Отсутствие дыхательных движений во время разъединительного теста

Этапы контроля газов крови:

До начала теста, через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО₂ не достигнет 60 мм рт. ст.

Если при этих или более высоких значениях РаСО₂ спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

Дополнительными критериями является отсутствие потребления кислорода головным мозгом и отсутствие мозгового кровообращения (по данным транскраниальной допплерографии). Период наблюдения не менее 12 часов.

Кондиционирование доноров

Из медицинской и юридической точек зрения после гибели головного мозга пациент считается мертвым. Однако в организме погибшего больного некоторое время сохраняют свои биологические функции отдельные органы (сердце, печень, почки, поджелудочная железа, легкие) и после пересадки в организм реципиента могут обеспечить спасение его жизни.

Для обеспечения трансплантации после констатации смерти мозга и получение согласия на изъятие донорских органов на основании всех юридических протоколов, необходимым условием являются проведения мероприятий по кондиционированию донора (поддержка жизнеспособности органов). Эти мероприятия имеют целью сохранить адекватную перфузию, обеспечить транспорт и потребление кислорода внутренними органами, что возможно лишь при сохраненном кровообращении у «трупа-донора».

Конкретными задачами при кондиционировании доноров являются:

● поддержка гемодинамических показателей на уровне, близкому к физиологической норме: систолическое артериальное давление >100 мм.рт.ст, ЧСС - 70-90/мин, центральное венозное давление - 5-12 мм.рт.ст.;

● поддержка в артериальной крови парциального давления кислорода (РаО2) на уровне 70-100 мм.рт.ст. и насыщения гемоглобина кислородом не ниже 95%,

● обеспечение температуры тела не ниже 34-36^оС;

● поддержка диуреза на уровне не менее 100 мл/час;

● нормализация уровня калия и уменьшение метаболического ацидоза;

● поддержка содержания гемоглобина в крови не ниже 90г/л.

 

Доноры с остановленным кровообращением (Nonheartbeating donor)

Несомненно, что функциональная полноценность пересаженных органов значительно выше, если их эксплантация была сделана из тела трупного донора, у которого на момент забора сохранялась адекватная перфузия внутренних органов (доноры с установленным диагнозом «смерть мозга», или “heartbeating donor”). В этом случае первичное тепловое ишемическое повреждение органов минимальное.

Приблизительно у 60-75 % пациентов, которые умерли в отделении интенсивной терапии, можно установить диагноз «смерть мозга». Иногда смерть наступает в результате острой остановки кровообращения без клинических симптомов «смерти мозга». Доноры этой категории носят название nonheartbeating donor (доноры с небьющимся сердцем).

После остановки кровообращения во внутренних органах быстро прогрессирует ишемическое повреждение, обусловленное тепловой ишемией. Для большинства органов (сердце, печень, поджелудочная железа) изменения в результате тепловой ишемии очень быстро (на протяжении нескольких минут) становятся необратимыми. Эти органы не могут быть использованы для трансплантации.

Доказано, что почки относительно долго могут переживать тепловую ишемию с последующим восстановлением функции. Этот период тепловой ишемии не должен превышать 30-40 минут. Относительная толерантность почек к ишемии делает возможным использование для трансплантации т.н. «маргинальных» доноров, у которых остановка кровообращения состоялась за 30 минут до начала эксплантации органов.

Действия хирургической бригады по изъятию и консервации почек от доноров с остановленным кровообращением должны быть очень быстрыми, согласованными и строго регламентированными законодательными инструкциями. Применяется техника быстрого забора (”rapid flush technique”), при которой холодовая перфузия почек охлажденным консервирующим раствором начинается еще до эксплантации из тела донора через специальный баллонный катетер, проведенный в абдоминальный отдел аорты.

Почки, полученные от донора с остановленным кровообращением, имеют довольно выраженное ишемическое повреждение и потому восстанавливают свою функцию после трансплантации значительно позднее, пройдя стадию острого канальцевого некроза (острая почечная недостаточность трансплантата).

