Врачей-интернов и врачей-курсантов

 

 

под редакцией академика НАМН Украины,

Профессора А.С.Никоненко

 

 

 

Запорожье 2014

 

УДК 616. 36 - 089. 843

 

Учебное пособие утверждено Центральным методическим Советом Запорожского государственного медицинского университета, протокол

№ 3 от 13 февраля 2014 г. Центральным методическим Советом
ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», протокол № 1 от 25 февраля 2014 г.

 

 

Рецензенты: В.Н.Клименко, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой

факультетской хирургии Запорожского государственного

медицинского университета

И.Ф.Сырбу, д.мед.н., профессор кафедры общей

хирургии c уходом за больными Запорожского

государственного медицинского университета

 

 

Учебное пособие составили: проф. Никоненко А.С., проф. Губка А.В.,

доц. Головко Н.Г., доц. Грушка В.А., доц. Губка В.А.,
доц. Никоненко Т.Н., доц. Никоненко А.А.,
проф. Завгородний С.Н., доц. Русанов И.В, доц. Буга Д.А.,
асс. Матерухин А.Н., асс. Вильховой С.О.

 

В учебном пособии отражены современные данные о трансплантологии, одной из наиболее актуальных проблем хирургии и медицины в целом.

Приведены классификация, основы трансплантационной иммунобиологии, профилактика и лечение отторжения, методика проведения иммуносупрессивной терапии.

Освещены вопросы показаний и противопоказаний, техника операции при трансплантации сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек.

Дальнейшее развитие трансплантологии связано с усовершенствованием законодательства и ростом понимания широких слоев населения о необходимости трансплантации органов.

Пособие предназначено для студентов, врачей-интернов, врачей-курсантов.

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

		стр.
1. 1.1. 1.2. 1.3.   1.4. 1.5. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Введение………………………………………………................ Общие вопросы трансплантологии…………………………… Классификация, терминология………………………..……… Основы трансплантационной иммунобиологии…………… Профилактика и лечение отторжения. Иммуносупрессивная терапия………………………………………………………… Доноры органов……………………………………… Выбор реципиента……………………………………………… Трансплантация сердца……………………………………… Трансплантация легких……………………………………… Трансплантация печени……………………………………… Трансплантация поджелудочной железы…………………… Трансплантация кишечника…………………………………… Трансплантация почки………………………………………… Контрольные вопросы ………………………………………… Список литературы ……………………………………………

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантология - выдающееся достижение XX века, несомненно, что в XXI веке она получит еще большее развитие. Трансплантация занимает особое место в ряду научно-медицинских направлений, так как является интеграцией достижений широкого круга фундаментальных и прикладных наук, специальностей, профессий, философских и морально-этических взглядов, правовых и религиозных концепций. Ни один из видов человеческой деятельности не использует столь обширный арсенал интеллектуального продукта, как трансплантология.

Современную трансплантологию можно рассматривать как индикатор уровня состояния здравоохранения в конкретной стране и как степень цивилизованности общества. С учетом того, что трансплантология не только одна из самых высокотехнологических, но и дорогостоящих областей, к тому же несущая в себе сложные этические, социальные и другие объективные проблемы, для ее успешного развития необходимо соблюдение ряда условий. В первую очередь необходимо эффективно действующее законодательно-правовое поле, адекватное государственное финансирование и полное понимание общества. Такая ситуация наблюдается сегодня во многих развитых странах, в которых трансплантация стала стандартным клиническим методом лечения многих заболеваний.

Трансплантация органов и тканей как проблема медицины в той или иной степени занимает научный мир многие годы. А последние десятилетия в мире выполняются многие тысячи операций трансплантации жизненно важных органов, благодаря чему удается спасти и продлить жизнь большому числу людей. Это заслуга в первую очередь мирового содружества ученых, хирургов, специалистов многих профессий. Немалая заслуга здесь и отечественной медицинской науки и практики.

С точки зрения дальнейшего развития проблемы одним из перспективных направлений представляется ксенотрансплантация. Видимо, она позволит в значительной степени решить очень острую проблему дефицита донорских органов, так как представляется в будущем возможность получения с помощью генной инженерии трансгенных животных, клетки которых не отторгаются организмом человека.

