Хроническая неосложненная ИБС

 

В ряде исследований предпринимались попыт-ки улучшить прогноз жизни больных стабильно протекающей ИБС с помощью добавления к стан-дартной терапии ингибитора АПФ. Эти исследо-вания дали неоднозначные результаты. Если ис-пользование в этой роли квинаприла (исследова-ние QUIET) и трандолаприла исследование PEACE совершенно не повлияло на риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, то использо-вание рамиприла (исследование HOPE) и перин-доприла (исследование EUROPA) существенно улучшало прогноз жизни таких больных. Поэтому именно эти два ИАПФ (рамиприл и периндоприл) рекомендуют добавлять к стандартной терапии больного хронической ИБС.

 

Артериальная гипертония

 

Ингибиторы АПФ при АГ изучались в много-численных РКИ, а также в ряде мета-анализов, однако в целом ни в одном из них не удалось отчетливо доказать преимущества ингибиторов АПФ перед другими классами антигипертензив-ных препаратов (АГП). Современные Европейские рекомендации по лечению АГ исходят из прин-ципа равенства основных групп АГП при условии адекватного снижения АД, а выбор АГП реко-мендуют делать, исходя из дополнительных по-казаний к назначению конкретной группы АГП. Для ингибиторов АПФ такими дополнительными показаниями считают наличие сердечной недо-статочности или дисфункции левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофию левого желудочка, атеросклероз сонных артерий, диабетическую и недиабетическую нефропатию, протеинурию, мерцательную аритмию, метаболи-ческий синдром.

 

Высокий риск сердечно-сосудистых

 

Осложнений

 

В исследовании HOPE включали больных с вы-соким риском сердечно-сосудистых осложнений, куда входили не только больные со стабильно протекающей ИБС, но и с нарушениями мозгово-го кровообращения в анамнезе, больные с атеро-склеротическими заболеваниями периферических артерий, а также с СД. Добавление рамиприла к терапии у таких больных существенно снижа-ло риск появления первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный моз-говой инсульт, нефатальный инфаркт миокарда), в связи с чем есть основания рассматривать ра-миприл как препарат, показанный для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у доста-точно широкого круга больных.

 

Сахарный диабет

 

В исследовании UK-PDS было показано, что более интенсивное снижение АД дает значитель-но лучше выраженный эффект в отношении ри-ска осложнений (как сердечно-сосудистых, так и связанных с сахарным диабетом), чем менее интенсивное снижение. Однако различий в этом действии между каптоприлом и атенололом вы-явлено не было. В исследовании ADVANCE было

 

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

 

 

показано, что добавление к терапии фиксиро-ванной комбинации периндоприла с индапами-дом больных с сахарным диабетом 2-го типа (как с повышенным, так и с нормальным артериаль-ным давлением) способствовало достоверному снижению общей смертности (на 14%), смерти от сердечно-сосудистых осложнений (на 18%), риска микро- и макроваскулярных осложнений

(на 9%).

В мета-анализе не удалось подтвердить спец-ифического, независимого от способности сни-жать АД, ренопротективного эффекта ингибитора АПФ или АРА у больных с нарушенной функцией почек, как с наличием, так и с отсутствием СД. Однако тем не менее эти две группы препаратов в КР считаются препаратами выбора у больных с нарушенной функцией почек, особенно если она вызвана наличием сахарного диабета.

 

Высокое нормальное АД

 

(предгипертония)

 

Назначение рамиприла в средней дозе 5 мг в день лицам с высоким нормальным АД в воз-расте 50 лет и старше в течение 3 лет предупре-ждало или существенно задерживало развитие АГ (исследование PHARAO).

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

АРА появились несколько позже, чем похожие на них ингибиторы АПФ, поэтому их преимуще-ства перед ингибиторами АПФ, как правило, пы-тались доказать в сравнении именно с этой груп-пой препаратов, которые первыми доказали свою роль в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у конкретных категорий больных. В тех же областях, где ингибиторы АПФ еще не успели проявить себя в качестве препаратов, снижающих риск сердечно-сосудистых осложне-ний, АРА в ряде случаев завоевали лидирующие позицию. Прямые сравнения АРА и ингибитора АПФ в крупных РКИ немногочисленны, ни одно из них (ELITE-2, OPTIMAAL, VALIANT) не выявило до-

 

стоверных различий во влиянии этих двух групп препаратов на вероятность сердечно-сосудистых осложнений, однако практически всегда перено-симость АРА была несколько лучше, чем перено-симость ингибиторов АПФ.

 

Острый инфаркт миокарда

Назначение лозартана больным, перенесшим инфаркт миокарда, осложнившийся сердечной недостаточностью (исследование OPTIMAAL), не имело преимуществ перед назначением капто-прила. Аналогично, назначение вальсартана не имело преимуществ перед назначением капто-прила у таких же больных (VALIANT). Совместное же назначение каптоприла и лозартана не давало преимуществ в снижении вероятности сердечно-сосудистых осложнений и чаще вызывало побоч-ные эффекты.

 

В соответствии с КР АРА рассматриваются как обязательные препараты при остром инфаркте миокарда в тех случаях, когда ингибиторы АПФ плохо переносятся.

 

 

Сердечная недостаточность

 

В исследовании ELITE II использование лозар-тана у больных с хронической сердечной недо-статочностью не давало преимуществ перед при-менением каптоприла, но несколько лучше пере-носилось. В исследовании Val-HeFT добавление к терапии вальсартана не влияло на показатели смертности, во всяком случае тогда, когда больные получали ингибиторы АПФ. В исследовании CHARM применение кандесартана у больных, плохо пере-носящих ингибиторы АПФ, достоверно снижало смертность и частоту госпитализаций по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности. Добавление кандесартана к терапии ингибиторов АПФ и ББ давало дополнительное снижение веро-ятности сердечно-сосудистых осложнений.

 

Современные КР рассматривают АРА как обяза-тельные препараты для лечения хронической сер-дечно недостаточности в тех случаях, когда ингиби-торы АПФ плохо переносятся.

 

Высокое нормальное АД

 

(предгипертония)

 

При назначении АРА (кандесартана) впервые была продемонстрирована возможность отсрочить развитие АГ у больных с высоким нормальным АД (исследование TROPHY). Несколько позже это же было продемонстрировано с помощью назначения ИАПФ рамиприла (исследование PHARAO).

 

Артериальная гипертония

 

У больных АГ вальсартан оказывал такое же влияние на вероятность сердечно-сосудистых осложнений, как и амлодипин (исследование VALUE). У больных с АГ и четкими признаками ги-пертофии левого желудочка терапия, основанная на лозартане, вызывая такое же снижение АД, как и терапия, основанная на атенололе, достоверно лучше предупреждала возникновение сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефа-тальный мозговой инсульт, исследование LIFE).

 

Современные рекомендации по лечению АГ дополнительными показаниями к назначению АРА считают сердечную недостаточность, пере-несенный инфаркт миокарда, диабетическую нефропатию, нарушенную функцию почек (про-теинурию или микроальбуминурию), гипертро-фию левого желудочка, пароксизмальную форму мерцательной тахиаритмии, метаболический син-дром, а также кашель, возникающий при приеме ингибиторов АПФ.