Живые родственные доноры

Отсутствие достаточного количества донорских органов привело к тому, что во многих странах для трансплантации все чаще используют живых родственных доноров. Живым донором может быть только совершеннолетняя дееспособная личность. Донорство возможно одного из парных органов (почки) или части органа (печени, легких, кишечника, поджелудочной железы). Изъятие органа у живого донора разрешено в случаях, когда донор и реципиент являются супругами или близкими родственниками (мать, отец, брат, сестра, сын, дочь, дедушка, бабушка, дядя, тётя, племянник, племянница).

Преимуществами такого подхода является то, что всегда используется здоровый орган (или его часть), взятый от здорового донора и хорошо совместимого с реципиентом по тканевым антигенам. Ишемическое повреждение трансплантата при этом незначительное, а ближайшие и отдаленные результаты превышают таковые при трансплантации от трупного донора. Кроме отсутствия соматических заболеваний у донора, одним из основных условий, есть полная психологическая и эмоциональная стабильность донора.

Консервация органов

После прекращения кровообращения во всех внутренних органах прогрессируют ишемические изменения, которые начались еще в период умирания донора. Основные задачи защиты трансплантата при глобальной ишемии следующие:

● снизить до минимума энергозатраты органа с помощью гипотермии;

● поддержать максимальную эффективность анаэробного гликолиза путем вымывания и нейтрализации кислых метаболитов;

● предупредить реперфузионные осложнения.

Это достигается с помощью охлаждения органа и использование т.н. фармакологической противоишемической защиты (консервирующих растворов).

В настоящее время гипотермическая перфузия трансплантата является первым звеном в цепи мероприятий по консервации донорского органа.

Консервирующим раствором при трансплантации органов (сердца, почки, поджелудочной железы и печени) является Custodiol. Допустимые сроки холодовой ишемии органов при их консервации следующие: для почек не более 24 часов, для печени - 15, для поджелудочной железы - 12, для сердца - 5, для легких - 4, для кишечника - 2 часа. На протяжении этого времени должна быть выполнена трансплантация.

Выбор реципиента

При выборе реципиента обязательно должны быть учтены следующие моменты:

1. Совместимость пары по системе АВО (группа крови), степень совместимости по лейкоцитарным антигенам (главный комплекс гистосовместимости), минимальный уровень (или полное отсутствие) предсуществующих цитотоксичных антител (менее 5%).

2. Степень совместимости по антропометрическим параметрам донора и реципиента (обязательно для сердца и печени), а также учет разности возраста.

3. Экстренность ситуации (учитывается приоритет реципиента, который находится в угрожающем для жизни состоянии).

4. Продолжительность пребывания в листе ожидания.

5. Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации (наличие соматических сопутствующих заболеваний, психологическая нестабильность реципиента).

 

Особенности ведения больных в отдаленные сроки после трансплантации

Ежегодно в мире выполняется более 100 тысяч трансплантаций различных органов. Эффективность этой операции оценивается ее отдаленными результатами. Наиболее важной причиной утраты функции трансплантата в поздние сроки после операции является хроническая реакция отторжения. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, инфекции и малигнизация представляют серьезную угрозу жизни в отдаленные сроки после трансплантации. Так, 7-летняя выживаемость больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 57%, в то время как при отсутствии кардиоваскулярной патологии 84 %. Основными вариантами сердечно-сосудистой патологии после трансплантации являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, поражения периферических сосудов. Установлено, что ишемическая болезнь сердца у реципиентов трансплантата наблюдаются в 7—10 раз чаще, чем в общей популяции. Определены факторы риска, способствующие возникновению сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории больных: наличие сердечно-сосудистого заболевания до трансплантации, диабет, курение, нарушения обмена липидов, артериальная гипертензия, нарушение коагуляции, дисфункция трансплантата, гипоальбуминемия, эритроцитоз, инфекции, повышение гомоцистеина.

