Запорожский государственный медицинский

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ГЗ «ЗАПОРОЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ УКРАИНЫ»

 

 

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

 

Учебное пособие для студентов,

Врачей-интернов и врачей-курсантов

 

 

под редакцией академика НАМН Украины,

Профессора А.С.Никоненко

 

 

 

Запорожье 2014

 

УДК 616. 36 - 089. 843

 

Учебное пособие утверждено Центральным методическим Советом Запорожского государственного медицинского университета, протокол

№ 3 от 13 февраля 2014 г. Центральным методическим Советом
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», протокол № 1 от 25 февраля 2014 г.

 

 

Рецензенты: В.Н.Клименко, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой

факультетской хирургии Запорожского государственного

медицинского университета

И.Ф.Сырбу, д.мед.н., профессор кафедры общей

хирургии c уходом за больными Запорожского

государственного медицинского университета

 

 

Учебное пособие составили: проф. Никоненко А.С., проф. Губка А.В.,

доц. Головко Н.Г., доц. Грушка В.А., доц. Губка В.А.,
доц. Никоненко Т.Н., доц. Никоненко А.А.,
проф. Завгородний С.Н., доц. Русанов И.В, доц. Буга Д.А.,
асс. Матерухин А.Н., асс. Вильховой С.О.

 

В учебном пособии отражены современные данные о трансплантологии, одной из наиболее актуальных проблем хирургии и медицины в целом.

Приведены классификация, основы трансплантационной иммунобиологии, профилактика и лечение отторжения, методика проведения иммуносупрессивной терапии.

Освещены вопросы показаний и противопоказаний, техника операции при трансплантации сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек.

Дальнейшее развитие трансплантологии связано с усовершенствованием законодательства и ростом понимания широких слоев населения о необходимости трансплантации органов.

Пособие предназначено для студентов, врачей-интернов, врачей-курсантов.

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

		стр.
1. 1.1. 1.2. 1.3.   1.4. 1.5. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Введение………………………………………………................ Общие вопросы трансплантологии…………………………… Классификация, терминология………………………..……… Основы трансплантационной иммунобиологии…………… Профилактика и лечение отторжения. Иммуносупрессивная терапия………………………………………………………… Доноры органов……………………………………… Выбор реципиента……………………………………………… Трансплантация сердца……………………………………… Трансплантация легких……………………………………… Трансплантация печени……………………………………… Трансплантация поджелудочной железы…………………… Трансплантация кишечника…………………………………… Трансплантация почки………………………………………… Контрольные вопросы ………………………………………… Список литературы ……………………………………………

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантология - выдающееся достижение XX века, несомненно, что в XXI веке она получит еще большее развитие. Трансплантация занимает особое место в ряду научно-медицинских направлений, так как является интеграцией достижений широкого круга фундаментальных и прикладных наук, специальностей, профессий, философских и морально-этических взглядов, правовых и религиозных концепций. Ни один из видов человеческой деятельности не использует столь обширный арсенал интеллектуального продукта, как трансплантология.

Современную трансплантологию можно рассматривать как индикатор уровня состояния здравоохранения в конкретной стране и как степень цивилизованности общества. С учетом того, что трансплантология не только одна из самых высокотехнологических, но и дорогостоящих областей, к тому же несущая в себе сложные этические, социальные и другие объективные проблемы, для ее успешного развития необходимо соблюдение ряда условий. В первую очередь необходимо эффективно действующее законодательно-правовое поле, адекватное государственное финансирование и полное понимание общества. Такая ситуация наблюдается сегодня во многих развитых странах, в которых трансплантация стала стандартным клиническим методом лечения многих заболеваний.

Трансплантация органов и тканей как проблема медицины в той или иной степени занимает научный мир многие годы. А последние десятилетия в мире выполняются многие тысячи операций трансплантации жизненно важных органов, благодаря чему удается спасти и продлить жизнь большому числу людей. Это заслуга в первую очередь мирового содружества ученых, хирургов, специалистов многих профессий. Немалая заслуга здесь и отечественной медицинской науки и практики.

С точки зрения дальнейшего развития проблемы одним из перспективных направлений представляется ксенотрансплантация. Видимо, она позволит в значительной степени решить очень острую проблему дефицита донорских органов, так как представляется в будущем возможность получения с помощью генной инженерии трансгенных животных, клетки которых не отторгаются организмом человека.

