Предсуществующие антитела (специфическая пресенсибилизация)

При селекции пары кроме определения фенотипа HLA донора и реципиента обязательно устанавливается факт наличия или отсутствия у реципиента т.н. предсуществующих антител. Наличие антител свидетельствует о специфической пресенсибилизации реципиента и существенным образом влияет на решение, выполнять ли трансплантацию донорского органа.

Специфическая пресенсибилизация может быть выявлена приблизительно у трети больных и чаще всего бывает результатом переливания крови, беременности или перенесенной раннее трансплантации.

Предсуществующие антитела, специфические к лимфоцитам конкретного донора, обнаруживают при лимфоцитотоксическом тесте (лимфоциты донора и сыворотка реципиента). Такая реакция получила название перекрестной пробы, или cross-match.

Соответственно общему правилу, трансплантация аллогенного органа категорически запрещена при наличии у реципиента антител к антигенам системы HLA донора. Высокий процент активности предсуществующих антител (>25%) является фактором риска развития сверхострого отторжения трансплантата и рассматривается как отрицательный прогностический показатель.

Иммунологическая селекция пары донор-реципиент

● Определение совместимости по системе АВО (группа крови донора и реципиента)

● Определение степени гистосовместимости (HLA-генотип донора и реципиента)

● Определение предсуществующих антител с помощью реакции cross-match (уровень специфической пресенсибилизации реципиента)

Механизмы отторжения аллотрансплантатов

После реваскуляризации донорского органа развивается иммунная реакция «хозяин против трансплантата», направленная против его трансплантационных антигенов. Реакция отторжения основывается на соответствующих механизмах антител-зависимого или клеточного повреждения тканей, или их комбинации. В данное время принято различать:

1. В зависимости от механизма иммунной реакции:

● гуморальное отторжение - реализуется с помощью гуморальных антител;

● клеточное отторжение - реализуется с помощью лимфоцитов.

2. В зависимости от скорости клинических проявлений:

● сверхострое отторжение, при котором трансплантат может быть поврежден и целиком разрушен на протяжении нескольких часов или даже минут после реваскуляризации;

● острое отторжение - повреждение трансплантата в течение первых трех недель после трансплантации;

● хроническое отторжение - развивается на протяжении нескольких месяцев или лет.

3. В зависимости от количества клинических патоморфологических изменений:

● Легкой степени

● Средней степени

● Тяжелой степени

Сверхострое отторжение является результатом предыдущей специфической пресенсибилизации реципиента (гемотрансфузии, беременности, которые предшествуют трансплантации). Эта реакция реализуется за счет гуморальных антител и потому часто называется гуморальным отторжением. Гуморальное отторжение представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа.

При сверхостром отторжении предсуществующие антитела повреждают трансплантат или вследствие их непосредственного влияния на эндотелий капилляров, или в связи с развитием иммунного воспаления, которое сопровождается нарушениями системы гемокоагуляции. Следствием этих нарушений являются образование тромбов в сосудах трансплантата и некроз трансплантата. Этот процесс нельзя остановить ни одним из известных методов иммуносупрессии.

Сверхострое отторжения развивается в тех случаях, если при селекции пары донор-реципиент не было учтено совпадение по системе АВО, а также при высоком титре предсуществующих антител у реципиента. Печень является единственным органом, для которого сверхострое отторжение не характерно, даже при положительной реакции cross-match.

Сверхострое отторжение

● Обусловлено наличием предсуществующих антител у реципиента и является гуморальной реакцией гиперчувствительности немедленного типа.

● Необратимое повреждение трансплантата происходит на протяжении нескольких часов или даже минут.

● Остановить реакцию невозможно даже жесткими режимами иммуносупрессии.

Острое отторжение является реакцией гиперчувствительности замедленного типа, в патогенезе которой главная роль принадлежит клеточному звену иммунитета. Эта реакция основана на принципе иммунологического распознавания инородного антигена и заканчивается взаимодействием активированного Т лимфоцита с клеткой-мишенью, в результате чего реализуется киллерный эффект.

Разрушение трансплантата происходит на протяжении нескольких дней или месяцев после трансплантации. Гистологически для острого отторжения характерна инфильтрация трансплантата мононуклеарами, кровоизлияниями и отеками, выраженность которых варьирует. Клеточные инфильтраты сначала носят ячеистый характер, потом наступает тотальная инфильтрация, в основном лимфоцитами. Дальнейшая инфильтрация макрофагами и сегментоядерными клетками свидетельствует о завершении процесса отторжения. Хотя эндотелий сосудов служит основной мишенью для этой реакции, обычно целостность сосудов не нарушается.

Острое (клеточное) отторжение обычно можно остановить, усилив режим иммуносупрессии. После успешного подавления острого отторжения гистологически в трансплантате обнаруживаются участки склероза (места наиболее выраженной клеточной инфильтрации). Сохраненные участки трансплантата обычно выглядят нормально. После купирования отторжения функция донорского органа продолжительное время может оставаться удовлетворительной.

Острое отторжение

● реакция гиперчувствительности замедленного типа;

● обусловлено клеточным звеном иммунитета;

● развивается на протяжении нескольких дней или месяцев после трансплантации;

● поддается иммуносупрессивной терапии;

● после купирования отторжения орган может долго сохранять свою функцию.