После трансплантации у 20% реципиентов выявляется гипергликемия, а 5-10% пациентов вынуждены использовать гипогликемические препараты. Пожилые больные, пациенты с избыточным весом, больные с семейным анамнезом диабета имеют больший риск развития диабета после трансплантации органов, что обусловлено осложнениями иммуносупрессивной терапии. Установлено, что использование циклоспорина, кортикостероидов вызывает гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию. Применение статинов, фибратов, использование новых режимов иммуносупрессии, минимизация дозировок кортикостероидов и циклоспорина позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных после трансплантации органов.

Артериальная гипертензия, которая наблюдается у 60-80% реципиентов, является одним из ведущих факторов, влияющих на выживаемость почечного трансплантата. Причины посттрансплантационной АГ многофакторны: побочный эффект иммунодепрессивных препаратов (кортикостероиды и циклоспорин), снижение массы действующих нефронов почечного трансплантата, стеноз его артерии, острое отторжение, хроническая трансплантационная нефропатия, возвратный гломерулонефрит трансплантата, прессорный эффект собственных почек реципиента, эритроцитоз.

Инфекция является одной из серьезнейших проблем у больных, длительно получающих иммунодепрессивную терапию, является одной из причин летальности после трансплантации, которая достигает
5-10%. Цитомегаловирусная инфекция может играть роль в развитии хронического отторжения трансплантата, усугублять общее состояние иммуносупрессии, повышая риск оппортунистических инфекций. Частота заболеваний, вызванных вирусами простого и опоясывающего герпеса, значительно снизилась в результате использования противовирусных препаратов — ацикловира, ганцикловира.

Принципами лечения разнообразных инфекционных осложнений у больных после трансплантации являются своевременное и адекватное дренирование или удаление хирургического очага (при его наличии), верификация возбудителя с проведением целенаправленной антибактериальной, противогрибковой и/или противовирусной терапии, с учетом функции трансплантата, по возможности снижение иммуносупрессии. Туберкулез различной локализации часто развивается в позднем послеоперационном периоде, особенно в группах с высоким риском данных больных.

Распространенность неоплазий у больных после трансплантации органов в 3,5-5 раз выше, чем в общей популяции. Некоторые виды опухолей имеют вирусную природу. Например, посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания связаны с наличием вируса Эпштейна-Барра, вирус человеческого герпеса 8 тесно связан с развитием саркомы Капоши. Рак кожи составляет более 1/3 всех опухолей. У людей, подвергающихся иммуносупрессии, чешуйчатоклеточная карцинома кожи встречается чаще, чем базально-клеточный рак. Опухоли могут развиваться на любом этапе после трансплантации. Частота развития опухолей увеличивается в отдаленном послеоперационном периоде. С возрастом риск развития опухолей повышается, что делает оправданным минимизацию иммуносупрессии у пациентов старше 60 лет.

Хроническая трансплантационная нефропатия является наиболее частым вариантом патологии почечного трансплантата и основной причиной прекращения ее функции в поздние сроки после трансплантации. На сегодняшний день хроническую трансплантационную нефропатию рассматривают как прогрессирующий нефросклероз, в формировании которого играют роль как антигензависимые, так и неспецифические антигеннезависимые факторы.

Одним из значимых факторов риска развития хронической реакции отторжения является неадекватность иммуносупрессии.

Внедрение в клиническую практику новых эффективных иммуносупрессантов (мофетиламикофенолата, даклизумаба, такролимуса, сиролимуса, мизорибина, эверолимуса) привело к дальнейшему улучшению отдаленных результатов после трансплантации органов путем уменьшения частоты отторжений, а также благодаря их протективным влияниям.