Особое направление - создание искусственных органов, в частности, полностью вживляемых в организм искусственного сердца с периодом работы не менее 10 лет. В отдаленной перспективе можно, вероятно, ожидать создания искусственных легких, печени и поджелудочной железы.

В настоящее время успешно развивается клеточная трансплантация, в частности, при тяжелых формах сахарного диабета - трансплантация островковых клеток поджелудочной железы.

Дальнейшее развитие трансплантологии в основном сдерживается недостаточным количеством донорских органов, что в первую очередь связано с необходимостью совершенствования законодательства и ростом понимания широких слоев населения о жизненной необходимости трансплантации органов.

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Цель изучения основ трансплантологии: усвоение теоретических и практических знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям недостаточности функций жизненно важных органов: сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника и почек, требующих трансплантации; методов диагностики декомпенсации функций этих органов; этапов трансплантации: забор донорского органа, удаление пораженного органа, техники трансплантации, анестезиологического сопровождения, консервативного и медикаментозного этапов поддержки реципиента, иммуносупрессивной терапии после трансплантации; профилактики осложнений и реабилитации больных.

Конечные цели изучения основ трансплантологии:

• Знать основные этиологические и патогенетические факторы наиболее распространенных заболеваний, приводящих к стойкой декомпенсации функции наиболее важных органов человека.

• Определять наиболее распространенные клинические симптомы и синдромы в клинике болезней в стадии декомпенсации печени, поджелудочной железы, кишечника, сердца, легких и почек, нуждающихся в трансплантации и составлять план обследования, анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при заболеваниях этих органов.

• Определять показания к трансплантации органов.

• Демонстрировать владение знаниями морально-этических проблем трансплантации органов.

• Знать принципы диагностики смерти мозга.

• Знать украинскую законодательную базу трансплантации органов.

• Знать основные принципы трансплантационной иммунологии.

• Знать основные этапы трансплантации органов.

• Уметь составить программу иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов.

• Знать причины и общие принципы диагностики дисфункции пересаженного органа и лечения кризов отторжения.

• Осуществлять прогноз жизни и трудоспособности после трансплантации органов.

• Демонстрировать умение выполнять необходимые медицинские манипуляции до, во время и после этапа пересадки органов.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз при хирургических осложнениях после трансплантации органов.

• Демонстрировать умение ведения медицинской документации в клинике хирургических болезней, в частности в трансплантологии.

В результате изучения вопросов основ трансплантологии студент должен знать:

• Основные положения и принципы трансплантологии.

• Основные иммунологические аспекты трансплантации.

• Варианты трансплантации, понятие «донор», «реципиент», принципы подбора донора и реципиента.

• Требования к донорам органов для трансплантации.

• Противопоказания, группы риска при трансплантации.

• Знать особенности донорского этапа, кондиционирование донора.

• Знать варианты забора органов у трупного донора. Консервация органов, длительность сохранения органов.

•Живое донорство, какие органы могут использоваться для трансплантации. Правовые аспекты.

• Особенности донорского этапа при заборе органов у живого донора.

• Хирургические аспекты трансплантации органов (сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек).

• Особенности послеоперационного периода после трансплантации органов.

• Методы контроля функций пересаженных органов. Морфологический мониторинг после трансплантации органов.

• Знать многокомпонентную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

В результате изучения основ трансплантологии студент должен уметь:

• Интерпретировать данные фенотипирования пары донор - реципиент при подготовке к трансплантации органов.

• Обосновывать применение иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.

• Определять клинические и лабораторные признаки развития сверхострого, острого и хронического кризов отторжения.

• Проводить дифференциальную диагностику между кризом отторжения и инфекционных осложнений у больных после трансплантации органов.

• Определить психическое состояние пациентов и оказывать психологическую поддержку перед трансплантацией и после нее.

• Определить возможные местные и общие осложнения при проведении трансплантации.

• Определить объем хирургических вмешательств при трансплантации.

• Пользоваться объемом обследований больных при проведении трансплантации.

• Определить базисные иммуносупрессивные препараты, применяемые в трансплантологии.

• Определить основные юридические и правовые нормы по трансплантации органов, тканей и клеток.

