Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Сосудистые заболевания головного моз-Содержание книги
Поиск на нашем сайте
га. Назначение статинов способствует снижениюриска осложнений у больных, перенесших ише-мический мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В исследовании SPARCL было показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг больным, перенесшим мозговой ин-сульт, незначительно, но статистически значимо снижает вероятность повторного ишемического инсульта и не влияет на частоту геморрагическо-го инсульта (была даже обнаружена тенденция к увеличению его частоты).
Таким образом, назначение статинов боль-ным с уже имеющимися признаками сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза способно существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты должны назначаться независимо от исходного уровня холестерина в крови, причем целью терапии должно быть до-стижение уровня холестерина ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Для достижения этой цели требуется назначение высоких доз современных статинов. Возможно также комбинированное назначение статинов с гиполипидемическими препаратами других групп (в первую очередь с эзетимибом или с препаратами никотиновой кислоты), одна-ко значимость таких комбинаций для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний будет окончательно выяснена после того, как станут доступными результаты ряда РКИ. В настоящее время для достижения целевых уровней холесте-рина ЛПНП рекомендуют, в первую очередь, ти-тровать дозу статина, и лишь затем, рассмотреть возможность добавления эзетимиба.
Сахарный диабет. У больных с сахарным ди-абетом 2-го типа было показано, что добавление к терапии аторвастатина в дозе 10 мг существен-но снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений – ИБС, реваскуляризации коронар-ных артерий, инсульта (исследование CARDS), особенно в тех случаях, когда у больных уже имелись какие-либо сердечно-сосудистые забо-левания. Назначение фибратов (гемфиброзил, исследование VAHIT) больным с сахарным диа-бетом 2-го типа также способствовало снижению вероятности сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании FIELD фенофибрат достоверно не влиял на вероятность возникновения первич-ной конечной точки (смертность от ИБС или воз-никновение нефатального инфаркта миокарда), возможно, из-за того, что в контрольной группе существенно большая часть больных (в сравне-нии с группой лечения фенофибратом) получала статины. Дополнительный анализ показал, что назначение фенофибрата существенно снижало частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, главным образом, ретинопатии.
Современные КР у больных с сахарным диа-бетом рекомендуют использовать статины для до-стижения целевых цифр холестерина ЛПНП, а при наличии повышенного уровня триглицеридов и сниженного уровня холестерина ЛПВП – в допол-нение к ним фибраты или никотиновую кислоту. При комбинации статинов и фибратов преимуще-ство отдается сочетанию статинов и фенофибрата, т.к. риск развития миопатий при такой комбинации значительно ниже, чем при назначении статинов с гемфиброзилом. У больных СД с изолированным повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ЛПВП возможна монотерапия фибратами.
Ингибиторы фермента, превращающего ангиотензин
Сердечная недостаточность
Ингибиторы АПФ в настоящее время рассматри-ваются как препараты первой линии у всех боль-ных с наличием сердечной недостаточности при отсутствии противопоказаний к их назначению (класс доказательства I, уровень А). Назначение ингибиторов АПФ способствует снижению общей смертности, частоты повторных госпитализаций, и замедляет прогрессирование сердечной недоста-точности. Их эффект проявляется как у мужчин, так и у женщин (хотя у женщин их преимущества несколько менее выражены). Ингибиторы АПФ оказывают положительное влияние на исходы за-болевания и при сочетании сердечной недостаточ-ности с СД. Способность улучшать прогноз жиз-ни больных сердечной недостаточностью дока-зана не для всех ингибиторов АПФ, в первую очередь рекомендуют использовать каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и трандола-прил. Обязательным условием терапии является достижение целевых доз этих препаратов или максимально переносимых доз.
* Омакор – единственный лекарственный препарат, содержащий омега-3-полиненасыщенные кислоты (соотношение эйкозапентоеновой и докозагексаеновой кислот 1/1,2), зарегистрированный в РФ, производимый компанией Солвей Фарма.
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда
В РКИ изучались два типа назначения ингиби-торов АПФ при остром инфаркте миокарда.
1. Селективное отсроченное назначения ин-гибиторов АПФ, т.е. назначения этих препара-тов только больным высокого риска (в первую очередь с нарушенной функцией левого желу-дочка) и не в первые три дня заболевания (исследо-вания SAVE, TRACE, AIRE). В этих исследовани-ях продемонстрировано снижение риска смер-ти на 19-27%. 2. Немедленное неселективное назначения ингибиторов АПФ, т.е. назначение этих препаратов всем больным ОИМ в самые ранние сроки. Основным доводом против такого подхода был риск тяжелых побочных явлений. Это опасение отчасти подтвердилось в иссле-
довании CONSENSUS-2 (2nd Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study). В других РКИ (CCS-1 GISSI-3 ISIS-4), где ингибиторы АПФ назначались в соответствии с этим принципом, показатели смертности либо не менялись, либо снижались максимально на 11%. Таким образом, в исследованиях с немедленным неселективным началом терапии ингибиторы АПФ при ОИМ (или подозрении на него) было выявлено отсутствие влияния препарата на показатели смертности (CONSENSUS-2 и CCS-1) или незначительное (но статистически значимое) снижение смертно-сти больных (исследования GISSI-3 и ISIS-4).
Лишь в одном исследовании – SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation)
была сделана попытка совместить два назван-ных выше подхода к назначению ингибиторов АПФ при остром инфаркте миокарда. В этом исследовании ингибитор АПФ зофеноприл на-значали в первые 24 ч после появления пер-вых признаков заболевания, но лишь больным высокого риска, к которым относили больных с передним инфарктом миокарда, которым по разным причинам было невозможно провести процедуру тромболизиса. Назначение зофе-ноприла в этом исследовании способствовало снижению смертности через 1 год на 29% (хотя смертность в исследовании SMILE не была пер-вичной конечной точкой).
Основываясь на результатах всех приведенных выше РКИ, современные КР рекомендуют такти-ку максимально раннего назначения ингибито-ров АПФ при ОИМ. Однако такая терапия должна назначаться главным образом больным высокого риска (в первую очередь обширным передним ин-фарктом миокарда), не имеющим противопоказа-ний к назначению ингибиторов АПФ (выраженной гипотонии, нестабильной гемодинамики и пр.). Доза ингибитора АПФ при этом должна тщатель-но титроваться: начинать лечение необходимо с минимальной дозы, затем, при возможности, ста-раться увеличивать ее до целевой, т.е. той, кото-рая использовалась в крупных рандомизирован-ных исследованиях.
С позиций доказательной медицины не все ингибиторы АПФ представляются одинаково эф-фективными и безопасными для немедленного назначения при остром инфаркте миокарда. Круг ингибиторов АПФ, назначаемых в первые дни острого инфаркта миокарда, следует ограничить зофеноприлом, лизиноприлом и каптоприлом.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 198; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.225.55.38 (0.005 с.) |