Система управления здравоохранением в Российской Федерации

Охрана здоровья граждан является одной из важнейших функций государства. Управление здравоохранением осуществляется как на общегосударственном уровне, так и на уровне субъектов РФ. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» к ведению высших органов государственной власти и управления в области охраны здоровья граждан относится:

— установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения;

— принятие и изменение федеральных законов в области здравоохранения и контроль за их исполнением;

— разработка и утверждение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, базовой программы обязательного медицинского страхования и установление тарифов взносов на обязательное медицинское страхование;

— защита прав и свобод человека в области охраны здоровья;

— охрана семьи, отцовства, материнства и детства;

— определение доли расходов на здравоохранение при формировании государственного бюджета;

— управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;

— установление структуры и порядка деятельности федеральных органов управления государственной системой здравоохранения;

— координация деятельности органов государственной власти и управления, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

— охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности;

— организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, и обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора на территории страны;

— разработка и реализация мер, направленных на спасение жизни людей при чрезвычайных ситуациях;

— обеспечение единой технической политики в области фармацевтической и медицинской промышленности с проведением сертификации лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов;

сильнодействующих и ядовитых средств; изделий медицинского назначения;

— разработка федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников;

— координация и финансирование научных исследований в области охраны здоровья граждан;

— установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

— установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

— установление порядка производства медицинской экспертизы;

— установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;

— установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

— международное сотрудничество в области здравоохранения. Отдельные вышеуказанные полномочия в вопросах охраны здоровья

граждан, отнесенные к ведению Российской Федерации, могут быть переданы республикам в составе Российской Федерации, автономным областям, автономным округам, краям, областям, городам федерального значения - Москве и Санкт-Петербургу, в порядке, установленном Федеральным договором о разграничении предметов ведения и полномочий.

Необходимо отметить, что полномочия в области охраны здоровья граждан четко распределены между высшими органами государственной власти и управления в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.).

Высшие органы законодательной власти определяют основные направления государственной политики, принимая законы и утверждают федеральные программы по вопросам охраны здоровья населения, а также утверждают государственный бюджет с определением доли расходов на здравоохранение.

Президент Российской Федерации руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан.

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную государственную политику в области здравоохранения и финансирует федеральные программы.

Центральным отраслевым органом руководства здравоохранением в составе правительства является Министерство здравоохранения Российской Федерации, возглавляемое Министром здравоохранения, организационная структура и штатное расписание Министерства здравоохранения Российской Федерации утверждается соответствующим Постановлением правительства.

Существенную роль в управлении здравоохранением страны выполняет Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, в состав которой входит Министр здравоохранения, его заместители и другие руководящие работники здравоохранения.

Среди основных функций Министерства здравоохранения необходимо указать следующие:

— разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, базовой программы обязательного медицинского страхования;

— разработка программ подготовки медицинских и фармацевтических работников;

— разработка и реализация мер по спасению жизни людей в чрезвычайных ситуациях;

— развитие материально-технической базы здравоохранения;

— координация и финансирование научных исследований;

— разработка порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

— разработка и утверждение стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

— сертификация лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения;

— разработка единой системы статистического учета и отчетности в органах и учреждениях здравоохранения;

— международное сотрудничество в области здравоохранения.

В подчинении у Министерства здравоохранения Российской Федерации находятся Министерства здравоохранения республик, входящих в состав российской Федерации, комитеты по здравоохранению автономных округов, автономной области, краев и областей, а также Москвы и Санкт-Петербурга.

В городах управление здравоохранением осуществляется городскими и районными комитетами по здравоохранению. В сельской местности функции районных отделов здравоохранения, ликвидированных в 50-е годы, выполняют центральные районные больницы.

Системе органов управления здравоохранением свойственно двойное подчинение: так, Министерство здравоохранения республики, входящей в состав Российской Федерации с одной стороны по общим вопросам подчинено соответствующему правительству, а по вопросам здравоохранения — Министерству здравоохранения Российской Федерации. Территориальные органы управления здравоохранением также, с одной стороны, подчинены соответствующим административным органам управления, а по отраслевым вопросам вышестоящим органам управления здравоохранения.

В связи с переориентацией управления здравоохранения с преимущественно отраслевого на преимущественно территориальное управление происходит перераспределение управленческих функций между различными уровнями управления здравоохранением, которым свойственны следующие функции:

— обеспечение доступности населению гарантированной базовой программой обязательного медицинского страхования объема медико-социальной помощи;

— развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории;

— контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной практикой;

— гигиеническое обучение и воспитание населения.

Если на уровне высших органов государственной власти и управления осуществляется стратегическое управление, то на уровне муниципальных органов управления здравоохранением — тактическое руководство здравоохранением.

Оперативное управление осуществляется на уровне медицинских учреждений и объединений. Эффективность деятельности здравоохранения в значительной мере зависит от оптимального соотношения централизованного руководства и самостоятельности медицинских учреждений и объединений.

Для повышения управляемости системой здравоохранения в 2000—2001гг. в федеральных округах Российской Федерации созданы координационные советы по здравоохранению (рис. 8.1).

 

Рис. 8.1. Органы и структуры управления здравоохранением на уровне федеральных округов РФ.

 

Основные задачи и функции представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах определены приказом МЗ РФ от 30.06.2000 г. №239.

Обязанности представителя МЗ РФ возлагаются на одного из руководителей федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву России и находящихся в соответствующем федеральном округе, по согласованию с полномочным представителем Президента Российской Федерации соответствующего округа.

Основными задачами представителя МЗ РФ являются:

— содействие координации деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, органов управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, центров государственного санитарно-противоэпидемического надзора, федеральных учреждений здравоохранения, медицинских ассоциаций по реализации мероприятий в области здравоохранения;

— участие в осуществлении контроля за реализацией федеральных законов, указов, распоряжений Президента Российской Федерации, приказов и указаний Министра здравоохранения Российской Федерации в соответствующем федеральном округе по вопросам развития здравоохранения;

— обеспечение методической помощью руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в соответствующем федеральном округе.

Для реализации единой государственной политики на территории РФ в области охраны здоровья населения, совершенствования координации деятельности органов и учреждений здравоохранения по обеспечению граждан медицинской и лекарственной помощью приказом МЗ РФ от 02.11.2000 №388 закреплена курация заместителей министра здравоохранения по каждому округу.

2. Менеджмент как отрасль науки и практической деятельности руководителей органов и учреждений здравоохранения

Успех управленческой деятельности в здравоохранении во многом зависит от уровня подготовки руководителей всех уровней по основным разделам менеджмента, грамотного использования опыта управления накопленного человечеством, научно обоснованного подхода к решению проблем учреждения.

В современных условиях менеджмент необходимо рассматривать с двух основных позиций:

1) как совокупность принципов, методов, средств и форм управления производством с целью повышения эффективности производства и его прибыльности;

2) как процесс управления отдельным работником, рабочей группой и организацией в целом.

В соответствии с общими функциями управления в настоящее время менеджмент делится на три составных части: производственный менеджмент, маркетинг и финансовый менеджмент.

Развитие менеджмента как отрасли науки и практической деятельности является эволюционным процессом. Изучение основных этапов его развития, анализ особенностей различных школ управления представляет не только исторический интерес. Принципы управления, основные положения теории управления, разработанные представителями разных школ и направлений много лет назад, и в настоящее время находят широкое применение в практике и позволяют повысить эффективность управленческой деятельности.

Несмотря на определенное разнообразие в выделении школ и направлений менеджмента принято выделять четыре основные сложившиеся школы (Кузнецов Ю.В., Подлесных В.И., 1997):

1. Школа научного управления (1885-1920 гг.).

2. Административная или классическая школа (1920—1950 гг.).

3. Школа человеческих отношений (1930—1950 гг.).

4. Математическая школа управления (с 50-х годов).

Школа научного управления. Возникновение научного управления связано прежде всего с теориями управления Ф.У.Тейлора (1856-1915 гг.) - президента Американского общества инженеров-механиков.

Основные положения теории Тейлора изложены в работе «Принципы и методы научного управления» (1911). Суть своей теории Ф.Тейлор объяснял так: «Наука вместо традиционных навыков; гармония вместо противоречий; сотрудничество вместо индивидуальной работы; максимальная производительность вместо ее ограничения; развитие каждого отдельного рабочего до максимально доступной ему производительности и максимального благосостояния».

Формирование школы научного управления базировалось на трех основных моментах, которые по сути, послужили исходными принципами для последующего развития менеджмента:

— разработка формальной структуры организации;

— рациональная организация труда;

— определение мер по сотрудничеству управляющего и рабочего и разграничение исполнительных и управленческих функций.

Ф.Тейлор впервые поставил под сомнение существующую в то время «линейную» структуру управления, при которой рабочий получал указания от одного непосредственного начальника и заменил ее функциональной, при которой рабочий стал получать указания от нескольких узкоспециализированных руководителей.

Идеи функционального управления были прогрессивными для своего времени. И хотя впоследствии выявились недостатки функциональной структуры, связанные с отсутствием единоначалия, возврата к системе линейной структуры не произошло, а подчинение функциональных руководителей одному начальнику способствовало формированию новой структуры — линейно-функциональной структуры организации.

Административная или классическая школа управления. Развитие административной школы происходило по двум основным направлениям — рационализация производства и исследование проблем управления. Основной задачей этой школы было создание универсальных принципов управления, реализация которых в любой организации должна привести к успеху. Практически все представители этой школы (Г.Эмерсон, А.Файоль, М.Вебер, Г.Форд) пытались по своему сформулировать основные принципы успешного управления.

Внимательное рассмотрение принципов управления, разработанных еще в начале века, убеждает в том, что и в современной организации независимо от ее размеров и численности работающих эти принципы являются основой управленческой деятельности, создают устойчивость организации во времени и пространстве.

Так, Г.Эмерсон в своем труде «Двенадцать принципов производительности» впервые вводит понятие эффективности, как максимально выгодного соотношения между совокупными затратами и экономическими результатами.

Основные принципы управления, сформулированные Г.Эмерсоном, и в настоящее время не утратили своей актуальности:

1. Точно поставленные идеалы и цели.

2. Здравый смысл.

3. Компетентная консультация (компетентный совет может быть только коллегиальным).

4. Дисциплина в коллективе.

5. Справедливое отношение к персоналу.

6. Быстрый, надежный, полный, точный и постоянный учет.

7. Диспетчирование, обеспечивающее четкое оперативное управление.

8. Нормы и расписания, позволяющие измерять все недостатки в организации и уменьшать вызванные ими потери.

9. Нормализация условий, обеспечивающая такое сочетание времени, условий и себестоимости, при котором достигаются наилучшие результаты.

10. Нормирование операций, предлагающее установление времени и последовательности, при которых достигаются наилучшие результаты.

11. Письменные стандартные инструкции.

12. Вознаграждение за производительность.

Большое внимание разработке управленческих принципов уделял и генеральный директор горнодобывающей и металлургической промышленности Анри Файоль (1847—1925), которым были выделены 6 основных управленческих функций: техническая, коммерческая, финансовая, защитная, бухгалтерская, административная.

Внедрение научных принципов управления позволило на практике реализовать власть менеджера над исполнителями. Однако уже в 20—30-е годы жесткая централизация управления и регламентирование управленческой деятельности стали определенным тормозом в развитии организаций, и следствием этого стало развитие школы человеческих отношений.

Школа человеческих отношений. Основоположником школы человеческих отношений является Элтон Мейо (1880-1949) Представители этой школы впервые стали рассматривать каждую организацию как социальную систему и исходили из того, что эффективно управлять можно только при умелом воздействии на систему социально-психологических факторов. Основным выводом исследований Мейо является следующий: если руководство проявляет большую заботу о своих работниках, то и уровень удовлетворенности работников должен возрастать, что должно приводить к увеличению производительности.

Определенный вклад в развитие школы человеческих отношений внес и Дуглас Мак—Грегор, выдвинувший тезис о том, что каждый руководитель в отношениях с подчиненными опирается на теоретические предпосылки, порождающие убежденность в том, что его поведение вызывает со стороны подчиненных определенную реакцию, которую можно предвидеть. По мнению Д.Мак—Грегора, группировка этих предпосылок может послужить основой теорий условно названных: X, У.

Согласно теории X рядовой индивид имеет врожденную неприязнь к труду и старается от него уклониться. С этим связана убежденность многих руководителей в том, что их основная задача состоит в преодолении естественной склонности подчиненных уклоняться от работы. Рядовой индивид любит, чтобы им управляли, он нечестолюбив и прежде всего стремится к спокойствию. Таким образом, для управления подчиненными большое значение имеет угроза взыскания. Из теории X вытекает признание необходимости очень жесткой формализации организационной структуры, централизации принятия решений.

Согласно теории У труд является естественной потребностью человека. Поэтому теория У предполагает меньшую степень формализации, децентрализацию управления, значительную самостоятельность исполнителей, поощрение инициативы. В теории У основной упор делается на поощрения.

Математическая школа управления (с 1950 г.) возникла в 40-е годы и ее принципы широко использовались в управлении войсками в период второй мировой войны. В последующие годы, благодаря ведущим представителям этой школы (Н.Акоффу, С.Биру, Д.Форрестеру и др.) зарубежные фирмы все чаще стали прибегать и применять количественные методы для решения управленческих проблем.

Основой математической школы является теория исследования операций и моделирование, а также использование системного и ситуационного подхода в управлении.

В соответствии с системным подходом весь окружающий мир представлен бесчисленным множеством динамических систем разной сложности, пребывающих в постоянном взаимодействии. В свою очередь, ситуационный подход к управлению предполагает, что внутреннее построение систем есть ответ на воздействия внешней среды.

Остановимся на основных понятиях, раскрывающих суть системного и ситуационного подходов.

Система — это совокупность связанных и взаимодействующих друг с другом элементов, составляющих некоторое целостное образование, имеющее новые свойства, отсутствующие у ее элементов.

Существует множество классификаций систем. Все системы можно разделить: по происхождению, по специфике содержания, по объективности существования, по степени связи с окружающей средой, по зависимости от времени, по обусловленности действия, по месту в иерархии систем.

И здравоохранение в целом, и медицинское страхование, и любое лечебно-профилактическое учреждение представляют собой большие социально-экономические системы (БС), которые характеризуются определенными классификационными признаками. Это материальные, искусственные, открытые, динамические, вероятностные системы.

Исходя из позиций системного анализа, в процессе управления можно выделить две системы: управляющую (субъект управления) и управляемую (объект управления). Субъект управления для вышестоящего уровня иерархической (имеющей разные уровни) системы становится объектом управления. В свою очередь, объект управления для нижестоящего уровня становится субъектом управления. Например, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга по отношению к районному отделу здравоохранения является субъектом, а по отношению к Министерству здравоохранения РФ объектом управления. Большие системы, таким образом, могут быть представлены совокупностью подсистем постоянно уменьшающегося уровня сложности вплоть до элементарных подсистем, выполняющих в рамках БС базовые элементарные функции. При определении целей организации, построении ее структуры и анализа деятельности менеджер должен владеть методами системного анализа, которые условно можно разделить на две большие группы.

1. По содержанию: вербальные, графические, экспертные, математические.

2. По цели: декомпозиции, композиции, упрощения систем, оценки структурной адекватности, оценки взаимодействия элементов, оценки устойчивости системы во времени и пространстве.

Вербальные методы — методы качественного анализа проблемы, процесса, организации, в основе которого лежат методы анализа и синтеза, дедукции и индукции. Вербальные методы являются составной частью любого исследования.

Графические методы - методы наглядного, изображения вербального описания системы с помощью которого можно лучше представить ее структуру, функции и цели. Одним из таких методов является метод построения «дерева», когда необходимо какую-то категорию разделить на составные части с последующим делением на более мелкие элементы. Наиболее часто строят «дерево целей». При этом происходит декомпозиция главной цели на подцели 1-го яруса, которые делятся на подцели 2-го яруса и т.д.

Так, основным направлением реформирования стационарной помощи является реструктуризация коечного фонда и сокращение числа коек (подцели 2-го яруса). Сокращение коечного фонда, в свою очередь, осуществляется в условиях развития стационарозамещающих технологий в поликлиниках (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому); увеличения объема и качества амбулаторно-поликлинической помощи, развертывания консультативно-диагностических центров (поддели 3-го яруса). Реструктуризация коечного фонда требует постановки подцелей 3-го яруса, в том числе дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и приведение структуры коечного фонда в полное соответствие с потребностями населения в различных видах стационарной помощи (рис. 8.2).

 

Рис. 8.2. Реструктуризация коечного фонда.

Математические методы используются для математического описания (моделирования) изучаемой проблемы или объекта.

Экспертные методы дают возможность обобщать и использовать полученные оценки для решения различных проблем. Причем, экспертные оценки могут быть стандартизованными, то есть производиться на основании установленных стандартов и нестандартизованными, основанными на опыте и знаниях эксперта. Естественно, что нестандартизованные отличаются большей степенью субъективности. В условиях обязательного медицинского страхования экспертные методы получают широкое применение при проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Методы декомпозиции представляют собой разложение целого на части. При этом можно уточнить взаимодействие частных проблем, их зависимость друг от друга. Декомпозиция системы, ее целей и функций может быть выполнена и по вертикали, и по горизонтали. Большое значение метод декомпозиции имеет при решении следующих проблем здравоохранения:

— проведение медико-санитарного зонирования города;

— разукрупнение медицинских учреждений;

— разграничение функций и полномочий между различными иерархическими уровнями управления.

Метод композиции направлен на составление (интеграцию) целого из отдельных частей. Важное значение этот метод имеет при реорганизации различных служб, укрупнении учреждений. При этом необходимо определить параметры создаваемых систем, дать научно обоснованный прогноз последствий такого укрупнения.

Метод упрощения систем используется для уменьшения степени сложности системы. Упрощением называют эквивалентные преобразования сложной системы в более простую. Основными методами упрощения систем являются:

— метод редукции (элиминирования), который предполагает исключение подсистем, элементов и их связей;

— метод свертывания, связанный с реорганизацией структуры, пересмотром взаимоотношений между подсистемами и элементами систем.

Метод оценки структурной адекватности позволяет оценить, насколько соответствуют друг другу отдельные параметры, подсистемы и элементы, их цели. Для оценки структурной адекватности используются различные по содержанию методы (графические, экспертные, математические). Так, среди графических методов чаще всего используют сравнение деревьев кронами для выяснения степени адекватности целей и ресурсов, целей и методов решения и т.д. Использование данного метода позволяет избежать серьезных ошибок, как при формировании новых систем (например, при формировании системы обязательного медицинского страхования), так и при реформировании функционирующих систем (при реорганизации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи; скорой и неотложной медицинской помощи). Например, переход к общеврачебной практике затруднен в связи с отсутствием необходимых кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов.

Методы оценки взаимодействия структурных частей позволяют анализировать связи между подсистемами, помогают выяснить степень дублирования полномочий, решать вопросы перераспределения функций и ресурсов. Так, изучение деятельности отделений общеврачебной практики и подразделений, оказывающих амбулаторную специализированную помощь, свидетельствует не только о том, что механизм взаимодействия между ними недостаточно отработан, но и о том, что целый ряд функций врачей общей практики и врачей-специалистов нередко дублируется в связи с отсутствием четкого различия полномочий между ними.

Методы оценки устойчивости системы во времени и в пространстве с учетом внутренней структуры и влияния факторов внешней среды. Устойчивость системы во времени изучается в трех аспектах:

1) в историческом;

2) на данный момент времени;

3) на перспективу.

В первом случае используется историко-генетический анализ, во втором — диагностический и, наконец, в третьем случае — концептуальный анализ (концептуальное моделирование). Наряду с системным подходом современные модели управления^: используют и ситуационный подход, основанный на том, что главные предпосылки успеха организации лежат не внутри, а вне ее. Эффективность деятельности организации зависит от того, насколько удачно она вписывается во внешнюю среду. Так, финансовое положение стационаров в настоящее время определяется, прежде всего тем, насколько его коечный фонд соответствует потребностям населения в разных видах стационарной помощи, которые претерпели существенное изменение и в связи с изменением демографической ситуации, и в связи с развитием стационарозамещающих технологий. Таким образом, ситуационный подход к управлению означает, что все внутреннее построение системы есть ответ на воздействия внешней среды.

Внешняя среда организации

Практически до 50-х годов представителями различных школ менеджмента анализировались в основном внутренние факторы организации. И лишь во второй половине XX века стало уделяться внимание факторам внешней среды, которые условно можно разделить на факторы прямого и косвенного воздействия.

Таблица 8.1

Факторы внешней среды

 

Факторы прямого воздействия

Факторы косвенного воздействия

1. Поставщики: а) поставщики материалов, энергии, оборудования, медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания и т.д.; б) поставщики капитала, финансовых услуг (страховые медицинские организации, банки, органы управления здравоохранением, частные лица); в) трудовые ресурсы. 2. Законы и государственные органы. 3. Потребители (пациенты). 4. Конкуренты (другие ЛПУ). 5. Собственники (особенно при акционировании ЛПУ).

1. Экономическое окружение (уровень развития и состояния экономики страны и данного региона). 2. Политическое окружение (политическая стабильность). 3. Технологическое окружение. 4. Социально- культурное окружение. 5. Международное окружение.

Одним из наиболее распространенных методов анализа внешней среды в зарубежных странах является СВОТ (CWOT) — анализ, предполагающий анализировать следующие факторы:

— мощь (capacity) организации по отношению к внешней среде;

— слабость (weakness) по отношению к внешней среде;

— возможности (opportunity), проистекающие из внешней среды;

— угрозы (treat), проистекающие из внешней среды.

При этом ставятся задачи по развитию ЛПУ, по использованию его мощи и уменьшению его слабости с тем, чтобы воспользоваться возможностями и предотвратить угрозы.