 

Классификация, терминология

Трансплантацией называется осуществляемое хирургическим путем пересаживание живых органов от донора реципиенту с сохранением функции трансплантата в организме реципиента.

Все трансплантаты (органы, ткани) можно подразделять в зависимости от места, в которое они будут помещены и от генетической близости донора и реципиента.

При ортотопической трансплантации орган перемещается в топографически обычную для него область тела реципиента (это обязательно для печени и сердца).

При гетеротопической трансплантации пересадку органа осуществляют в нехарактерную для него анатомическую область (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости).

Аутотрансплантацией называют пересадку собственного органа или тканей пациента ему же самому.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – трансплантация между представителями одного вида (наиболее часто применяется в клинической практике).

Сингенная трансплантация (изотрансплантация) – трансплантация органов между однояйцовыми близнецами.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – трансплантация между особями разных видов.

Трансплантат - орган (органы), ткани, клетки, другой анатомический материал, используемые для трансплантации (пересадки).

Донор - человек (живой донор или умерший), у которого берут трансплантат.

Донор-труп - пациент с констатированной и документированной смертью мозга. При этом могут сохраняться функции других жизненно важных органов.

Реципиент - человек, которому осуществляют трансплантацию.

Кондиционирование донора - совокупность медицинских мероприятий, направленных на поддержку жизнеспособности и сохранения органов, планирующих к трансплантации у доноров-трупов (ИВЛ, внешнее согревание, активная медикаментозная терапия и т.п.).

Тканевые компоненты - ткани, тканевые жидкости, клетки и клеточные секреты, другой анатомический материал, которые используют для изготовления препаратов медицинского назначения.

Имплантация - имплантация в организм реципиента искусственного органа.

Морфологический мониторинг - гистологическое исследование трансплантата в определенные сроки после трансплантации для своевременной диагностики причины дисфункции.

 

1.2. Основы трансплантационной иммунобиологии

Несмотря на то, что практически все технические аспекты трансплантации органов были разработаны в эксперименте еще в начале XX столетия Аlexis Carrel, применение методов трансплантации в клинике в то время оказалось невозможным, поскольку пересаженный орган быстро терял свою функцию и погибал. Объяснение этому явлению дал И.Мечников, заложив основы новой науки - трансплантационной иммунологии. Чуть позже Piter Medavar доказал связь отторжения органов после трансплантации с иммунной системой.

Антигены гистосовместимости

В данное время известно, что аллотрансплантат теряет свою функцию и дегенерирует в организме реципиента в результате клеточной или гуморальной реакции отторжения - иммунного ответа, направленного против трансплантационных антигенов (т.н. антигенов гистосовместимости), которые находятся на мембранах клеток донорского органа. Антигены определяются комплексом генетических локусов, которые получили название HLA-A, -B, -C, -Dr в связи с тем, что они кодируют антигены лейкоцитов человека (Human Leukocyte Antigens). Вместе с антигенами основных групп крови (АВО) лейкоцитарные антигены (HLA) относятся к главным трансплантационным антигенам, которые определяются у человека.

Антигены, которые кодируются локусами А, В и С, отнесены к антигенам класса I. Антигены локуса Dr относятся к антигенам класса II.

Все трансплантационные антигены можно идентифицировать
in vitro, что позволяет проводить типирование тканей с целью их возможной трансплантации.

Совместимость тканей

Совместимость тканей (гистосовместимость) зависит от степени сходства генетически детерминированных антигенов донора и реципиента.

Оценка гистосовместимости и типирование тканей перед трансплантацией является обязательной процедурой. Эта серологическая реакция осуществляется с лимфоцитами периферической крови или лимфоидных органов для идентификации HLA и для селекции доноров и реципиентов с минимальными антигенными отличиями (т.н. селекция пары донор-реципиент).

В Украине селекция пары донор-реципиент (определение фенотипа HLA донора и реципиента) проводится чаще всего по антигенам локусов A, B, C, Dr. Задачей такой селекции есть подбор такой пары, в которой донор наименьшим образом отличается от реципиента по антигенам системы HLA.

В данное время считается доказанным, что гистосовместимость по HLA-А и HLA-В значительно улучшает отдаленное функциональное выживание трансплантата (исключение составляют трансплантаты печени, выживаемость которых от совместимости по системе HLA целиком не доказана).