Среди антигеннезависимых механизмов хронической дисфункции трансплантата придается значение ишемическому повреждение трансплантата, снижению массы действующих клеток трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, хроническому нефротоксическому эффекту циклоспорина А, гиперлипидемии, несовпадение массы тела донора и реципиента.

Протеинурия встречается у 11-30% больных после трансплантации почки и является важнейшим фактором, как возникновения, так и прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии. Повышенная экскреция белка ведет к функциональной перегрузке канальцевого эпителия и, как следствие, к активации эпителиальных клеток, продукции ими цитокинов и факторов роста, действие которых приводит к формированию тубуло-интерстициального склероза. В настоящее время убедительно доказан ренопротективный эффект препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов АТ1-рецепторов у реципиентов почечного трансплантата. Наряду с антигипертензивным эффектом эти препараты обладают выраженным антипротеинурическим эффектом, способствуют замедлению скорости прогрессирования дисфункции трансплантата. После трансплантации сердца проявлением хронической реакции отторжения является стенозы и окклюзии коронарных артерий. Профилактикой заболеваний коронарных артерий является строгий контроль иммуносупрессивной терапии, приём статинов, при появлении клиники ИБС – коронарография с последующим стентированием коронарных артерий.

Таким образом, определение факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование хронической дисфункции трансплантата, позволяет подобрать адекватную консервативную тактику лечения для продления функции пересаженного органа. Для своевременной диагностики причин дисфункции трансплантата используются протокольные биопсии трансплантата (морфологический мониторинг).

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

История трансплантации сердца

Первые попытки трансплантации сердца относятся к началу ХХ века, в 1905 г. А.Каррель выполнил трансплантацию сердца в эксперименте.

 

В.П.Демихов

 

Большой вклад в разработку техники трансплантации сердца внес советский хирург В.П.Демихов в 1946 г., он выполнил в эксперименте трансплантацию сердца, сердечно-легочного комплекса. В последующем В.П.Демихов разработал детально технику трансплантации сердца, его учеником был К.Бернард, который 3 декабря 1967 г. впервые выполнил успешную трансплантацию сердца в клинике.

 

К. Бернард

 

К. Бернард 3 декабря 1967 г. впервые выполнил успешную трансплантацию сердца в клинике.

Это событие открыло эру трансплантации сердца. В настоящее время в мире выполняются тысячи трансплантаций сердца, сердечно-легочного комплекса.

В Советском Союзе первая попытка трансплантации сердца выполнена А.А.Вишневским (1968 г.), первые успешные трансплантации сердца сделаны В.И.Шумаковым (1986 г.).

В.И. Шумаков -директор Российского института трансплантации

 

В Украине трансплантацию сердца выполнили Б.М.Тодуров, профессор А.С.Никоненко.

В настоящее время показатели выживания и реабилитации пациентов, которые перенесли трансплантацию сердца, приблизительно такие же, как и у реципиентов почечных аллотрансплантатов: 1-летняя выживаемость приближается до 95%, при этом 70% реципиентов, которые прожили больше года, возвращаются к работе, достигнув
1 функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Протокол обследований больного перед трансплантацией сердца

Типовой протокол обследований больного перед пересадкой сердца мало отличается от протокола обследования перед обычной операцией с искусственным кровообращением. Он включает рентгеновское исследование органов грудной полости, УЗИ сердца, ЭКГ, при необходимости коронарографию.

Особое значение имеет оценка состояния малого круга кровообращения, так как наличие необратимой легочной гипертонии является противопоказанием к трансплантации сердца.

Клинические критерии для помещения больного в лист ожидания на трансплантацию сердца:

- необратимое хроническое заболевание сердца в конечной стадии (ИБС, дилятационная кардиомиопатия);

- возраст больного менее 60 (65) лет;

- прогноз годичной выживаемости без трансплантации менее 75%;

- класс III-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации;

- согласие больного на такой вид лечения;

- эмоциональная стабильность и поддержка семьи.

