Высокий риск сердечно-сосудистых

 

Осложнений

 

В исследование ONTARGET, в которое включа-ли больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (аналогичных больным, которых включали в исследование HOPE) было продемон-стрировано, что АРА телмисартан был не менее эффективен, чем ингибитор АПФ рамиприл, в пре-дотвращении риска сердечно-сосудистых ослож-нений, при этом телмисартан несколько реже да-вал побочные явления. Это дает основания ре-комендовать использовать телмисартан с целью

 

Что такое качественные лекарственные средства

 

 

профилактики сердечно-сосудистых осложнений в тех случаях, когда ингибиторы АПФ плохо пере-носятся больными.

 

Вторичная профилактика инсульта

 

В исследовании MOSES было показано, что назначение эпросартана больным, перенесшим мозговой инсульт в течение последних двух лет, достоверно лучше предупреждает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, чем назначе-ние нитрендипина. В исследовании PROFESS макси-мально раннее назначение телмисартана после перенесенного мозгового инсульта или транзи-торной ишемической атаки никак не повлияло на вероятность повторного мозгового инсульта.

 

Проведенный мета-анализ 6 сравнительных исследований ингибиторов АПФ и АРА показал, что АРА лучше предупреждают мозговой инсульт, чем ингибиторы АПФ.

 

Нарушенная функция почек

 

В исследовании IDNT продемонстрировано, что у больных с СД и протеинурией назначение ирбесартана достоверно лучше, чем назначение плацебо или амлодипина, отсрочивает удвоение уровня креатинина в сывороте крови.

 

Тем не менее, как уже отмечалось, мета-анализ не выявил преимуществ АРА перед другими АГП во влиянии на функцию почек.

 

 

Бета-адреноблокаторы

 

Острый инфаркт миокарда

 

Назначение этих препаратов при ОИМ суще-ственно снижало вероятность повторного инфар-кта миокарда и внезапной смерти и за счет это-го продлевало жизнь больных. В среднем бета-блокаторы снижают риск смерти и повторного ин-фаркта миокарда на 25%.

 

Большинство РКИ с БАБ при остром инфаркте миокарда было выполнено до того, как стали ши-роко использовать тромболизис, коронарную ан-гиопластику, аспирин и ИАПФ, однако в совре-менных КР предполагают, что БАБ оказывают та-кое действие независимо от того, использовался ли тромболизис, аспирин и ингибиторы АПФ.

 

Одним из немногих исследований с БАБ в по-следние годы стало исследование COMMIT, в ко-тором было показано, что раннее назначение БАБ (метопролол внутривенно в первые 24 ч, затем прием внутрь), способствовало снижению риска повторного инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков, однако повышало риск кардиоген-ного шока, в связи с этим раннее внутривенное введение БАБ при остром инфаркте миокарда ре-комендуют лишь больным со стабильной гемоди-намикой.

 

Положительное влияние на прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, до-казано при использовании пропранолола, мето-пролола, тимолола, ацебутолола и карведилола. Поэтому только эти БАБ (тимолол и ацебутолол в настоящее время в РФ не зарегистрированы) ре-комендуют назначать больным, перенесшим ин-

 

 

фаркт миокарда. Напротив, при использовании альпренолола, атенолола, окспренолола и ксамо-терола положительных результатов получить не удалось. Другие БАБ не использовались в каче-стве препаратов, снижающих риск осложнений инфаркта миокарда.

 

Стабильная стенокардия

 

Напряжения

 

Практически все используемые в настоящее время БАБ обладают отчетливым антиангиналь-ным эффектом, однако их способность улучшать прогноз заболевания доказана лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда. У больных с нео-сложненной ИБС способность БАБ влиять на исхо-ды заболевания доказана лишь в небольших РКИ. Поскольку БАБ обладают также отчетливым анти-ангинальным действием, их назначение считают необходимым всем больным с ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению.

 

Хроническая сердечная

 

Недостаточность

 

Положительное влияние БАБ на смертность больных с хронической сердечной недостаточно-стью оказалось столь очевидным, что их назначе-ние считается обязательным (при отсутствии про-тивопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточно-стью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. При отсут-ствии противопоказаний их применяют в сочетании со стандартными средствами, включая диуретики и ингибиторы АПФ. Как и в случае с ингибиторами АПФ, БАБ следует стремиться назначать в так на-зываемых целевых дозах.