Сверхострое отторжение

● Обусловлено наличием предсуществующих антител у реципиента и является гуморальной реакцией гиперчувствительности немедленного типа.

● Необратимое повреждение трансплантата происходит на протяжении нескольких часов или даже минут.

● Остановить реакцию невозможно даже жесткими режимами иммуносупрессии.

Острое отторжение является реакцией гиперчувствительности замедленного типа, в патогенезе которой главная роль принадлежит клеточному звену иммунитета. Эта реакция основана на принципе иммунологического распознавания инородного антигена и заканчивается взаимодействием активированного Т лимфоцита с клеткой-мишенью, в результате чего реализуется киллерный эффект.

Разрушение трансплантата происходит на протяжении нескольких дней или месяцев после трансплантации. Гистологически для острого отторжения характерна инфильтрация трансплантата мононуклеарами, кровоизлияниями и отеками, выраженность которых варьирует. Клеточные инфильтраты сначала носят ячеистый характер, потом наступает тотальная инфильтрация, в основном лимфоцитами. Дальнейшая инфильтрация макрофагами и сегментоядерными клетками свидетельствует о завершении процесса отторжения. Хотя эндотелий сосудов служит основной мишенью для этой реакции, обычно целостность сосудов не нарушается.

Острое (клеточное) отторжение обычно можно остановить, усилив режим иммуносупрессии. После успешного подавления острого отторжения гистологически в трансплантате обнаруживаются участки склероза (места наиболее выраженной клеточной инфильтрации). Сохраненные участки трансплантата обычно выглядят нормально. После купирования отторжения функция донорского органа продолжительное время может оставаться удовлетворительной.

Острое отторжение

● реакция гиперчувствительности замедленного типа;

● обусловлено клеточным звеном иммунитета;

● развивается на протяжении нескольких дней или месяцев после трансплантации;

● поддается иммуносупрессивной терапии;

● после купирования отторжения орган может долго сохранять свою функцию.

Хроническое отторжение – поздняя дегенерация трансплантата через несколько месяцев или лет после трансплантации органа. Этот процесс медленно прогрессирует и не зависит от жесткости режима иммуносупрессии. В развитии поздней дисфункции трансплантата принимают участие как антигензависимые, так и неспецифические факторы. Для диагностики причины дисфункции требуется выполнение пункционной биопсии.

В патогенезе хронического отторжения в основном принимают участие гуморальные антитела к антигенам системы HLA донора. Патологическая картина при хроническом отторжении отличается от таковой при остром и сверхостром отторжениях. Клеточная инфильтрация выражена слабо, а в препарате преобладают плазмоциты и наблюдается фиброз интерстициальной ткани.

Для хронического отторжения характерно постепенное повреждение и облитерация просвета сосудов трансплантата (артерий, артериол). Повреждение и пролиферация эндотелия сосудов приводит к их облитерации, следствием чего является ишемия трансплантата, замещение его паренхимы фиброзной тканью и медленное ухудшение функции пересаженного органа, вплоть до полной потери этой функции.

Хроническое отторжение

● в реакции принимают участие гуморальные антитела к антигенам системы HLA донора;

● дегенерация трансплантата наблюдается через несколько месяцев или лет после трансплантации;

● характерно повреждение и пролиферация эндотелия, облитерация сосудов, ишемия трансплантата и замещение его паренхимы фиброзной тканью.

 

Иммуносупресcивная терапия

Во время выполнения первых трансплантаций было известно лишь одно средство иммуносупрессии – тотальное облучение тела. Это приводило к 100% летальности реципиентов. После того, как Piter Medawar (1945) доказал иммунологическую природу отторжения, была обоснована необходимость применения фармакологической иммуносупрессии, а в скором времени и доказана эффективность кортикостероидов, чуть позже – азатиоприна и их сочетания. В 1976 году J.Borel доказал феноменальные иммуносупрессивные свойства циклоспорина и это открыло новую эпоху в трансплантации органов. В 1986 году появился новый препарат - FK 506 ( такролимус, програф), который обладает высокой чистотой иммуносупрессивного действия. Альтернативой азатиоприна являются препараты микофеноловой кислоты: селлсепт и майфортик, обладающие более выраженными иммуносупрессивными свойствами и меньшей миелотоксичностью чем азатиоприн. В последние годы находят применение моноклональные антитела -зенапакс и симулект, для профилактики острого отторжения (индукционная иммуносупрессия).

