную полость(асцит), а также наличие жидкости над диафрагмой (плевр.выпот). В посл. годы разраб-и УЗИ некот. полых органов ЖКТ(желудка, толстой кишки).Изучена УЗ хар-ка пат.процессов в желуд

9. Лапароцентез. Показания. Методика проведения.

Показания: 1) эвакуация жид-ти из брюшной полости (эксудат, трансудат);

2) введ. В БП газов (пневмоперитонеум) и ЛС.

Исп-т троакар, состоящий из канюли, внутри которой нах-я заостренный на одном конце металл. стержень, а на противоположном конце укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

Техника:

1. Перед проведением освоб-т моч.пузырь. Утром освободить кишечник.

2. За 20-30 мин. п/к 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% атропина.

3. Сидя, м/у ногами на пол емкость для жид-ти.

4. Середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии или на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок верхней пер. остью подвзд.кости.

5. Кожу- йодом и спиртом и местную анестезию новокаином. Затем, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают ее троакаром вращательными движениями.

6. После проникновения в БП из троакара извлекают стилет. Часть жидкости 5-10 мл в лабораторию. Когда струя ослабевает живот стягивают простыней, сводя их концы за спиной больного.

7. Закончив троакар извлекают. Место прокола обрабатывют йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Вокруг живота обвязывают полотенце.

 

10. Исследование функции внешнего дыхания. Показания. Методика проведения. Дыхательный объем (ДО) —500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл).

Резервный объем выдоха РО выд 1500—2000 мл. после нормального выдоха

Резервный объем вдоха (РО)вд 1500—2000 мл, вдохнуть после обычного вдоха.

Жизненна» емкость легких (ЖЕЛ (в среднем 3700 мл),

Остаточный объем (00), 1000—1500 мл, после максимального выдоха.

Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) 5000-6000 мл.

Исследование интенсивности легочной вентиляции.

Минутный объем дыхания (МОД) 5000 мл.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) По А. Г. Дембо, должная МВЛ = ЖЕЛ х 35.

Резерв дыхания (РД) РД = МВЛ-МОД. В нор­ме РД превышает МОД не менее чем в 15—20 раз.

ОФВ 1 который у здоровых лиц составляет в среднем 82.7% ЖЕЛ Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определения ЭФЖЕЛ и различных вариантов этой пробы позволяет оценить значение бронхоспазма

Пневмотахометрия позволяет оценить состоя­ние бронхиальной проходимости.

11. Радиоизотопные методы исследования щитовидной железы.

Используется метод определения количества радиоактивного йода, накапливающеюся в щитовидной железе за 2—24 ч. Исследование проводят либо контактным методом с применением Б2 и счетчиков Гетера—Мюллера, либо при помощи сцинтилляционных прибо­ров, позволяющих производить измерения на расстоянии 10—30 см. Измерения на расстоянии обладают большой точностью, так как на их результаты не влияют толщина тканевого слоя над щитовидной железой, ее конфигурация и структура. Позволяет не только диагностировать расстройства функции щитовидной железы, но и ориентировочно определять ло­кализацию метастазов опухоли и степень накопления 131I в правой и левой долях щитовидной железы.

Накопление ¹³¹! в щитовидной железе составляет в норме за 2 ч 7—12%, за 24 ч — 2()—29%,, у больных микседемой — 1 —2 и 1 —2%. Более достоверным тестом для выявления тиреотоксикоза считается показатель скорости поступле­ния 131 I и выделения его щитовидной железой. Для этих целей используют данные содержания 131 I в щитовидной железе через 2, 4, 6, 8 и 24 ч после его введения. Динамика накопления 131 I в щитовидной железе изображается гра­фически, причем характер графиков отражает функциональное состояние щи­товидной железы.

Определение выделения ¹³¹! с мочой. Это не менее ценный метод диагно­стики функционального состояния щитовидной железы. У здоровых людей в первые сутки после введения 131 I с мочой выделяется 31-63% введенного количества, у больных тиреотоксикозом - 3-22,5%, при гипотиреозе 36-71%.

Сканирование. Позволяет более точно определить форму, размеры, лока­лизацию и функциональное состояние щитовидной железы, а также выявить гиперфункционирующие «теплые» и «холодные» узлы в ткани щитовидной железы, определить метастазы опухоли.

 

12. Исследования мочи: проба по Нечипоренко, Зимншкому. Интерпретация результатов.

При этом методе производится определение форменных элементов в 1 л мочи. К достоинствам метода относится воз­можность использования для исследования свежевыпущенной мочи. Недостатком метода является отсутствие учета суточных колебаний выделения форменных элементов с мочой. У здорового человека в 1 л мочи должно содержаться: лейкоцитов не более 4- 10⁶, эритроцитов не более 1 • 10⁶, цилиндры чаще всего отсутствуют или обнаруживаются в количе­стве не более одного при просмотре осадка в четырех камерах.

Проба Зимницкого. Основное преимущество - функциональное исследование почек производится в условиях обы­чного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность — до 1005 до 1028. При функцио­нальной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблю­дается фиксированное снижение относительной плотности мочи (колебания плотности происходят в пределах 1.009— 1,011). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточ­ности почек.

13. Холецисто- и холангаография.

- перорально введение йодсодержащего контраста- билитраста 3-3,5 г или холевида 3-6 г. Контраст дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в киш-ке контраст выводится желчью, в-во накапл-ся в желч пуз-ре. На след день утром натощак б-му производят R-гр ж. п.

В/в холеграфия – в/в медленно билигност 30-40 мл 20%. Ч/з 5-10 мин после введения при нормальном состоянии печени на R видно изобр-ие крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и ж. п. – можно опр-ть не только тень ж. п., но и опре-ть положение, калибр и проходимость желчн протоков.