Пренатальная диагностика наследственных болезней. Скриннинг-программы новорожденных для выявления наследственных нарушений обмена веществ.

 

Пренатальная диагностика — комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 98 % плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса) около 99,9%; трисомии 13 (синдром Патау) около 99.9%, более 40 % нарушений развития сердца и др. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-консультанта тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. Это позволяет семье принять решение о судьбе данного ребёнка и решить вопрос о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.

 

Массовое исследование младенцев на наследственные болезни обмена (НБО), наряду с пренатальной диагностикой и медико-генетическим консультированием, является основой профилактики наследственных болезней людей. По определению ВОЗ - "скрининг" (просеивание) означает возможное выявление недиагностированной ранее болезни с помощью тестов, обследований или других процедур, дающих быстрый ответ. Главная цель первичной диагностики заключается в том, чтобы выявить здоровых и отобрать пациентов для последующего уточнения диагноза. Программы первичной биохимической диагностики наследственных болезней могут быть массовыми и селективными.

Таким образом, скрининг - это обследование контингентов с целью разделения их на группы с высокой и низкой вероятностью заболевания.

Наследственные болезни обмена веществ, включаемые в скрининговые программы, отбираются по следующим критериям:

1. Заболевания, вызывающие выраженное снижения трудо-и жизнеспособности без своевременного выявления и лечения;

2. Заболевания, весьма распространены в популяции (частота не менее 1:50000-200000) младенцев.

3. Заболевания, которые поддаются лечению с достижением принципиального успеха для больного и для которых разработаны эффективные методы профилактики.

4. Заболевания, для исследования которых разработан адекватный тест.

Этим критериям в европейских популяциях точно соответствуют фенилкетонурия, гипотиреоз, с меньшим процентом - адреногенитальный синдром (врожденная адренальна гиперплазия) и галактоземия.

Массовый скрининг предусматривает обследование всех новорожденных с помощью простых диагностических тестов. Селективный скрининг проводится, как правило, среди специальных контингентов умственно отсталых, детей с нарушением зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также из группы риска по НБО, обнаруженной при массовом скрининге. Селективные диагностические программы предусматривают проверку биохимических аномалий обмена (моча, кровь) у пациентов, у которых подозреваются генные наследственные болезни. В селективных программах могут использоваться простые качественные реакции (например, тест с хлоридом железа для выявления фенилкетонурии или динитрофенил-гидразином для выявления кетокислот) или более точные методы, позволяющие выявить большие группы отклонений. Например, с помощью тонкослойной хроматографии мочи и крови можно диагностировать наследственные нарушения обмена аминокислот, олигосахариды и гликозаминогликанов (мукополисахаридов). Газовая хро-матография применяется для выявления наследственных болезней обмена органических кислот. С помощью электрофореза гемоглобинов диагностируется вся группа гемоглобинопатий. Для углубленного биохимического анализа - от количественного определения метаболита к установлению активности фермента (использование нативных тканей, или культивируемых клеток), например, с помощью флуорометричных методик.

 

Показаниями для применения биохимических методов диагностики у новорожденных являются такие симптомы, как судороги, кома, рвота, гипотония, желтуха, специфический запах мочи и пота, ацидоз, возбужденное кислотно-щелочное равновесе, прекращение роста. У детей биохимические методы используются во всех случаях подозрения на наследственные болезни обмена веществ (задержка физического и умственного развития, потеря приобретенных функций, специфическая для наследственной болезни клиническая картина).

 

 

Профилактика и лечение наследственных заболеваний. Перспективы генотерапии.

 

Выделяют два направления профилактики: генотипическое и фенотипическое. В рамках каждого направления имеются свои подходы.

 

Генотипическое направление

Генотипическое направление включает комплекс мероприятий по предотвращению передачи патологического гена или хромосомной мутации в ряду поколений. В числе подходов этого направления:

• планирование семьи на основе МГК (направлено на ограничение деторождения среди носителей мутаций);

• искусственная внутриутробная элиминация аномального эмбриона и плода с помощью программы пренатальной (дородовой) диагностики;

• устранение факторов возникновения новых мутаций (экологогенетический подход);

• направленная коррекция патологического гена с помощью генотерапии

Рассмотрим основные подходы этого направления.

 

Первый подход является базовым видом профилактики - это МГК больных пробандов и членов их семей, отягощенных наследственной патологией.Под этим понимают рекомендацию действий, которые должны предупредить зачатие больного ребенка. Это планирование деторождения.

 

Планирование деторождения включает 3 основные позиции:

• оптимальный репродуктивный возраст, который для женщин составляет 21-35 лет (более ранние или поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденной патологией и хромосомными болезнями)

• отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной и врожденной патологии (при отсутствии надежных методов дородовой диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных);

• отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена.

Значительное продвижение в генотипическом направлении связано с созданием и внедрением программы ПД – это второй подход. Такая диагностика нацелена на внутриутробную оценку наследственного материала и фенотипа эмбриона и плода. Она основана на выявлении эмбрионов и плодов, имеющих генные, хромосомные и геномные мутации и/или ВПР. С этой целью применяется общая программа дородового обследования беременных, порядок проведения которой включает три обязательных их обращения в женскую консультацию, центр планирования семьи и репродукции или медико-генетическую консультацию.

Третий подход - это эколого-генетический подход, предусматривающий создание и внедрение системы, снижающей или полностью устраняющей воздействие на генотип организма человека факторов окружающей среды. Этот подход включает токсико-гигиеническое нормирование технологических процессов и продуктов их производства, контроль за распространенностью и использованием химических соединений, лекарственных препаратов, генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок и других агентов (с обязательной проверкой на канцерогенную, мутагенную и тератогенную активность), а также создание специальных препаратов - антимутагенов.

Четвертый подход - это генно-инженерная коррекция патологического гена. Этот подход для большинства стран пока не вполне доступен, хотя и имеет определенные перспективы (см. Генотерапия)

 

Фенотипическое направление

Фенотипическое направление профилактики включает комплекс мероприятий, способствующих предупреждению развития симптомов и осложнений болезни, снижению ее тяжести; этиологический фактор не устраняется. В числе подходов этого направления выделяют профилактическое патогенетическое лечение - это первый подход, включающий ограничение или исключение определенных веществ из рациона питания, например, при галактоземии, гистидинемии, ФКУ и целиакии; добавление определенных веществ к рациону питания (АГС, оротикоацидурия и др.); возмещение несинтезируемых организмом веществ (гемофилия, сахарный диабет и др.).

Второй подход - это устранение условий и факторов, способствующих экспрессии патологического гена (дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, порфирия и др.).

 

Третий подход - это периконцепционная профилактика врожденных болезней мультифакториальной природы. Цель такой профилактики - обеспечение оптимальных условий для созревания гамет, их оплодотворения, образования зиготы и зародышевых клеток, имплантации зародыша в слизистую оболочку матки и раннего развития зародыша.

Основные положения периконцепционной профилактики.

• Беременность не должна быть случайной, она должна планироваться.

• За 3-4 мес до зачатия супруги должны убедиться в хорошем состоянии своего психического и соматического здоровья и нормальной репродуктивной функции.

• За 2-3 мес до зачатия супруги проходят обязательное профилактическое лечение с применением препаратов поливитаминного комплекса на основе витаминов группы В и фолиевой кислоты, а также соблюдают режим сбалансированного питания, обогащенного продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты.