Медицинская и социальная модель

Было предложено множество концептуальных моделей[15] для понимания и объяснения ограничений жизнедеятельности и функционирования. Это отражено в полемике “медицинской модели” против “социальной модели”. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности как персональную проблему, вызванную непосредственно болезнью, травмой или другим изменением здоровья, которая требует медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами. Контроль ограничений жизнедеятельности является целью лечения или приспособления и изменения поведения индивида. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения, а на уровне политики принципиальной реакцией является изменение и реформирование здравоохранения. С другой стороны, социальная модель ограничений жизнедеятельности смотрит на проблему, главным образом, как на социальную и как на принципиальный вопрос полной интеграции индивида в общество. Ограничения жизнедеятельности – это не атрибут индивида, а комплексное сочетание условий, многие из которых сформированы социальным окружением. Следовательно, управление ситуацией требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества за проведение изменений окружающей среды, необходимых для полноценного участия лиц с ограничениями жизнедеятельности во всех сферах общественной жизни. Поэтому результатом данной позиции или идеологии будут социальные изменения, которые на политическом уровне становятся вопросом прав человека. В соответствии с этой моделью ограничения жизнедеятельности приобретают политический смысл.

 

МКН-2 базируется на интеграции этих двух противоположных моделей. Для объединения различных сторон функционирования используется “биопсихосоциальный” подход. Поэтому МКН-2 пытается достичь синтеза, обеспечивая согласованный взгляд на различные стороны здоровья с биологической, личностной и социальной позиции[16].

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МКН-2

МКН-2 – это классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности человека. Она системно группирует домены здоровья и домены, связанные со здоровьем. Внутри каждой составляющей домены группируются согласно их общим характеристикам (таким как их происхождение, тип или сходство) и располагаются в смысловом порядке. Классификация построена в соответствии с рядом принципов (см. приложение 1). Эти принципы относятся к взаимосвязанности уровней и иерархии классификации (порядок уровней). Тем не менее, некоторые категории МКН-2 не выстроены в иерархическом порядке, а выстроены без подчинения как равные члены ее ветвей.

 

Ниже перечислены структурные признаки классификации, которые имеют отношение к ее использованию.

 

(1) МКН-2 дает стандартные рабочие определения доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, в противоположность “общеупотребляемым” определениям здоровья. Эти определения описывают неотъемлемые свойства каждого домена (например, качества, свойства и взаимоотношения) и содержат информацию о том, что включено и что исключено из каждого домена. Определения содержат традиционно используемые фиксированные пункты для оценки, поэтому они могут быть переведены в опросники. С другой стороны, результаты существующих оценочных методик могут быть кодированы в терминах МКН-2. Например, “функции зрения” определяются терминами функций восприятия формы и контура с различных расстояний, так что выраженность зрительных затруднений может кодироваться как легкая, умеренная, выраженная и абсолютная в терминах этих параметров.

 

(1) МКН-2 использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы - b, s, d, e – используются для обозначения функций (b) и структур (s) организма, активности и участия (d) и факторов окружающей среды (e). За этими буквами следует числовой код, который начинается с номера раздела (одна цифра), за которым следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре каждый).

 

(2) Категории МКН-2 сгруппированы таким образом, что общие категории включают в себя более детализированные родственные подкатегории (например, раздел мобильность включает отдельные категории: положения стоя и сидя, ходьбу, перенос грузов и т.д.). Краткая (сжатая) версия имеет два уровня, в то время как полная (детализированная) версия содержит четыре уровня. Коды краткой и полной версий находятся в соответствии по отношению друг к другу, и краткая версия может быть составлена из полной версии.

 

(3) Любой индивид может иметь ряд кодов на каждом уровне. Они могут быть независимыми или взаимосвязанными.

 

(4) Коды МКН-2 приобретают законченный вид только тогда, когда присутствует определитель, который отмечает величину уровня здоровья (например, выраженность проблемы). Определители кодируются одной, двумя или большим количеством цифр после разделительной точки. Использование любого кода должно сопровождаться применением хотя бы одного определителя. Коды теряют смысл, если они используются без определителей.

 

(5) Первый определитель для функций и структур организма, определители реализации и потенциальной способности для активности и участия, а также первый определитель для факторов окружающей среды отражают степень выраженности проблем в представленных составляющих.

 

(6) Все составляющие (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды) измеряются с помощью одной шкалы. В зависимости от составляющей, наличие проблемы может означать нарушение, ограничение или ограничение возможности, препятствие. К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня):

 

 

xxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4%

xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24%

xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49%

xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95%

xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕпроблемы (полные,…) 96-100%

xxx.8 не определено

xxx.9 не применимо

 

 

Определение этих количественных значений должно быть универсальным, и методики оценки должны разрабатываться в ходе исследований. Широкий диапазон процентных значений дан для тех случаев, когда для количественных измерений степени нарушений, ограничений или барьеров (препятствий) доступны градуированные методики оценки или другие стандарты. Например, в тех случаях, когда определяется “отсутствие проблем” или “абсолютные проблемы”, ошибка при кодировании допустима только в пределах 5%. “Умеренные проблемы ” составляют половину временных характеристик, или достигают середины шкалы абсолютных затруднений. Процентные значения, определяемые в различных доменах, при сравнении с совокупными популяционными стандартами должны быть представлены в перцентилях.

 

(7) В случае с факторами окружающей среды первый определитель может быть использован для обозначения или меры позитивных влияний окружающих факторов, названных облегчающими факторами, или меры негативных влияний, названных барьерами. Для того и другого может быть использована одна шкала 0 – 4, но при обозначении облегчающих факторов точка десятичной дроби заменяется знаком плюс (+): например, е110+2. Факторы окружающей среды могут кодироваться: (а) отдельно по отношению к каждой составляющей; или (б) полностью вне связи с отдельной составляющей. Первый вариант предпочтительней, так как идентифицирует воздействия и признаки более точно.

 

(8) Дополнительные определители: в процессе кодирования отдельных пунктов разным пользователям может быть необходимо и полезно добавление другого рода информации. Существует множество потенциально приемлемых дополнительных определителей. Таблица 3 описывает и излагает детали определителей для каждой составляющей, а также дает разъяснения по созданию дополнительных определителей.

 

(9) Описания доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, относятся к данному конкретному моменту (т. е. как моментальная фиксация увиденного). Однако их многократное использование во времени дает возможность характеризовать траекторию разворачивания процесса во времени и по существу.

 

(10)В МКН-2 показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем индивида, представлены ранжированными кодами, которые включаются в две части классификации. Для индивида максимальное число кодов на первом уровне может достигнуть 36 (например, 9 кодов – функции организма, 9 кодов – структуры организма, 9 кодов - реализация, 9 кодов - потенциальная способность). Аналогично, при оценке индивида на двух уровнях число кодов возрастает до 362. При дальнейшей детализации число кодов составляет 1424. В реальной жизни, в которой будет использоваться МКН-2, чтобы адекватно оценить ситуацию до второго (три цифры) уровня детализации, понадобится от 3 до 18 кодов. Обычно, более подробная 4-х уровневая версия используется при специальных исследованиях (например, при изучении эффективности реабилитации, в гериатрии и т.д.), тогда как 2-х уровневая классификация может использоваться при эпидемиологическом мониторинге и оценке эффективности вмешательств.

 

Дальнейшие рекомендации по применению кодов представлены в приложении 2. Пользователям настоятельно рекомендуется приобрести навыки использования классификации через структуры ВОЗ и созданную сеть сотрудничающих с ними центров.

Таблица 3. Определители

Параметр	Первый определитель	Второй определитель
Функции организма (b)	Общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения Пример: b168.3 обозначает тяжелое нарушение специфических умственных функций речи	Отсутствует
Структура организма (s)	Общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения Пример: s730.3 обозначает тяжелое нарушение структуры верхней конечности	Используется для обозначения характера изменений соответствующей структуры организма 0нет изменений структуры 1полное отсутствие 2частичное отсутствие 3добавочная часть 4аберрантные отклонения 5нарушение целостности 6изменение позиции 7качественные изменения структуры, включая задержку жидкости 8не определено 9не применимо Пример: s7300.32 обозначает частичное отсутствие верхней конечности
Активность и участие (d)	РЕАЛИЗАЦИЯ Общий определитель Проблемы индивида в реальных условиях окружающей среды Пример: d5101.1 _ обозначает умеренные трудности при мытье всего тела, с использованием вспомогательного оборудования, которое доступно индивиду в его реальном окружении	ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ Общий определитель Снижение без помощи Пример: d5101._ 2 обозначает умеренные трудности при мытье всего тела, и то, что эти умеренные трудности возникают в случае отсутствия посторонней помощи или вспомогательного оборудования
Факторы окружающей среды (e)	Общий определитель с негативной и позитивной шкалами, обозначающими степень выраженности барьеров или облегчающих факторов, соответственно Пример: e130.2 обозначает, что данные изделия для обучения являются умеренным барьером. Наоборот, e130+2 будет обозначать, что изделия для обучения являются умеренным облегчающим фактором	Отсутствует

 

МКН-2

Финальный проект