 

Далеко не все препараты этого класса дока-зали способность влиять на прогноз жизни боль-ных. Препаратами с доказанным действием счи-таются бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат. Несколько менее убедительны данные в отношении небиволола, поэтому применение этого препарата ограничивают пожилыми боль-ными (старше 70 лет), поскольку именно у таких больных было продемонстрировано его благопри-ятное действие (исследование SENIORS).

 

Артериальная гипертония

 

БАБ в качестве АГП использовались в многочис-ленных РКИ. В них эффективность БАБ в отношении предупреждения осложнений АГ либо не уступала таковой у диуретиков (исследования MRC, IPPPSH, HAPPHY), либо даже превосходила ее (исследова-ние MAPHY). Лишь в исследовании MRC Old БАБ (атенолол) оказали существенно меньшее влияние на вероятность возникновения мозгового инсульта

и коронарных событий, чем диуретики.

В исследование STOP-Hypertension 2 показано, что ББ и диуретики не уступали по влиянию на смертность и вероятность осложнений АГ антаго-нистам кальция и ингибиторам АПФ. После того, как БАБ доказали свою эффективность в лече-нии АГ, их в крупных РКИ стали использовали в основном как препараты сравнения (исследова-

 

ния LIFE, INVEST, NORDIL, ASCOT, во всех этих

 

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

 

 

исследованиях в качестве БАБ использовался атенолол). Из всех перечисленных выше иссле-дований лишь в первом были выявлены явные преимущества АРА лозартана перед БАБ во влия-нии на первичную конечную точку: в исследо-вании LIFE было показано, что БАБ атенолол, вызывая такое же, как и антагонист рецепторов ангиотензина лозартан, снижение АД, существен-но уступал последнему во влиянии на вероятность осложнений АГ: сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта (комбинирован-ная первичная конечная точка). Исследование LIFE проводилось у селективной группы боль-ных с четкими признаками гипертрофии левого желудочка, и его результаты вряд ли могут быть распространены на всю популяцию больных АГ.

 

В исследованиях INVEST и NORDIL БАБ оказы-вали такое же влияние на вероятность сердечно-сосудистых осложнений как и препараты срав-нения (в первом случае верапамил, во втором случае дилтиазем). Однако после получения ре-зультатов исследования ASCOT-BPLA появились основания утверждать, что длительная терапия, основанная на дигидропиридиновом антагонисте кальция амлодипине (с возможным добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермен-та периндоприла), имеет преимущества в отноше-нии влияния на осложнения АГ (в первую очередь развития сахарного диабета) по сравнению с те-рапией, основанной на БАБ (с возможным добав-лением тиазидного диуретика), хотя во влиянии на первичную конечную точку (смерть от ИБС или развитие нефатального инфаркта миокарда) они достоверно не уступали препаратам сравнения, а все преимущества терапии амлодипином в комби-нации с периндоприлом доказываются исходя из их влияния на вторичные конечные точки.

 

Проведенные мета-анализы по-разному оценили роль БАБ в предупреждении осложнений АГ. Если в одних БАБ однозначно не отличались от других АГП по влиянию на вероятность осложнений АГ, то в дру-гих БАБ, не отличаясь от прочих АГП по влиянию на общую смертность, уступали им во влиянии на ве-роятность развития мозгового инсульта (однако при этом БАБ превосходили плацебо).

 

С самого начала применения ББ в клинике было обращено внимание на возможность их не-благоприятного влияния на некоторые показа-тели метаболизма, в первую очередь на обмен глюкозы и обмен липидов. Эти данные получили подтверждение в ряде РКИ, а также в результатах мета-анализа (22 РКИ у 143 153 больных АГ без признаков сахарного диабета при включении в исследование), который подтвердил, что в срав-нении с другими АГП и плацебо, БАБ существенно увеличивают вероятность развития новых случа-ев СД, однако в меньшей степени при сравнении с диуретиками.

