Моноклональные и поликлональные антитела

В современной клинической практике моноклональные антитела представлены ОКТ-3, симулект и зенапакс. Иммуносупрессивный механизм действия обусловлен связыванием с CD3 комплексом на поверхности Т-клеток, что приводит к их разрушению, которое сопровождается выбросом цитокинов в кровь. Симулект и зенапакс являются гуманизированными антителами к рецепторам интерлейкина-2 (CD25). CD25 появляется на поверхности активированных Т-клеток, и в результате связывания с антителом блокируется интерлейкин-2 зависимый ответ клеток.

Такролимус (FK 506, програф)

Такролимус, блокирует смешанную лимфоцитарную реакцию, генерацию цитотоксичных Т-клеток и тем самым реализует свой иммуносупрессивный эффект. Для исключения возможности применения неадекватно низкой или избыточной дозы препарата, а также с целью предотвращения побочных действий последнего, производят мониторирование концентрации прографа в крови. Исследования проводится через 12 часов после приема последней предыдущей дозы препарата. Оптимальной является концентрация 10-14 нг/мл.

Микофенолата-мофетил

Микофенолата-мофетил (селлсепт и майфортик) имеет селективный атипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов, блокирует пролиферацию Т и В лимфоцитов ингибирует образование антител. Селлсепт назначается в дозе 1 г 2 раза в сутки, майфортик - 720 мг 2 раза в сутки. Препараты применяются в сочетании с циклоспорином и преднизолоном либо же с преднизолоном и такролимусом.

Стандартная иммуносупрессивная терапия

После трансплантации органа применяется трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия, включающая применение преднизолона, циклоспорина или прографаимикофенолата-мофетил (селлсепт или майфортик). Доза циклоспорина титруется до достижения плазменной концентрации в 200-250 нг/мл в первые 3 мес. после операции и 150- 200 нг/мл в период с 4-го по 12-й мес. после операции. В дальнейшем концентрация циклоспорина в плазме должна поддерживаться на уровне от 100 до 150 нг/мл. Стероиды (1000 мг) вводят перед реперфузией, а затем доза титруется до 5 мг преднизолона в сутки к 3 мес. после операции.

Несмотря на усовершенствование схем профилактической иммуносупрессии, острое отторжение трансплантата является потенциально возможным.

Обычно лечение первого, клинически и морфологически подтвержденного острого отторжения, начинают с внутривенного болюсного введение 1000 мг преднизолона, затем на протяжении 3 суток внутривенно вводят 500 мг преднизолона со снижением ежедневной дозы до 120 мг (5 сутки) и до 40 мг (7 сутки), после чего продолжают базовую иммуносупрессию.

1.4. Доноры трансплантатов

Поскольку для трансплантации органов необходимо участие как минимум двух пациентов (реципиент и донор), эта клиническая дисциплина поставила перед обществом принципиально новые морально-этические (биоэтические) и правовые проблемы. Наиболее важные из них следующие:

Признание обществом состояния «смерть мозга» как эквивалента смерти человека.

2. Утверждение законодательной процедуры принятия решения об изъятии донорских органов после констатации смерти мозга, а также у живых родственных доноров.

3. Распределение донорских органов среди реципиентов, которые ожидают трансплантацию, соответственно принципам социальной справедливости и медицинской обоснованности.

В 1980 году в США в результате совместной деятельности врачей, юристов, представителей церкви, законодателей был ратифицирован «Единый закон об определении смерти». В этом законе впервые было сформулировано юридическое понимание смерти: «Человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, есть мертвый». Признание эквивалентных понятий «смерть мозга» и «смерть человека» - это чрезвычайное событие в истории человечества, общечеловеческой этики, философии и религии.

Изъятие донорских органов у трупа, как процедура, в узко хирургическом плане разработана довольно детально. Значительно более сложной является проблема непосредственного принятия решения об изъятии донорских органов.

В случае принятия такого решения пользуются юридическими законами, которые регламентируют порядок констатации диагноза «смерть мозга», а также учитывают предшествующее, документально выраженное согласие человека на донорство.

При отсутствии информации о прижизненном согласии на изъятие органов человека после его смерти, ответственность за такое решение берут на себя ближайшие родственники погибшего человека.

Данная модель не является совершенной. Успех и эффективность развития трансплантологии в той или другой стране зависит от того, как законодательно решается проблема презумпции согласия или презумпции несогласия на изъятие донорских органов. На развитие трансплантологии влияют и ряд других факторов: полная информированность общества, пропаганда медицинских знаний, влияние разных религиозных конфессий и т.д. Поскольку трансплантация многих жизненно важных органов является жизнеспасающей операцией, уровень развития этой медицинской дисциплины в стране свидетельствует об уровне морального развития общества.

В Украине «Закон о трансплантации органов, тканей и клеток» был принят 16.07.1999 года.

Соответственно существующему законодательству, в Украине декларирована презумпция несогласия, по которой каждый человек прижизненно имеет право высказать своё согласие на донорство органов после смерти. Если на момент смерти это мнение не известно, то человек рассматривается как потенциально несогласный, и согласие на использование органов могут дать супруги или родственники, которые проживали с умершим на момент смерти. При отсутствии такого согласия использование органов для трансплантации не возможно. Донорами для трансплантации могут быть:

● трупы в состоянии смерти мозга

● донор с небьющимся сердцем

● живые родственные доноры

Доноры с сохраненным кровообращением (heartbeating donor)

Диагностика смерти мозга

В данное время разные исследовательские группы пользуются определенными наборами диагностических критериев необратимой (запредельной) мозговой комы, которая развилась вследствие несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой, разрывом аневризмы сосудов головного мозга, интракраниальной опухоли и т.д. Диагностика смерти мозга не должна быть связана с трансплантологией, а должна вытекать из лечебно-диагностических процедур, проводимых данному больному.

Обязательными критериями при диагностике смерти мозга есть:

● полное и стойкое отсутствие сознания (кома);

● атония всех мышц;

● отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных зон и любых других рефлексов, которые замыкаются выше шейного отдела спинного мозга;

● отсутствие реакции зрачков на свет при недвижимых глазных яблоках;

● отсутствие корнеальных рефлексов;

● отсутствие окулоцефалических рефлексов;

● отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

● отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов;

● отсутствие самостоятельного дыхания – разъединительный тест.

Разъединительный тест проводится после получения результатов по 7 клиническим критериям. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО₂ и РаСО₂) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии;

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8-10 л в минуту. При этом происходит накопление эндогенной углекислоты, что контролируется пробами артериальной крови (рис.1).

Рисунок 1. Критерии смерти мозга:

1 - отсутствие сознания и реакций на болевые раздражители; 2 - отсутствие всех стволовых рефлексов (включая калорический и окулоцефалический);