В Украине для базовой иммуносупрессии используется сочетание циклоспорина или прографа с кортикостероидами и селлсептом или майфортиком. С 2001 г. для профилактики острого отторжения в индукционной иммуносупрессивной терапии применяется генетически-модифицированные моноклональные антитела (зенапакс и симулект).

Кортикостероиды

Малые дозы кортикостероидов используются для проведения базовой многокомпонентной иммуносупрессии, а большие дозы - для лечения острого отторжения. Применение кортикостероидов основано на их противовоспалительных и иммуносупрессивных свойствах. Иммуносупрессивные свойства стероидов: 1) способны тормозить синтез антител; 2) связывать комплемент; 3) ингибировать синтез из макрофагов цитокинов, которые инициируют острое отторжение (интерлейкин-1, интерлейкин-2 и α-интерферон).

Для базовой и антикризовой иммуносупрессивной терапии могут быть использованы преднизолон, метилпреднизолон, солумедрол и другие стероиды. Как правило, перед реперфузией трансплантата внутривенно вводят 1 г метилпреднизолона. В последующем, если используется комбинация стероидов с циклоспорином, каждый день на протяжении первой недели вводят 150-200 мг преднизолона с редукцией дозы до 20 мг до конца первого месяца и до 10 мг до конца первого года после трансплантации.

Азатиоприн

Азатиоприн действует на протяжении ранней пролиферативной фазы клеточного цикла и блокирует первичный клеточный и гуморальный ответы. Благодаря этим иммуносупрессивным свойствам препарат вот уже более 30 лет применяется в трансплантологии.

Ежедневная доза азатиоприна составляет 1-2 мг/кг/сут, если он применяется в виде поддерживающей терапии. Поскольку миелосупрессивный эффект азатиопринадозозависим, при назначении препарата следует ориентироваться на содержание лейкоцитов в периферической крови.

Основным побочным эффектом терапии есть миелосупресивное действие азатиоприна. Чаще всего в клинике наблюдаются такие проявления побочных эффектов азатиоприна, как лейкопения, тромбоцитопения, макроцитарная анемия или панцитопения.

Циклоспорин

Циклоспорин блокирует иммунный ответ Т-лимфоцитов за счет ингибирования продукции интерлейкина-2 (IL-2) Для исключения возможности применения неадекватно низкой или избыточной дозы препарата, а также с целью предотвращения нефро-гепато-нейротоксичности последнего, производят мониторирование концентрации циклоспорина в крови. Исследования проводится через 12 часов после приема последней дозы препарата. Оптимальной является концентрация 150-250 нг/мл.

Для орального применения используется микроэмульсионная форма циклоспорина (Сандиммун-Неорал). Применение этой формы циклоспорина снизило риск развития осложнений и побочных эффектов иммуносупрессивной терапии.

Микофенолата-мофетил

Микофенолата-мофетил (селлсепт и майфортик) имеет селективный атипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов, блокирует пролиферацию Т и В лимфоцитов ингибирует образование антител. Селлсепт назначается в дозе 1 г 2 раза в сутки, майфортик - 720 мг 2 раза в сутки. Препараты применяются в сочетании с циклоспорином и преднизолоном либо же с преднизолоном и такролимусом.

Диагностика смерти мозга

В данное время разные исследовательские группы пользуются определенными наборами диагностических критериев необратимой (запредельной) мозговой комы, которая развилась вследствие несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой, разрывом аневризмы сосудов головного мозга, интракраниальной опухоли и т.д. Диагностика смерти мозга не должна быть связана с трансплантологией, а должна вытекать из лечебно-диагностических процедур, проводимых данному больному.

Обязательными критериями при диагностике смерти мозга есть:

● полное и стойкое отсутствие сознания (кома);

● атония всех мышц;

● отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных зон и любых других рефлексов, которые замыкаются выше шейного отдела спинного мозга;

● отсутствие реакции зрачков на свет при недвижимых глазных яблоках;

● отсутствие корнеальных рефлексов;

● отсутствие окулоцефалических рефлексов;

● отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

● отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов;

● отсутствие самостоятельного дыхания – разъединительный тест.

