Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Фармакологическими свойствами ЛС),↑ Стр 1 из 16Следующая ⇒ Содержание книги
Поиск на нашем сайте
такие как ортостатические реакции при на-значении антигипертензивных средств, су-хой кашель при приеме ингибиторов АПФ, проаритмическое действие антиаритмиче-ских препаратов, нарушение проводимости под влиянием бета-адреноблокаторов, тахи-кардия и отеки голеней при применении ди-гидропиридиновых антагонистов кальция). – Токсические (обычно дозозависимые) связаны с избирательной токсичностью лекарственных средств в отношении жиз-ненно важных органов. Информация о ток-сичности (гепато-, нефро-, гемато-, нейро-, кардиотоксичности и т.д.) устанавливается в ходе доклинических и клинических испы-таний и вносится в аннотацию на соответ-ствующий препарат. Ее следует учитывать при назначении лекарства пациентам с исходным поражением соответствующих органов и систем.
– Аллергические (псевдоаллергичес- кие) как правило непредсказуемы,хотяизвестны наиболее аллергогенные груп-пы лекарственных средств (беталактам-ные антибиотики) и препараты, развитие аллергии на которые нетипично (бета-адреноблокаторы). Учет исходного аллер-гологического анамнеза пациента позволя-ет минимизировать риск таких реакций.
– Идиосинкразия (генетически предопре-деленная аномальная реакция на ле-карственное средство) достаточно редкоеявление с часто неясным механизмом разви-тия. Большого значения в практике кардио-лога не имеет.
– Тератогенные и эмбриотоксические. Изучаются в эксперименте на животных и крайне редко в клинических исследова-ниях. Информация о них чаще получается при ретроспективном анализе или в виде отдельных сообщений. Лечение беремен-ных представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.
– Синдром отмены (рикошета) – ухудше- ние течения болезни после внезапной отме-ны лекарственного средства – Лекарственная зависимость – тяжелое пси-
хосоматическое состояние, требующее воз-обновления приема лекарственного средства. Характерно для психотропных и наркосодер-жащих препаратов. К лекарственной зависи-мости не относится необходимость постоянно-
го приема средств заместительной терапии. Следует отметить, что одни и те же фармаколо-гические эффекты могут как соответствовать зада-чам лечения, так и выступать в качестве нежела-тельных. Например, гипотензия при внутривенной инфузии нитроглицерина при купировании отека легких на фоне гипертонического криза позволя-ет одновременно управляемо снижать артериаль-ное давление. Тот же эффект у пациента с отеком легких и явлениями кардиогенного шока не позво-ляет использовать нитроглицерин. Классический побочный эффект бета-блокаторов – удлинение интервала PQ используется в терапии синдрома LGL, экскреция калия петлевыми салуретиками – для коррекции гиперкалиемии, а венозная вазо-дилятация при применении изосорбид динитрата наряду с ограничением преднагрузки на миокард выступает в качестве причины головной боли. Вышеуказанное мотивирует последний вопрос.
Не превышает ли риск развития нежелательных явлений риска от нена-значения пациенту избранного лекар-ственного средства?
Соотношение «риск- польза» во многом опре-деляет правомерность выбора лекарственного средства. Так пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда и страдающему хронической обструктивной болезнью легких, необходимо как минимум предпринять попытку назначения селек-тивного БАБ, который не следует назначать паци-енту с ХОБЛ по показанию «артериальная гипер-тензия». Терапия ингибиторами АПФ обязательна для пациентов с хронической сердечной недоста-точностью даже на фоне умеренной гипотонии, но является всего лишь дополнительным средст-вом в лечении хронической ИБС. Несмотря на абсолютную пользу антиагрегантов во вторич-ной профилактике ИБС, от их приема вынужде-ны воздерживаться пациенты с потенциально высоким риском кровотечения.
