Особенности фармакотерапии в старших возрастных группах

Существует ряд особенностей фармакокине-тики и фармакодинамики у лиц старших возрастных групп. Принято считать, что у лиц старше 60 лет снижена секреторная, моторная и всасывательная функция ЖКТ, что уменьшает биодоступность энте-рально применяемых препаратов. Этот тезис может быть оспорен по двум позициям. Во-первых, почему за точку отсчета взят возраст 60 лет? Любой врач приведет многочисленные примеры как сохранности указанных функций в более почтенном возрасте, так

 

и их увядания у более молодых пациентов. Во- вто-рых, если снижение всасывательной функции нега-тивно сказывается на биодоступности, то почему она должна ухудшаться с замедлением моторики ЖКТ? Скорее наоборот – увеличение времени контакта с всасывающей поверхностью должно повлечь увеличение объема абсорбции. Особенности фармакодинамики у пожилых согласно руковод-ствам по геронтологии и гериартрии характери-зуют изменения плотности и чувствительности рецепторов и снижение активности основных ферментов, реагирующих с ЛС, что опять же мо-жет наблюдаться в любом возрасте при соответ-ствующей патологии. Более значимым фактором при лечении пожилых выступают сопутствую-щая патология, влияющая на активность препа-рата и практически постоянная необходимость учитывать взаимодействие дополнительно при-нимаемых лекарств. Однако терапия пациентов старших возрастных групп должна строиться не на паспортном возрасте последних, а на четком понимании функционального состояния органов

 

и систем. К сожалению, в лечении этих больных наиболее часто отмечаются полипрагмазия (на-значение большого количества препаратов для лечения заболевания) и политерапия (одновре-менное лечение всех сопутствующих болезней). Следует отметить, что полипрагмазия отнюдь не является прерогативой лечения пожилых. Если слепо следовать рекомендациям медикаментоз-ной терапии любого заболевания, то количество рекомендуемых препаратов с высокой степенью доказательности и уровнем рекомендаций (см. ниже) всегда будет значительным. Искусство врачевания состоит как раз в том, чтобы из этого арсенала выбрать максимально показанные сред-ства для терапии конкретного пациента.

 

Фармакотерапия беременных

 

Это один из наиболее сложных разделов клини-ческой фармакологии и фармакотерапии, посколь-ку проведение полноценных масштабных контро-лируемых клинических испытаний со строгой ран-домизацией не представляется возможным. При на-

 

		Принципы рациональной фармакотерапии
значении лекарства беременной женщине врач обя-	с артериальной гипертонией также не отказыва-
зан задать себе вопрос:	«Что опасней для плода –	ются от курения. Поэтому в повседневной прак-
нелеченное заболевание у матери или неблаго-	тике врачам нередко приходится сталкиваться с
приятное воздействие лекарственного препарата?»	проблемой подбора эффективной и безопасной
При этом соотношение риска и пользы лекарствен-	терапии курящему пациенту. Ситуация осложня-
ной терапии у беременных должно взвешиваться	ется тем, что применение ряда препаратов может
наиболее тщательно. Выше уже указывалось, что	быть ограничено или противопоказано в связи
тератогенные и эмбриотоксические эффекты ле-	с наличием у пациента различных сопутствую-
карственных средств исследуются, главным обра-	щих заболеваний, спровоцированных курением:
зом, в эксперименте. Немногочисленные клиниче-	хронической обструктивной болезни легких, яз-
ские испытания, хотя и устанавливают относи-	венной болезни желудка и двенадцатиперстной
тельную безопасность отдельных препаратов у	кишки, поражения периферических артерий и
беременных (метилдофа при артериальной ги-	других. Помимо этого, было обнаружено, что ку-
пертонии, спирамицин при внебольничной пнев-	рение является мощным фактором, влияющим на
монии), но не позволяют с полной уверенностью	показатели эффективности и безопасности лече-
гарантировать 100% защиту плода. Длительное	ния многими лекарственными препаратами, в том
ретроспективное наблюдение за лечением бере-	числе и сердечно-сосудистыми средствами.
менных позволило разделить все лекарственные	Основных направлений, по которым идет
средства на группы потенциального риска для	воздействие компонентов курения на эффекты
плода, что было представлено в соответствую-	лекарственных средств, два: 1) активация раз-
щей классификации	Американского комитета	личных патогенетических звеньев, антагонистич-
по контролю за фармацевтической, пищевой и	ных терапевтическому эффекту медикаментов;
косметической продукцией, разрешенной к при-	2) влияние на фармакокинетику самих лекар-
менению в США (FDA). Эти группы выглядят сле-	ственных препаратов.
дующим образом:		Результаты ряда исследований продемонстри-

– А – препараты с невыявленным тератоген- ровали, что курение оказывает влияние на фар-ным действием ни в клинике, ни в экспери- макокинетику за счет влияния на всасывание менте. Полностью исключить риск тератоген- препаратов, их связь с белками плазмы, метабо-ности никакие исследования не позволяют. лизм и элиминацию. В связи с тем, что компонен-– В – отсутствует тератогенность в экспери- ты табачного дыма индуцируют печеночные фер-менте, однако клинических данных нет. менты системы цитохрома Р450, происходит уско-– С –препараты оказывают тератогенное дей- рение метаболизма лекарственных средств, для ствие в эксперименте, но адекватного кли- которых характерен высокий печеночный кли-

нического контроля нет.

