Услуги страхования от несчастных случаев и медицинского страхования граждан

Страхование от несчастных случаев и болезней – один из традиционных видов отечественного страхования.

Целью данного вида страхования является возмещение вреда, причиненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

Страхование от несчастных случаев – совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат).

Объектом страхования по таким договорам являются имущественные интересы страхователей, связанные с причинением вреда здоровью или со смертью застрахованного в результате несчастного случая.

Под несчастным случаем в страховании понимают внезапное, непредвиденное разрушительное внешнее воздействие на организм человека. Традиционно к числу несчастных случаев (страховых событий) относятся:

- травма или увечье, в том числе в результате вождения или пользования транспортными средствами, занятий любительским спортом, спасения имущества или людей и так далее;

- асфиксия(удушье) в результате утопления, погружения, аварийного выброса газа или пара, удара электротоком, попадания инородного тела в дыхательные пути;

- ожоги, вызванные действием огня, ударом молнии, вдыханием ядовитых веществ, а также обморожение;

- отравление химическими веществами, ядовитыми растениями, лекарствами.

В отечественной практике существуют определенные критерии отнесения случившегося с застрахованным к категории несчастного случая:

Внезапность воздействия - предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм.

Воздействие, не зависящее от воли застрахованного - означает, что причинение вреда жизни и здоровью страхователя(застрахованного) произошло неумышленно, не по воле застрахованного.

Воздействие носит внешний характер - под внешним воздействием понимаются как действия людей, так и явления природы или механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологической целостности человека.

Воздействие, идентифицируемое по времени и месту возникновения - является важным аспектом для установления самого факта наступления страхового случая.

Воздействие, проявившееся в нарушении внутренних и внешних функций организма - предполагает констатацию болезни или смерти.

По договору страхования от несчастных случаев при реализации страхового события, оговоренного договором, застрахованный обязан:

- немедленно обратиться к врачу;

- сразу же или в определенных договором срок сообщить о несчастном случае страховщику;

- представить страховщику заявление на страховую выплату, приложив подлинник страхового полиса и документы, подтверждающие факт, обстоятельства, причины несчастного случая;

- предоставить возможность врачу, назначенному страховщиком, провести медицинский осмотр после несчастного случая;

- в случае смерти застрахованного в течение года после наступления несчастного случая выгодоприобретатель предоставляет страховщику все соответствующие документы, в том числе, подтверждающие право на наследование.

Страхование от несчастных случаев осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной (см. рис. 2).

 

 

Рис.2. Классификация страхования от несчастных случаев

 

В дополнение к гарантиям государства в рамках социального страхования и обеспечения страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предусматривает ответственность страховщика за те события, которые произошли при выполнении застрахованным своих профессиональных обязанностей.

Страхователями в этом случае являются работодатели, а застрахованными их работники.

Размер страхового тарифа установлен федеральным законом, исходя из класса профессионального риска отрасли (подотрасли) экономики, к которой относится страхователь.

Государственное страхование жизни и здоровья государственных служащих осуществляется в отношении тех категорий работников, специфической особенностью профессиональной деятельности которых является повышенный риск несчастного случая.

В объем страховой ответственности входит покрытие рисков смерти, временной или постоянной потери трудоспособности.

Размер страхового обеспечения зависит от ведомственной или отраслевой принадлежности страхователя и может исчисляться либо из должностного оклада, либо исходя из размера минимальной оплаты труда.

Страховая защита в этом случае обеспечивается в течение времени работы застрахованного в соответствующем ведомстве или учреждении.

Страхование от несчастных случаев предлагает четыре базовых гарантии. Однако на практике страховщики могут использовать различные комбинации этих стандартных покрытий или исключать некоторые из них из частных условий страхования (например, российские страховщики редко предлагают покрытие медицинских расходов, возникающих при лечении больных).

Наряду с базовыми гарантиями в отечественной практике существует ряд дополнительных гарантий, используемых в индивидуальных договорах страхования (рис.3)

 

 

Гарантия на случай смерти предполагает выплату бенефициару денежной суммы (капитала)

Гарантия на случай инвалидности обеспечивает застрахованному выплату возмещения, определяемого расчетным путем (сумма страховой выплаты = страховая сумма × коэффициент нетрудоспособности).

Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечивает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации.

Гарантия оплаты медицинских расходов предусматривает возмещение затрат на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход.

В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Предметом страхования является здоровье застрахованного лица, а объектом – его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.

Страховым случаем в данном виде страхования является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием.

С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. За неработающее население страховые взносы уплачивают органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

Система обязательного медицинского страхования в России состоит из трех уровней:

- ФФОМС – является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным законодательному собранию и правительству РФ, осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС России;

- ТФОМС – создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ;

- СМО.

Добровольное медицинское страхование — это программа, согласно которой человек получает дополнительные возможности для восстановления здоровья в случае утраты работоспособности. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования кроются в самом названии

В качестве субъектов ДМС выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС являются отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и или организации (предприятия), представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие ДМС и имеющие лицензию на право заниматься ДМС.

Медицинскими учреждениями в системе ДМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Объектом ДМС является страховой риск, т.е. предполагаемое, возможное событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой медицинской помощи застрахованному лицу.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Программы добровольного медицинского страхования ДМС может быть как корпоративным, так и частным. Раньше полисы ДМС покупались, как правило, организацией (предприятием) для своих сотрудников.

В настоящее время набирает силу индивидуальное ДМС и связано это с ростом доходов населения, увеличением внимания граждан своему здоровью. Корпоративное ДМС (на предприятиях) позволяет снизить текучесть кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда.

Характерными чертами ДМС являются гибкость и вариативность, т.е. при заключении договора о ДМС можно на свое усмотрение выбрать из перечня страховой компании самую эффективную лечебную базу.