Жан Баррель, открывший иммуносупрессивный

Эффект циклоспорина А (Сандиммун)

 

В СССР первая успешная трансплантация почки от живого донора выполнена в 1965 году в московском научном центре хирургии под руководством академика Б.В. Петровского.

Б.В. Петровский

В Украине первая успешная трансплантация почки от живого донора выполнена в 1972 году проф. Карпенко В.С., а от донора-трупа в 1973 году проф. Баран Е.Я.

История трансплантации почки

AlexisCarrel, 1900	разработал в эксперименте хирургическую технику трансплантации почки
Юрий Вороной, 1933	первая трансплантация почки в клинике
Murrey, Merril, 1954	первая успешная трансплантация почки от однояйцевых близнецов
RoyCalne, 1960	применение в качестве иммуносупрессивного препарата азатиоприна
ThomasStarzl, 1963	улучшение результатов трансплантации почки
	использование циклоспорина при трансплантации почки

 

Трансплантация почки является одним из трех альтернативных методов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ). Эта операция ассоциируется с малым числом технических осложнений, хорошим качеством жизни пациентов, продолжительным периодом выживания почечных аллотрансплантатов и больных.

По мере улучшения результатов трансплантации почки расширяются показание к хирургическому лечению больных с терминальной стадией ХПН.

Показания к трансплантации почки

Хроническая болезнь почек 5 степени, обусловленная:

● Хронический гломерулонефрит

● Хронический пиелонефрит

● Поликистоз почек

● Наследственные и приобретенные тубулопатии

● Аплазия и гипоплазия почек

● Вазоренальная гипертензия

● Системная красная волчанка

● Ревматоидный артрит

● Сахарный диабет 1 и 2 типа

● Подагра

● Первичный гиперпаратиреоз

● Урологические заболевания с обструкцией мочевых путей (МКБ, опухоль, ретроперитонеальный фиброз).

Подготовка больных к трансплантации почки

После того, как больной с необратимым хроническим заболеванием почек достигает терминальной стадии ХПН (что сопровождается уремическим синдромом), его начинают лечить хроническим гемодиализом (или перитонеальным диализом). Цель этого лечения - нормализовать грубые нарушения водно-электролитного обмена (гиперкалиемия, гипергидратация), метаболический ацидоз и удалить т.н. «уремические токсины», которые относятся к средним молекулам. Современные диализные технологии: перитонеальный и гемодиализ (бикарбонатный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, биосовместимые мембраны капиллярных диализаторов и т.д.) разрешают продолжительное время (10 лет и более) контролировать течение терминальной стадии ХПН и не только продолжить жизнь больных на этот срок, но и обеспечить им высокий уровень качества жизни, а некоторым и социальную реабилитацию.

Следует отметить, что экстракорпоральные методы заместительной почечной терапии (гемодиализ) не в состоянии компенсировать все функции почки (например, эритропоэтическую). Кроме того, эти методы ограничивают уровень социальной реабилитации пациентов. Поэтому практически любого больного с терминальной стадией ХПН следует рассматривать как потенциального кандидата на трансплантацию почки.

 

Противопоказания к трансплантации почки

Диализные пациенты с острым или хроническим нарушением мозгового кровообращения, сердечной и легочной недостаточностью, тяжелым поражением печени, нарушениями психического статуса и психосоциальными проблемами исключаются из листа ожидания на трансплантацию почки. У больных, что имеют в анамнезе вылеченное злокачественное заболевание с периодом ремиссии более 2 лет, вопрос о трансплантации решается индивидуально. Временным противопоказанием к трансплантации следует считать острую инфекцию.

Факторами риска при трансплантации почки следует считать ожирение, наличие серологических маркеров гепатита В и С, а также цитомегаловирусную инфекцию.

Селекция пары «донор-реципиент»

При селекции пары «донор-реципиент» необходимо учитывать совместимость по группе крови (АВО), отрицательный тест cross-match (отсутствие предсуществующих антител), совместимость по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости (HLA), разность в возрасте между донором и реципиентом, уровень иммунизации и время пребывания реципиента в листе ожидания.

Доноры почечных аллотрансплантатов

Живые родственные доноры

Использование живых родственных доноров для трансплантации почки варьирует от 5 % до 100% в отдельных странах. Этические аспекты подобной операции продолжают дискутироваться.

Преимуществами трансплантации почки от живого родственного донора есть плановый характер операции, сокращение времени пребывания реципиента в листе ожидания, низкий уровень послеоперационных осложнений (в т.ч. - отсроченной функции почечного аллотрансплантата), хорошие показатели отдаленных результатов.