– D – тератогенное действие препарата уста-новлено, но необходимость его применения превышает потенциальный риск для пло-да. Назначают по жизненным показаниям. Женщина должна быть информирована о возможных последствиях для плода.

 

– X – тератогенность доказана в эксперименте и клинике. Противопоказаны при беремен-ности.

 

Влияние курения и алкоголя на эффективность и безопасность

Лекарственной терапии

 

Конечную реакцию организма на лекарствен-ное средство или комбинацию лекарственных препаратов можно рассматривать как многофак-торный процесс, возникающий в результате взаи-модействия препарата и организма. По результа-там целого ряда исследований было установлено, что курение и алкоголь в значительной степени могут изменять активность ЛС.

 

Курение –доказанный фактор риска многих за-болеваний и их осложнений. Распространенность курения в Российской Федерации чрезвычайно велика: по данным эпидемиологической части программы ОСКАР-2006 среди взрослого населе-ния России курит боле 50% мужчин и около 9 % женщин. Более половины пациентов с ИБС курят. Через 1 год после перенесенного инфаркта мио-карда к пагубной привычке курения возвраща-ется до 80% больных. Не менее 25% пациентов

 

ренс. Кроме того, отмечена индукция по-чечного клиренса у курящих, что приводит к снижению концентрации лекарственных веществ в плазме крови. Выявлено, что в результате взаимодей-ствия с никотином снижается концентрация в плазме крови и терапевтическая эффективность метопролола, пропранолола, нитратов, уменьша-ется антиаритмическая эффективность БАБ, диу-ретическое действие фуросемида, повышается скорость метаболизма гепарина и снижаются его антикоагулянтные эффекты.

 

Под влиянием различных составляющих табач-ного дыма меняется и фармакодинамика лекар-ственных препаратов. Это происходит за счет на-рушения нормального течения физиологических процессов, влияния на состояние органов-мишеней. В результате возрастающей концентрации кате-холаминов, стимуляции высвобождения вазопрес-сина, активации периферического и центрального отделов симпатической нервной системы у куря-щих повышается артериальное давление АД, уве-личивается частота сердечных сокращений ЧСС. Кроме того, курение вызывает ослабление ба-рорефлекса, способствует ригидности артерий, в результате чего снижается ответное противо-действие в ответ на чрезмерную симпатическую активацию. Доказано и атерогенное влияние данной пагубной привычки: курение оказы-вает неблагоприятное воздействие на липид-ный спектр крови, индуцирует эндотелиальную дисфункцию, оказывает повреждающее дейст-вие на сосудистую стенку, активирует моноциты, провоцирует образование, рост и дестабилиза-цию атеросклеротической бляшки. Компоненты

 

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

 

 

табачного дыма также способствуют увеличению тромбообразования, усиливая агрегацию тром-боцитов.

По данным крупных многоцентровых исследо-

 

ваний (HDFP, MRFIT, Australian National BP Study, IPPPSH, MRC, MAPHY) курение существенно снижает эффективность антигипертензивной терапии. Даже при достижении целевого уровня АД у курящих остается более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, чем у некурящих. Наиболее низкие показатели качества жизни отмечались у курящих больных при лечении тиазидными диуретиками. Курящим пациентам с АГ требовались более высо-кие дозы метопролола и тиазидного диуретика для коррекции ДАД. На фоне лечения этими препарата-ми у курящих больных зарегистрированы более вы-сокие ЧСС, гематокрит, а также больше сердечных приступов при одинаковом с некурящими больны-ми уровне ДАД.

 

Подтверждено, что терапия сердечно-сосудистыми препаратами не оказывает значимого воздействия на гемодинамические эффекты, вы-зываемые курением, и не снижает риск развития осложнений у курящих пациентов с ИБС. Прием БАБ у курящих пациентов не приводит к сниже-нию числа сердечных при-ступов, несмотря на применение более высоких доз этих препаратов. Общая и внезапная сердечно- сосудистая смерт-ность у курящих существенно превышает пока-затели смертности у некурящих больных ИБС. Кроме того, курение продолжает оставаться фак-тором риска повторного инфаркта миокарда даже на фоне приема БАБ пропранолола.