 

Современные КР продолжают рассматривать БАБ в качестве основных АГП, а дополнительны-ми показаниями к их назначению являются на-личие стенокардии напряжения, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, тахиаритмий, глаукомы, беременности. В проти-вопоказания же к назначению БАБ КР добавили метаболический синдром или его отдельные ком-поненты, если они значительно выражены.

 

 

Сахарный диабет

 

В исследовании UKPDS, как отмечалось выше, атенолол, добавляемый к терапии больных с са-харным диабетом, не уступал каптоприлу во вли-янии на вероятность осложнений. Современные КР, однако, не рассматривают ББ как препараты первой линии для назначения больным с сахарным диабетом.

 

В исследовании GEMINI сравнивали влияние двух БАБ – карведилола (БАБ с дополнительны-ми вазодилатирующими свойствами) и метопро-лола тартрата на суррогатные конечные точки,

 

в первую очередь показатели углеводного об-мена и ряд других метаболических показателей. Оказалось, что карведилол в отличие от метопро-лола не ухудшал контроль гликемии, не вызывал отрицательных сдвигов в метаболизме липидов и не способствовал повышению массы тела.

 

В отдельных РКИ и в ряде мета-анализов доказано, что БАБ хуже, чем другие антиги-пертензивные препараты, предупреждают по-явление новых случаев сахарного диабета у больных с повышенным риском его развития, в первую очередь у лиц с метаболическим син-дромом и значительно выраженными отдельны-ми его компонентами (в первую очередь ожире-нием). Поэтому последние КР не рекомендуют использовать БАБ в качестве основной терапии у таких больных. В КР отмечается, однако, что БАБ с вазодилатирующим действием (карведи-лол и небиволол) могут быть лишены отрица-тельных метаболических свойств, однако этот факт никак не подтвержден в крупных длитель-ных РКИ.

 

Недавно закончившиеся многоцентровые рандомизированные российские исследова-ния (правда, относительно кратковремен-ные) подтверждают отсутствие у карведило-ла отрицательного метаболического действия. Исследование АККОРД продемонстрировало, что карведилол, добавляемый к стандартной терапии АГ (длительность лечения составила 24 недели), не оказывал отрицательного влия-ния на уровень глюкозы и липидов. В иссле-довании КАМЕЛИЯ было показано, что у таких же больных карведилол (назначавшийся в виде дженерика ведикардола) вызывал такое же, как и метопролола тартрат, снижение АД, но в отличие от последнего не влиял на массу тела, уровень глюкозы, липидов, креатинина и моче-вой кислоты.

 

Диуретики

 

Артериальная гипертония

 

Диуретики были одними из первых препара-тов, доказавших возможность улучшения про-гноза жизни у больных с АГ. В дальнейшем они многократно использовались в самых различных РКИ, либо в качестве препаратов сравнения, либо в качестве препаратов, добавляемых к другим АГП при недостаточном эффекте. В исследовании ALLHAT хлорталидон ничем не уступал во влиянии на вероятность осложнений ИБС ингибитору АПФ лизиноприлу и антагонисту кальция амлодипину. В исследовании ACCOMPLISH комбинация инги-битора АПФ беназеприла с диуретиком достовер-

 

Проблема замены лекарств

 

 

но хуже предотвращала вероятность основных сердечно-сосудистых осложнений, чем комбина-ция беназеприла с амлодипином.

 

Различные мета-анализы выявляли либо оди-наковую эффективность диуретиков с другими АГП, либо даже их преимущества. Современные КР дополнительными показаниями к назначению диуретиков при АГ считают в первую очередь изолированную систолическую АГ и пожилой воз-раст больных.

 

Сердечная недостаточность

 

РКИ по изучению влияния диуретиков на про-гноз жизни больных с сердечной недостаточно-стью фактически не проводилось. Современные КР рассматривают диуретики как почти обяза-тельный компонент терапии таких больных, в первую очередь из-за их отчетливого положи-тельного влияния на выраженность симптомов заболевания.

 

В исследовании RALES было показано, что до-бавление спиронолактона к терапии ингибито-рами АПФ и диуретиками существенно улучшало прогноз жизни больных.