Особое направление - создание искусственных органов, в частности, полностью вживляемых в организм искусственного сердца с периодом работы не менее 10 лет. В отдаленной перспективе можно, вероятно, ожидать создания искусственных легких, печени и поджелудочной железы.

В настоящее время успешно развивается клеточная трансплантация, в частности, при тяжелых формах сахарного диабета - трансплантация островковых клеток поджелудочной железы.

Дальнейшее развитие трансплантологии в основном сдерживается недостаточным количеством донорских органов, что в первую очередь связано с необходимостью совершенствования законодательства и ростом понимания широких слоев населения о жизненной необходимости трансплантации органов.

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Цель изучения основ трансплантологии: усвоение теоретических и практических знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям недостаточности функций жизненно важных органов: сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника и почек, требующих трансплантации; методов диагностики декомпенсации функций этих органов; этапов трансплантации: забор донорского органа, удаление пораженного органа, техники трансплантации, анестезиологического сопровождения, консервативного и медикаментозного этапов поддержки реципиента, иммуносупрессивной терапии после трансплантации; профилактики осложнений и реабилитации больных.

Конечные цели изучения основ трансплантологии:

• Знать основные этиологические и патогенетические факторы наиболее распространенных заболеваний, приводящих к стойкой декомпенсации функции наиболее важных органов человека.

• Определять наиболее распространенные клинические симптомы и синдромы в клинике болезней в стадии декомпенсации печени, поджелудочной железы, кишечника, сердца, легких и почек, нуждающихся в трансплантации и составлять план обследования, анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при заболеваниях этих органов.

• Определять показания к трансплантации органов.

• Демонстрировать владение знаниями морально-этических проблем трансплантации органов.

• Знать принципы диагностики смерти мозга.

• Знать украинскую законодательную базу трансплантации органов.

• Знать основные принципы трансплантационной иммунологии.

• Знать основные этапы трансплантации органов.

• Уметь составить программу иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов.

• Знать причины и общие принципы диагностики дисфункции пересаженного органа и лечения кризов отторжения.

• Осуществлять прогноз жизни и трудоспособности после трансплантации органов.

• Демонстрировать умение выполнять необходимые медицинские манипуляции до, во время и после этапа пересадки органов.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз при хирургических осложнениях после трансплантации органов.

• Демонстрировать умение ведения медицинской документации в клинике хирургических болезней, в частности в трансплантологии.

В результате изучения вопросов основ трансплантологии студент должен знать:

• Основные положения и принципы трансплантологии.

• Основные иммунологические аспекты трансплантации.

• Варианты трансплантации, понятие «донор», «реципиент», принципы подбора донора и реципиента.

• Требования к донорам органов для трансплантации.

• Противопоказания, группы риска при трансплантации.

• Знать особенности донорского этапа, кондиционирование донора.

• Знать варианты забора органов у трупного донора. Консервация органов, длительность сохранения органов.

•Живое донорство, какие органы могут использоваться для трансплантации. Правовые аспекты.

• Особенности донорского этапа при заборе органов у живого донора.

• Хирургические аспекты трансплантации органов (сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек).

• Особенности послеоперационного периода после трансплантации органов.

• Методы контроля функций пересаженных органов. Морфологический мониторинг после трансплантации органов.

• Знать многокомпонентную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

В результате изучения основ трансплантологии студент должен уметь:

• Интерпретировать данные фенотипирования пары донор - реципиент при подготовке к трансплантации органов.

• Обосновывать применение иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.

• Определять клинические и лабораторные признаки развития сверхострого, острого и хронического кризов отторжения.

• Проводить дифференциальную диагностику между кризом отторжения и инфекционных осложнений у больных после трансплантации органов.

• Определить психическое состояние пациентов и оказывать психологическую поддержку перед трансплантацией и после нее.

• Определить возможные местные и общие осложнения при проведении трансплантации.

• Определить объем хирургических вмешательств при трансплантации.

• Пользоваться объемом обследований больных при проведении трансплантации.

• Определить базисные иммуносупрессивные препараты, применяемые в трансплантологии.

• Определить основные юридические и правовые нормы по трансплантации органов, тканей и клеток.