Хроническое отторжение – поздняя дегенерация трансплантата через несколько месяцев или лет после трансплантации органа. Этот процесс медленно прогрессирует и не зависит от жесткости режима иммуносупрессии. В развитии поздней дисфункции трансплантата принимают участие как антигензависимые, так и неспецифические факторы. Для диагностики причины дисфункции требуется выполнение пункционной биопсии.

В патогенезе хронического отторжения в основном принимают участие гуморальные антитела к антигенам системы HLA донора. Патологическая картина при хроническом отторжении отличается от таковой при остром и сверхостром отторжениях. Клеточная инфильтрация выражена слабо, а в препарате преобладают плазмоциты и наблюдается фиброз интерстициальной ткани.

Для хронического отторжения характерно постепенное повреждение и облитерация просвета сосудов трансплантата (артерий, артериол). Повреждение и пролиферация эндотелия сосудов приводит к их облитерации, следствием чего является ишемия трансплантата, замещение его паренхимы фиброзной тканью и медленное ухудшение функции пересаженного органа, вплоть до полной потери этой функции.

Хроническое отторжение

● в реакции принимают участие гуморальные антитела к антигенам системы HLA донора;

● дегенерация трансплантата наблюдается через несколько месяцев или лет после трансплантации;

● характерно повреждение и пролиферация эндотелия, облитерация сосудов, ишемия трансплантата и замещение его паренхимы фиброзной тканью.

 

Профилактика и лечение отторжения.

Иммуносупресcивная терапия

Во время выполнения первых трансплантаций было известно лишь одно средство иммуносупрессии – тотальное облучение тела. Это приводило к 100% летальности реципиентов. После того, как Piter Medawar (1945) доказал иммунологическую природу отторжения, была обоснована необходимость применения фармакологической иммуносупрессии, а в скором времени и доказана эффективность кортикостероидов, чуть позже – азатиоприна и их сочетания. В 1976 году J.Borel доказал феноменальные иммуносупрессивные свойства циклоспорина и это открыло новую эпоху в трансплантации органов. В 1986 году появился новый препарат - FK 506 ( такролимус, програф), который обладает высокой чистотой иммуносупрессивного действия. Альтернативой азатиоприна являются препараты микофеноловой кислоты: селлсепт и майфортик, обладающие более выраженными иммуносупрессивными свойствами и меньшей миелотоксичностью чем азатиоприн. В последние годы находят применение моноклональные антитела -зенапакс и симулект, для профилактики острого отторжения (индукционная иммуносупрессия).

В Украине для базовой иммуносупрессии используется сочетание циклоспорина или прографа с кортикостероидами и селлсептом или майфортиком. С 2001 г. для профилактики острого отторжения в индукционной иммуносупрессивной терапии применяется генетически-модифицированные моноклональные антитела (зенапакс и симулект).

Кортикостероиды

Малые дозы кортикостероидов используются для проведения базовой многокомпонентной иммуносупрессии, а большие дозы - для лечения острого отторжения. Применение кортикостероидов основано на их противовоспалительных и иммуносупрессивных свойствах. Иммуносупрессивные свойства стероидов: 1) способны тормозить синтез антител; 2) связывать комплемент; 3) ингибировать синтез из макрофагов цитокинов, которые инициируют острое отторжение (интерлейкин-1, интерлейкин-2 и α-интерферон).

Для базовой и антикризовой иммуносупрессивной терапии могут быть использованы преднизолон, метилпреднизолон, солумедрол и другие стероиды. Как правило, перед реперфузией трансплантата внутривенно вводят 1 г метилпреднизолона. В последующем, если используется комбинация стероидов с циклоспорином, каждый день на протяжении первой недели вводят 150-200 мг преднизолона с редукцией дозы до 20 мг до конца первого месяца и до 10 мг до конца первого года после трансплантации.

Азатиоприн

Азатиоприн действует на протяжении ранней пролиферативной фазы клеточного цикла и блокирует первичный клеточный и гуморальный ответы. Благодаря этим иммуносупрессивным свойствам препарат вот уже более 30 лет применяется в трансплантологии.

Ежедневная доза азатиоприна составляет 1-2 мг/кг/сут, если он применяется в виде поддерживающей терапии. Поскольку миелосупрессивный эффект азатиопринадозозависим, при назначении препарата следует ориентироваться на содержание лейкоцитов в периферической крови.

Основным побочным эффектом терапии есть миелосупресивное действие азатиоприна. Чаще всего в клинике наблюдаются такие проявления побочных эффектов азатиоприна, как лейкопения, тромбоцитопения, макроцитарная анемия или панцитопения.

Циклоспорин

Циклоспорин блокирует иммунный ответ Т-лимфоцитов за счет ингибирования продукции интерлейкина-2 (IL-2) Для исключения возможности применения неадекватно низкой или избыточной дозы препарата, а также с целью предотвращения нефро-гепато-нейротоксичности последнего, производят мониторирование концентрации циклоспорина в крови. Исследования проводится через 12 часов после приема последней дозы препарата. Оптимальной является концентрация 150-250 нг/мл.

Для орального применения используется микроэмульсионная форма циклоспорина (Сандиммун-Неорал). Применение этой формы циклоспорина снизило риск развития осложнений и побочных эффектов иммуносупрессивной терапии.