Разъединительный тест проводится после получения результатов по 7 клиническим критериям. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО₂ и РаСО₂) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии;

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8-10 л в минуту. При этом происходит накопление эндогенной углекислоты, что контролируется пробами артериальной крови (рис.1).

Рисунок 1. Критерии смерти мозга:

1 - отсутствие сознания и реакций на болевые раздражители; 2 - отсутствие всех стволовых рефлексов (включая калорический и окулоцефалический);

Кондиционирование доноров

Из медицинской и юридической точек зрения после гибели головного мозга пациент считается мертвым. Однако в организме погибшего больного некоторое время сохраняют свои биологические функции отдельные органы (сердце, печень, почки, поджелудочная железа, легкие) и после пересадки в организм реципиента могут обеспечить спасение его жизни.

Для обеспечения трансплантации после констатации смерти мозга и получение согласия на изъятие донорских органов на основании всех юридических протоколов, необходимым условием являются проведения мероприятий по кондиционированию донора (поддержка жизнеспособности органов). Эти мероприятия имеют целью сохранить адекватную перфузию, обеспечить транспорт и потребление кислорода внутренними органами, что возможно лишь при сохраненном кровообращении у «трупа-донора».

Конкретными задачами при кондиционировании доноров являются:

● поддержка гемодинамических показателей на уровне, близкому к физиологической норме: систолическое артериальное давление >100 мм.рт.ст, ЧСС - 70-90/мин, центральное венозное давление - 5-12 мм.рт.ст.;

● поддержка в артериальной крови парциального давления кислорода (РаО2) на уровне 70-100 мм.рт.ст. и насыщения гемоглобина кислородом не ниже 95%,

● обеспечение температуры тела не ниже 34-36^оС;

● поддержка диуреза на уровне не менее 100 мл/час;

● нормализация уровня калия и уменьшение метаболического ацидоза;

● поддержка содержания гемоглобина в крови не ниже 90г/л.

 

Доноры с остановленным кровообращением (Nonheartbeating donor)

Несомненно, что функциональная полноценность пересаженных органов значительно выше, если их эксплантация была сделана из тела трупного донора, у которого на момент забора сохранялась адекватная перфузия внутренних органов (доноры с установленным диагнозом «смерть мозга», или “heartbeating donor”). В этом случае первичное тепловое ишемическое повреждение органов минимальное.

Приблизительно у 60-75 % пациентов, которые умерли в отделении интенсивной терапии, можно установить диагноз «смерть мозга». Иногда смерть наступает в результате острой остановки кровообращения без клинических симптомов «смерти мозга». Доноры этой категории носят название nonheartbeating donor (доноры с небьющимся сердцем).

После остановки кровообращения во внутренних органах быстро прогрессирует ишемическое повреждение, обусловленное тепловой ишемией. Для большинства органов (сердце, печень, поджелудочная железа) изменения в результате тепловой ишемии очень быстро (на протяжении нескольких минут) становятся необратимыми. Эти органы не могут быть использованы для трансплантации.

Доказано, что почки относительно долго могут переживать тепловую ишемию с последующим восстановлением функции. Этот период тепловой ишемии не должен превышать 30-40 минут. Относительная толерантность почек к ишемии делает возможным использование для трансплантации т.н. «маргинальных» доноров, у которых остановка кровообращения состоялась за 30 минут до начала эксплантации органов.

Действия хирургической бригады по изъятию и консервации почек от доноров с остановленным кровообращением должны быть очень быстрыми, согласованными и строго регламентированными законодательными инструкциями. Применяется техника быстрого забора (”rapid flush technique”), при которой холодовая перфузия почек охлажденным консервирующим раствором начинается еще до эксплантации из тела донора через специальный баллонный катетер, проведенный в абдоминальный отдел аорты.

Почки, полученные от донора с остановленным кровообращением, имеют довольно выраженное ишемическое повреждение и потому восстанавливают свою функцию после трансплантации значительно позднее, пройдя стадию острого канальцевого некроза (острая почечная недостаточность трансплантата).

Живые родственные доноры

Отсутствие достаточного количества донорских органов привело к тому, что во многих странах для трансплантации все чаще используют живых родственных доноров. Живым донором может быть только совершеннолетняя дееспособная личность. Донорство возможно одного из парных органов (почки) или части органа (печени, легких, кишечника, поджелудочной железы). Изъятие органа у живого донора разрешено в случаях, когда донор и реципиент являются супругами или близкими родственниками (мать, отец, брат, сестра, сын, дочь, дедушка, бабушка, дядя, тётя, племянник, племянница).