При обследовании потенциальных живых родственных доноров определяют наличие нормальной функции обеих почек, отсутствие системных заболеваний.

Трупные доноры

Из числа возможных трупных доноров исключают тех, кто страдал заболеваниями почек, гипертонией, диабетом, злокачественными новообразованиями (исключение составляют опухоли ЦНС). Обязателен контроль за инфекционными заболеваниями (вирусы гепатита В,С, ВИЧ, сифилис).

На решение вопроса об изъятии почек у трупа-донора влияют такие факторы, как обстоятельства травмы (политравма, падение с высоты), продолжительность агонального периода, продолжительность первичной тепловой и холодовой ишемии почек. Донорские почки с продолжительностью первичной тепловой ишемии более 30-40 минут и продолжительностью холодовой ишемии более 36 часов использоваться для трансплантации не должны.

Операция у реципиента

Почечный аллотрансплантат помещается в гетеротопическую позицию - правую или левую подвздошную ямку реципиента, забрюшинно. Сосуды трансплантата (почечная артерия и почечная вена) поочередно анастомозируются с подвздошными сосудами, чаще по типу «конец в бок». Этап наложения сосудистых анастомозов называют периодом вторичной тепловой ишемии. Методику трансплантации почки разработал Дюбуа в 1951 году (рис. 16).

 

 

 

тепловой ишемии.

 

Рисунок 16 - Методика трансплантации почки по Дюбуа

 

После наложения сосудистых анастомозов начинают реперфузию трансплантата. В случае удовлетворительной реваскуляризации трансплантата накладывают анастомоз между мочеточником трансплантата и мочевым пузырем (неоуретероцистоанастомоз). После трансплантации применяется стандартная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия.

Функция почечного трансплантата

В том случае, если ишемическое повреждение почечного трансплантата незначительное - функция пересаженной почки восстанавливается непосредственно после ее реваскуляризации. Это проявляется началом мочевыделения и постепенным (на протяжении 2-3 недель) самостоятельным снижением шлаков крови. При таком варианте послеоперационного периода необходимость в проведении сеансов гемодиализа не возникает.

В случае тяжелого ишемического повреждения трансплантата, функция пересаженной почки на протяжении определенного времени может отсутствовать (иногда на протяжении 2-3 недель). В таких ситуациях говорят об остром канальцевом некрозе (подтверждается данными нефробиопсии).

При отсутствии функции пересаженной почки больного лечат хроническим гемодиализом (в данном случае лечат острую почечную недостаточность трансплантата). По мере регенерации эпителия почечных канальцев фаза анурии сменяется стадией полиурии и восстановлением нормального мочевыделения.

Если ишемическое повреждение оказывается необратимым и трансплантат не восстанавливает свою функцию, его удаляют.

При трансплантации почки необходимо проводить морфологический мониторинг (пункционные биопсии) на всех этапах трансплантации. На донорском этапе основная цель морфологического исследования:
определить пригодность почки для трансплантации. В этот период состояние почки донора зависит от многих причин: возраста, имеющихся заболеваний у донора, причины смерти, длительности первичной тепловой ишемии. Каждый фактор способствует развитию в почке метаболических изменений, вызывающих дистрофические изменения различной степени вплоть до ОКН – острого канальцевого некроза.

Если в донорской биопсии («О») обнаружены заболевания: гломерулонефрит, выраженный пиелонефрит или врожденная патология, а также тотальный ОКН, такой орган не пригоден для трансплантации.

На следующем этапе холодовой ишемии усиливаются дистрофические повреждения в зависимости от ее длительности. На третьем этапе - включение донорской почки в организм реципиента - действует вторичная тепловая ишемия, которая приводит к реперфузионным осложнениям, зависящим от ее длительности. В этот период увеличиваются дистрофические изменения вплоть до развития ОКН, усиливается отек, изменения в артериолах в виде мукозного и фибриноидного набухания и появляются очаговые, диалидозные кровоизлияния. В этот период необходимо производить «интраоперационную» биопсию, т.к. морфологические изменения в пересаженной почке определяют в последующем начальную функцию трансплантата (немедленная или отсроченная).

В последующем уже функционирующем трансплантате также выполняют пункционные биопсии: 1) протокольные - через 3, 6,12 мес. для контроля состояния ПАТ, так как известно, что гистологические изменения опережают первые клинические признаки возможной дисфункции, что позволяет своевременно начать патогенетическое лечение;

2) диагностические биопсии выполняются при дисфункции почечного аллотрансплантата.