 

Противопоказания к трансплантации сердца

Противопоказания к трансплантации сердца подразделяются на три большие группы:

• факторы, ограничивающие выживаемость в отдаленном периоде (возраст, наличие злокачественной опухоли, диффузного атеросклероза, необратимые нарушения функции внутренних органов);

• факторы, повышающие интраоперационную летальность (легочная гипертония, недавно перенесенная инфарктная пневмония, обострение язвенной болезни);

• факторы, которые затрудняют возможность пациента заботиться о себе (некупируемое психическое заболевание, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфицированность).

Таким образом, противопоказания к ортотопической трансплантации сердца можно свести сегодня к следующим:

• возраст более 65 лет;

• значительное нарушение функции внутренних органов: креатинин>250 или клиренс креатинина< 50 мл /мин; билирубин >2,5 норм, повышение АЛТ/АСТ свыше двух норм; хроническое обструктивное заболевание легких; выраженные нарушения свертываемости крови, сахарный диабет;

• выраженное поражение периферических артерий;

• некупируемая артериальная гипертония;

• злокачественное новообразование;

• ВИЧ-инфицированность;

• легочная гипертония;

• инфарктная пневмония давностью до 6 нед.;

• острая инфекция;

• ожирение (свыше 130% должной массы тела);

• зависимость от наркотиков, алкоголя и курения (!) - даже если от
них отказались менее 6 мес. назад;

• нестабильность психологического статуса.

 

Медикаментозная подготовка перед трансплантацией сердца

Лекарственная терапия, применяемая на этапе ожидания предстоящей операции, заключается, прежде всего, в применении средств, направленных на лечение хронической сердечной недостаточности.

Критерии отбора донора

Донор должен соответствовать следующим критериям:

• группа крови совпадает с группой крови реципиента;

• масса тела отличается от массы тела реципиента не более, чем на
20%;

• возраст донора: меньше 50 лет;

• функции сердца без отклонений (по данным эхокардиографии);

• в медикаментозной терапии не использовались ранее катехоламины (или применялись в минимальных дозах);

• не должно быть острой инфекции, носительства ВИЧ, гепатита В и С, злокачественного новообразования.

Операция у донора

После констатации смерти мозга и получения согласия на забор органов, выполняется стерно-лапаротомия, вскрывается полость перикарда, нижняя и верхняя полые вены берутся на держалки, выделяется и берется на держалки восходящая аорта. Пунктируется восходящая аорта и к игле подсоединяется система для введения консервирующего раствора (кустодиол). Пережимаются нижняя и верхняя полая вена, после нескольких сокращений сердца пережимается восходящая аорта и под давлением 60-70 мм. рт.ст. прокачивается 2 л кустодиола. Сердце обкладывается льдом, нижняя полая вена пересекается для оттока кустодиола. По окончании консервации пересекаются верхняя полая вена, аорта, легочная артерия, левое предсердие по уровню впадения легочных вен (рис.2). Сердце помещается в контейнер со льдом.

 

 

 

Рисунок 2 - Этапы подготовки донорского сердца к трансплантации

При селекции донора и реципиента учитываются совпадение по системе АВО (группа крови), антропометрические данные (вес донора и реципиента не должна отличаться более чем на 20%) и наличие предсуществующих антител у реципиента (реакция cross-match).

Операция у реципиента – начинается с момента получения информации о заборе донорского сердца, проводится в условиях искусственного кровообращения. Поскольку сердце пересаживается в ортотопическую позицию, собственное сердце реципиента удаляется.

 

 

 

 

Рисунок 3 - Этапы трансплантации сердца

 

Во время трансплантации выполняют поочередно анастомоз левого и правого предсердий, легочной артерии и аорты (рис. 3).

Реперфузия сердца должна быть выполнена в сроки не более 6 часов с момента забора органа. В первые часы и сутки может отсутствовать синусовый ритм, в связи с чем используется искусственная стимуляция с помощью многоканального кардиостимулятора, поэтому до окончания искусственного кровообращения подшивают электроды кардиостимулятора.