 

Классификация, терминология

Трансплантацией называется осуществляемое хирургическим путем пересаживание живых органов от донора реципиенту с сохранением функции трансплантата в организме реципиента.

Все трансплантаты (органы, ткани) можно подразделять в зависимости от места, в которое они будут помещены и от генетической близости донора и реципиента.

При ортотопической трансплантации орган перемещается в топографически обычную для него область тела реципиента (это обязательно для печени и сердца).

При гетеротопической трансплантации пересадку органа осуществляют в нехарактерную для него анатомическую область (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости).

Аутотрансплантацией называют пересадку собственного органа или тканей пациента ему же самому.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – трансплантация между представителями одного вида (наиболее часто применяется в клинической практике).

Сингенная трансплантация (изотрансплантация) – трансплантация органов между однояйцовыми близнецами.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – трансплантация между особями разных видов.

Трансплантат - орган (органы), ткани, клетки, другой анатомический материал, используемые для трансплантации (пересадки).

Донор - человек (живой донор или умерший), у которого берут трансплантат.

Донор-труп - пациент с констатированной и документированной смертью мозга. При этом могут сохраняться функции других жизненно важных органов.

Реципиент - человек, которому осуществляют трансплантацию.

Кондиционирование донора - совокупность медицинских мероприятий, направленных на поддержку жизнеспособности и сохранения органов, планирующих к трансплантации у доноров-трупов (ИВЛ, внешнее согревание, активная медикаментозная терапия и т.п.).

Тканевые компоненты - ткани, тканевые жидкости, клетки и клеточные секреты, другой анатомический материал, которые используют для изготовления препаратов медицинского назначения.

Имплантация - имплантация в организм реципиента искусственного органа.

Морфологический мониторинг - гистологическое исследование трансплантата в определенные сроки после трансплантации для своевременной диагностики причины дисфункции.

 

1.2. Основы трансплантационной иммунобиологии

Несмотря на то, что практически все технические аспекты трансплантации органов были разработаны в эксперименте еще в начале XX столетия Аlexis Carrel, применение методов трансплантации в клинике в то время оказалось невозможным, поскольку пересаженный орган быстро терял свою функцию и погибал. Объяснение этому явлению дал И.Мечников, заложив основы новой науки - трансплантационной иммунологии. Чуть позже Piter Medavar доказал связь отторжения органов после трансплантации с иммунной системой.

Антигены гистосовместимости

В данное время известно, что аллотрансплантат теряет свою функцию и дегенерирует в организме реципиента в результате клеточной или гуморальной реакции отторжения - иммунного ответа, направленного против трансплантационных антигенов (т.н. антигенов гистосовместимости), которые находятся на мембранах клеток донорского органа. Антигены определяются комплексом генетических локусов, которые получили название HLA-A, -B, -C, -Dr в связи с тем, что они кодируют антигены лейкоцитов человека (Human Leukocyte Antigens). Вместе с антигенами основных групп крови (АВО) лейкоцитарные антигены (HLA) относятся к главным трансплантационным антигенам, которые определяются у человека.

Антигены, которые кодируются локусами А, В и С, отнесены к антигенам класса I. Антигены локуса Dr относятся к антигенам класса II.

Все трансплантационные антигены можно идентифицировать
in vitro, что позволяет проводить типирование тканей с целью их возможной трансплантации.

Совместимость тканей

Совместимость тканей (гистосовместимость) зависит от степени сходства генетически детерминированных антигенов донора и реципиента.

Оценка гистосовместимости и типирование тканей перед трансплантацией является обязательной процедурой. Эта серологическая реакция осуществляется с лимфоцитами периферической крови или лимфоидных органов для идентификации HLA и для селекции доноров и реципиентов с минимальными антигенными отличиями (т.н. селекция пары донор-реципиент).

В Украине селекция пары донор-реципиент (определение фенотипа HLA донора и реципиента) проводится чаще всего по антигенам локусов A, B, C, Dr. Задачей такой селекции есть подбор такой пары, в которой донор наименьшим образом отличается от реципиента по антигенам системы HLA.

В данное время считается доказанным, что гистосовместимость по HLA-А и HLA-В значительно улучшает отдаленное функциональное выживание трансплантата (исключение составляют трансплантаты печени, выживаемость которых от совместимости по системе HLA целиком не доказана).