Преимуществами такого подхода является то, что всегда используется здоровый орган (или его часть), взятый от здорового донора и хорошо совместимого с реципиентом по тканевым антигенам. Ишемическое повреждение трансплантата при этом незначительное, а ближайшие и отдаленные результаты превышают таковые при трансплантации от трупного донора. Кроме отсутствия соматических заболеваний у донора, одним из основных условий, есть полная психологическая и эмоциональная стабильность донора.

Консервация органов

После прекращения кровообращения во всех внутренних органах прогрессируют ишемические изменения, которые начались еще в период умирания донора. Основные задачи защиты трансплантата при глобальной ишемии следующие:

● снизить до минимума энергозатраты органа с помощью гипотермии;

● поддержать максимальную эффективность анаэробного гликолиза путем вымывания и нейтрализации кислых метаболитов;

● предупредить реперфузионные осложнения.

Это достигается с помощью охлаждения органа и использование т.н. фармакологической противоишемической защиты (консервирующих растворов).

В настоящее время гипотермическая перфузия трансплантата является первым звеном в цепи мероприятий по консервации донорского органа.

Консервирующим раствором при трансплантации органов (сердца, почки, поджелудочной железы и печени) является Custodiol. Допустимые сроки холодовой ишемии органов при их консервации следующие: для почек не более 24 часов, для печени - 15, для поджелудочной железы - 12, для сердца - 5, для легких - 4, для кишечника - 2 часа. На протяжении этого времени должна быть выполнена трансплантация.

Выбор реципиента

При выборе реципиента обязательно должны быть учтены следующие моменты:

1. Совместимость пары по системе АВО (группа крови), степень совместимости по лейкоцитарным антигенам (главный комплекс гистосовместимости), минимальный уровень (или полное отсутствие) предсуществующих цитотоксичных антител (менее 5%).

2. Степень совместимости по антропометрическим параметрам донора и реципиента (обязательно для сердца и печени), а также учет разности возраста.

3. Экстренность ситуации (учитывается приоритет реципиента, который находится в угрожающем для жизни состоянии).

4. Продолжительность пребывания в листе ожидания.

5. Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации (наличие соматических сопутствующих заболеваний, психологическая нестабильность реципиента).

 

Особенности ведения больных в отдаленные сроки после трансплантации

Ежегодно в мире выполняется более 100 тысяч трансплантаций различных органов. Эффективность этой операции оценивается ее отдаленными результатами. Наиболее важной причиной утраты функции трансплантата в поздние сроки после операции является хроническая реакция отторжения. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, инфекции и малигнизация представляют серьезную угрозу жизни в отдаленные сроки после трансплантации. Так, 7-летняя выживаемость больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 57%, в то время как при отсутствии кардиоваскулярной патологии 84 %. Основными вариантами сердечно-сосудистой патологии после трансплантации являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, поражения периферических сосудов. Установлено, что ишемическая болезнь сердца у реципиентов трансплантата наблюдаются в 7—10 раз чаще, чем в общей популяции. Определены факторы риска, способствующие возникновению сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории больных: наличие сердечно-сосудистого заболевания до трансплантации, диабет, курение, нарушения обмена липидов, артериальная гипертензия, нарушение коагуляции, дисфункция трансплантата, гипоальбуминемия, эритроцитоз, инфекции, повышение гомоцистеина.

После трансплантации у 20% реципиентов выявляется гипергликемия, а 5-10% пациентов вынуждены использовать гипогликемические препараты. Пожилые больные, пациенты с избыточным весом, больные с семейным анамнезом диабета имеют больший риск развития диабета после трансплантации органов, что обусловлено осложнениями иммуносупрессивной терапии. Установлено, что использование циклоспорина, кортикостероидов вызывает гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию. Применение статинов, фибратов, использование новых режимов иммуносупрессии, минимизация дозировок кортикостероидов и циклоспорина позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных после трансплантации органов.

Артериальная гипертензия, которая наблюдается у 60-80% реципиентов, является одним из ведущих факторов, влияющих на выживаемость почечного трансплантата. Причины посттрансплантационной АГ многофакторны: побочный эффе