 

В рандомизированном двойном слепом иссле-довании, изучавшем эффективность и безопас-ность бисопролола и пропранолола у курящих и некурящих больных ИБС со стабильной стенокар-дией напряжения, было выявлено, что у курящих больных ИБС отмечается снижение антиангиналь-ной активности ББ, особенно пропранолола. Кроме того, у курящих больных было зарегистрировано на 30% больше побочных эффектов обоих БАБ.

 

Результаты исследования ВIMS продемонстри-ровали лучший антигипертензивный эффект би-сопролола по сравнению с атенололом у курящих пациентов с АГ.

 

Таким образом, при назначении лечения куря-щему пациенту с сердечно-сосудистой патологи-ей лечащему врачу следует соблюдать ряд реко-мендаций:

 

1. Создание мотивации на отказ от курения остается обязательным пунктом при лече-нии курящих больных.

 

 

большей антиангинальной эффективностью, лучшей переносимостью, меньшим числом побочных реакций, отсутствием отрицатель-ного влияния на параметры бронхиальной проходимости.

 

4. У курильщиков с ИБС снижается анти-ангинальная активность препаратов группы БАБ, что приводит к необходимости приблизительно в 2 раза чаще назначать удвоенные дозы этих препаратов.

 

5. В клинической практике, особенно при ле-чении курящих больных, недостаточно ори-ентироваться только на снижение ЧСС под действием БАБ, (необходимо помнить о на-личие расхождения между антиангинальным и отрицательным хронотропным эффектами у БАБ, особенно характерного для неселек-тивного пропранолола).

 

6. При лечении курящих больных следует пом-нить о бόльшей вероятности возникновения различных побочных эффектов и ухудшение течения некоторых сопутствующих заболе-ваний у таких больных, что требует более тщательного контроля при подборе терапии

таким пациентам.

 

Следовательно, необходимо индивидуали-зировать подход к лечению кардиологических больных: подбор и назначение наиболее эффек-тивной и безопасной терапии таким пациентам должны проводиться с учетом статуса курения.

 

Алкоголь –фактор,препятствующий реали-зации эффектов многих лекарственных препа-ратов. Кроме того, при взаимодействии алкого-ля с некоторыми лекарственными препаратами возможно развитие угрожающих жизни патоло-гических состояний.

 

Известно, что употребление алкогольсодер-жащих напитков приводит к серьезным наруше-ниям обмена веществ в организме, нарушению всасывания питательных веществ, смещению кислотно-щелочного равновесия в сторону закис-ления и т.д. Естественно, употребление алкоголя во многих случаях изменяет и/или извращает воз-действие лекарственных препаратов на организм человека.

 

Существует несколько механизмов взаимодей-ствия алкоголя и лекарственных средств при хро-ническом алкоголизме, запое и при однократном приеме алкоголя. Для хронического алкоголизма, запоев характерна энзимная индукция, что при-водит к ослаблению эффектов целого ряда пре-паратов, в том числе непрямых антикоагулян-тов. Однократный прием алкоголя также приво-

 

2. При подборе антигипертензивной терапии дит к нарушению метаболизма этих препаратов, курящему пациенту следует отказаться от что может служить причиной развития сильных неселективных БАБ, тиазидных диуретиков, кровотечений и кровоизлияний в органы и тка-

 

сделав выбор в пользу ингибиторов АПФ, дигидропиридиновых антагонистов каль-ция пролонгирован-ного действия, которые нивелируют вазоконстрикторные эффекты курения, БАБ с α-блокирующим эффектом карведилола.

 

3. При лечении курящих больных с хрониче-ски протекающей ИБС рекомендуется ис-пользовать высокоселективные пролонги-рованные бета-адреноблокаторы (бисопро-лол, бетаксолол, небиволол) в связи с их

 

ни организма. Кроме того, прием алкоголя может вызывать ослабление эффектов препаратов в ре-зультате нарушения всасывания, антагонизма по фармакологическому действия. В ряде случаев возможно синергическое взаимодействие алко-голя с лекарственными препаратами, что может быть причиной усиления фармакологического действия и приводить к токсическому эффекту

 

в результате передозировки, а также синергич-ному взаимодействию по побочному действию,

в результате которого выраженность побочных

 

Принципы рациональной фармакотерапии

 

 

эффектов усиливается, достигая проявлений ток-сичности препарата.

 

Механизм взаимодействия алкоголя при его однократном приеме с тиазидными диуретиками или с ацетилсалициловой кислотой – синергизм по побочному действию, в результате которого усиливаются побочные эффекты лекарственных средств, возможно развитие их токсического действия.

 

 

Прием алкоголя на фоне лечения такими антиги-пертензивными препаратами, как БАБ, антагонисты кальция, метилдофа, клофелин провоцирует резкое снижение АД. Даже однократный прием крепких алкогольных напитков на фоне лечения препарата-ми с вазодилатационным эффектом (антагонистами кальция, альфа-адреноблокаторами) может приве-сти к выраженной гипотонии и другим серьезным побочным эффектам.