Осложнениями раннего послеоперационного периода являются: дисфункция сердечного аллотрансплантата, инфекция и острое отторжение. В отдаленном послеоперационном периоде возможно хроническое отторжение и поражение коронарных артерий атеросклерозом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Пациенты получают трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию: сандиммун, преднизолон и селлсепт (майфортик). При артериальной гипертонии назначается соответствующая гипотензивная терапия, основанная на применении ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Обязателен прием статинов.

Плановое клиническое обследование оперированных больных проводится каждые полгода. Помимо стандартных тестов оценки состояния сердечно-сосудистой системы и функции внутренних органов обследование включает эндомиокардиальную биопсию для определения степени выраженности реакции отторжения.

Главным фактором, лимитирующим выживаемость в отдаленном периоде, остается болезнь коронарных артерий трансплантата. Морфологически она проявляется в гиперплазии интимы дистальных отделов коронарных артерий, которая приводит к ускоренному развитию стенозов и окклюзий. Причина болезни коронарных артерий трансплантата - в иммунологическом конфликте, протекающем на фоне гиперлипидемии, артериальной гипертонии и нарушений реологических свойств крови.

Диагностика болезни коронарных артерий трансплантата осложняется тем, что ишемия денервированного донорского сердца не проявляет себя симптомами стенокардии, и первые клинические признаки заболевания нередко проявляются быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда или внезапной смертью. Наиболее информативный метод диагностики этого осложнения - коронарография. Характерными признаками болезни коронарных артерий трансплантата являются концентрические стенозы с облитерацией дистальных ветвей артерий.

При локальных стенозах коронарных артерий достаточно активно применяется рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование.

Доказательством эффективности трансплантации сердца при лечении хронической сердечной недостаточности является сравнение выживаемости оперированных и неоперированных больных с кардиомиопатиями: одногодичная выживаемость в терапевтической группе больных составила 40 %, а в группе больных с трансплантированным сердцем – 88 %. Ко второму году в живых оставалось только 7,1 % неоперированных больных и 68 % больных после пересадки сердца. Актуарная выживаемость к 10-му году после операции, как уже отмечалось выше, составляет 48 %.

 

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Около 20 лет назад впервые выполнена успешная трансплантация легкого в клинике. Во многих развитых странах эта операция прочно вошла в повседневную клиническую практику.

История клинической трансплантации легкого непродолжительна и до настоящего времени остается много нерешенных медицинских, социальных, этических, юридических и других проблем. Из медицинских вопросов остро стоит нехватка донорских органов, ранняя дисфункция трансплантата, хроническое отторжение, осложнения, связанные с иммуносупрессивной терапией. Трансплантация легкого требует не только технической оснащенности медицинского учреждения, подготовленных кадров, но и соответствующего общественного климата, позволяющего использовать органы от доноров, выполнить операцию и осуществить послеоперационный и диагностический мониторинг.

Первую трансплантацию легкого в клинике выполнил James Нardy в июне 1963 г. в клинике Университета Миссисипи. Хотя пациент прожил лишь 18 дней, была показана принципиальная возможность пересадки легкого у человека. В дальнейшем, в 1963-1974 гг. в различных медицинских центрах мира 36 пациентам произвели пересадку легких, но только два из них прожили более 1 мес. В 1981 г. группа трансплантологов из Стэнфорда (США) выполнила первую успешную трансплантацию комплекса «сердце-легкие» (HLTr), после которой пациент прожил более 5 лет. Согласно данным Международного общества трансплантологов, в мире произведено более 12000 трансплантации легких и более 1000 сердце-легкие.

Первое сообщение об использовании живого донора для трансплантации легкого относится к 1990 г., когда M.F. Goldsmith пересадил долю легкого от матери ребенку.