Таким образом, первичный выбор препарата моти-вируется рядом обстоятельств. Они могут быть све-дены в некие алгоритмы выбора лекарственного средства, один из которых представлен в насто-ящих рекомендациях. В фундаментальных руко-водствах по клинической фармакологии эти алго-ритмы детализированы в еще большей степени, представлены в виде своеобразных развернутых шагов и, тем не менее, не способны предусмотреть всех реально встречающихся ситуаций. Поэтому клиническое мышление врача, его опыт должны на-кладываться на все существующие рекомендации и превалировать в принятии решения. Лечение кон-кретного пациента это всегда очередной «клини-ческий эксперимент», часто не укладывающийся в рамки самых подробных рекомендаций.
Принципы рациональной фармакотерапии
Резистентность к лекар-ственным препаратам, развитие привыкания, синдром отмены
Привыкание к препаратам
Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабле-ние эффекта препарата во время его регулярного применения. Привыкание – достаточно распро-страненное явление. Хорошо известно, что при-выкание развивается к некоторым аналгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.
Привыкание всегда следует отличать от ухудше-ния эффекта препарата, связанного с изменением течения самого заболевания. Из использующихся в настоящее время препаратов в кардиологии при-выкание наиболее типично для нитратов. Если эти препараты назначать постоянно, пытаясь добиться их действия в течение всех 24-х часов, то их эффект начинает постепенно ослабевать. Степень развития толерантности к нитратам подвержена значитель-ной индивидуальной вариабельности. Показано, что при регулярном приеме обычных таблеток изосор-бида динитрата (нитросорбида) по 10-30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокар-дии напряжения у части больных (примерно у 20%) к концу этого срока эффект может полностью исче-зать (развитие полной толерантности к препарату),
у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, у части больных (примерно
у 40%) признаков ослабления эффекта препарата не отмечается.
Различий в развитии привыкания к разным пре-паратам из группы нитратов – нитроглицерину, изосорбида динитрату, изосорбид-5-мононитрату нет. Лишь к молсидомину (нитратоподобному препарату) привыкание развивается в меньшей степени, поскольку для реализации действия этого препарата не требуется наличия SH-групп (именно их дефицит, возникающий при регуляр-ном лечении нитратами, является одним из веду-щих, но не единственным механизмом развития толерантности).
Развитие привыкания к нитратам в значитель-ной степени зависит от того, как назначаются эти препараты. Известно, что если в течение суток создаются периоды, свободные от действия нитра-
та (так называемые «nitrate-free periods»), то риск развития привыкания значительно меньше, чем в тех случаях, когда нитрат присутствует в крови постоянно. Поэтому одним из основных способов уменьшения риска развития привыкания к нитра-там является их назначение прерывистым спосо-бом, создавая в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 6-8 ч. Поэтому ле-карственные формы умеренно пролонгированного действия назначают 2-3 раза в день в утреннее и дневное время, и не назначают их вечером и на ночь, а лекарственные формы значительно про-лонгированного действия – только утром.
Прерывистый способ назначения нитратов имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, он не обеспечивает профилактики приступов сте-нокардии в течение 24 часов и, следовательно,
неприменим у больных с частыми приступами стенокардии. Во-вторых, при его использова-нии вполне реально появление синдрома отмены нитратов, возникающего в ответ на резкий спад концентрации препарата в крови. Последнее наиболее вероятно при снятии с кожи трансдер-мальных лекарственных форм нитроглицерина. Лекарственные формы нитратов, не дающие рез-кого спада концентрации в крови, соответствен-но, менее вероятно вызавают синдром отмены.
Для того, чтобы максимально реализовать тера-певтические свойства нитратов и снизить риск не-желательных и побочных эффектов, их назначают дифференцированно, с учетом тяжести ИБС и осо-бенностей ее течения. Основной принцип диффе-ренцированного назначения нитратов – создание условий для нахождения препарата в крови лишь тогда, когда есть риск возникновения ишемии ми-окарда. Поэтому при нетяжелой стенокардии (1-2 функционального класса) нитраты целесообразно использовать лишь в виде лекарственных форм короткого действия (в первую очередь аэрозо-лей), рекомендуя принимать их перед предпола-гаемой физической нагрузкой. При более тяжелом течении стенокардии (3-й функциональный класс) нитраты назначают таким образом, чтобы обе-спечить их терапевтическое действие в дневное время, для этой цели лучше всего использовать лекарственные формы значительно пролонгиро-ванного действия.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 200; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.137.215.202 (0.009 с.) |