Галлюцинации: определение, классификация, клиническое значение. Отличия от иллюзий и психосенсорных расстройств .

Представления, то есть «следы» восприятия, имевшего место в прошлом, в силу патологического процесса обретают свойства текущего, актуального восприятия, а именно – его яркость и «независимость» от субъекта – такова сущность возникновения галлюцинаций (зрительных, слуховых, обонятельных и т.д.). Это единственный симптом из данного раздела, относимый к уровню психотических переживаний. Галлюцинации могут быть истинными (т.е. воспринимаемыми, как реальное физическое явление) или ложными (больной переживает воспринимаемые им образы, как «искусственные», «подделанные», «нереальные»). Различают также простые и сложные галлюцинации (в зависимости от количества вовлечённых в патологический процесс анализаторов), элементарные, сценоподобные, панорамные, императивные, вербальные и пр. – в зависимости от клинических особенностей и содержания болезненных переживаний.

«Мнимо-воспринимаемые» больным люди, предметы, явления окружаю-щего мира (или переживаемые им внутри собственного тела) грубо дезориентируют человека и побуждают его к абсолютно непредвиденным поступкам (например, к защите от мнимой угрозы, к агрессии и т.п.), что делает его социально-опасным (психотический уровень нарушений).

Галлюцинации — это чувственно яркие представления, доведенные пато-логическим процессом до степени восприятия реальных предметов.

 

Основными признаками галлюцинаций являются:

 

n реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в мо-мент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших восприятий;

n галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формаль-ным признаком психоза). Вызывается не органической деструкцией корко-вого конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, амблиопия, скотома, а не психопатологическая

 

продукция;

n патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают несвойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Наиболее существенным и клинически важным является разделение гал-люцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), критерии разгра-ничения приведены в таблице

Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций
Признак	Истинные галлюцинации	Ложные галлюцинации
Осознание галлюцинаторного образа	Имеет характер объективности и действительности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия	Осознается как нечто субъективное и вместе с тем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций
Суждение о способе запечатления галлюцинаторного образа	Убежденность в обычном способе «восприятия» одним из реальных анализаторов	Уверенность в необычном «восприятии» несуществующим анализатором («внутренним Я», внутренним оком», «внутренним ухом» и т.п.)
Идентификация галлюцинаторного образа с реальным	Полная, с отчуждением галлюцина- торного образа от субъекта	Отсутствует, галлюцинаторный образ несет в себе особые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального
Проекция галлюцинаторного образа	Как правило, в физический материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора	Как правило, в субъективное пространство, нередко вне поля досигаемости анализатора
Чувство «сделанности»	Всегда отсутствует	Почти всегда имеет место
Актуальное поведение (соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний)	Почти всегда наблюдается	Поведение почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций
Социальная уверенность (убежденность галлюцинанта в том, что окружающие видят те же самые образы)	Отмечается почти во всех случаях	Почти всегда отсутствует
Галлюцинаторный образ несет угрозу	Чаще — жизни, здоровью и благополучию больного и его близких	Чаще — психической сфере пациента
Суточные колебания выраженности синдрома	Как правило, в виде усиления галлюцинаторных переживаний, вплоть до галлюцинаторной загруженности в вечерне-ночное время	Как правило, отсутствуют
Течение	Чаще — острое, относительно не- продолжительное	Чаще — хроническое, подострое, затяжное

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кине-стетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопа-тии, проекция которых совпадает (внутрь телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия и т. д. (например, больной жалуется на «синий овальный, холодный, тяжелый, как камень, кусочек стекла с гладкими краями в желудке»), а вторыебеспредметны, так как являются ощущениями (крайне неприятное тягостное «ощущение тяжести, давления, как будто комок из мокрых газет в животе»).

 

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формиро в ание галлюцинаторного образа:

Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализатора. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называ­ емые синестетические галлюцинации Майера—Гросса: галлюцинаторные обра-зы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы по-следовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

Варианты галлюцинаций по содержанию

 

— С незавершенной предметностью — простейшие (элементарные):зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);

слуховые:

— акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.);

— фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).

 

— С завершенной предметностью:

 

зрительные — целостные и парциальные, моно- и полиопические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — «видение» слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника)

 

и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские. Например, пациентка со-общает: «У меня на правом плече сидит ангел — он в белых одеждах, с серебри-стыми крыльями». Она периодически гладит его, трется о него лицом, далее рас-сказывает, что три года назад она «стала видеть вокруг своего дома кресты и могилы, а потом появился ангел»;

вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские. Например, пациент «слышит» голос архангела, который рассказывает о устройстве мироздания и предсназначении больного в этом мире, для чего он был рожден на свет. Другой пациент сообщает, что «слы-шит» у себя в голове мужские и женские голоса незнакомых ему людей, «каждый говорит ни о чем, их где-то семнадцать, но иногда их всех перекрывает громкий железный голос, который говорит, что расплата близко». Или пациент расска-зывает: «В голове у меня голос, наверное, женский, который комментирует все мои действия, хвалит, если я сделал что-то хорошее, например, умылся, поста-вил свою чашку на место, называет меня ласковыми словами или ругает, если сделал что-то не так, например, подумал плохо о ком-то»;

 

тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания; гигрические — ощущение влаги. Например, пациентка жалуется, что по ногам у нее «ползают мелкие черные блестящие жучки, похожие на скара-беев»;

висцеральные — эндоскопические («видение» своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощущение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.); «появление» внутри тела оду-шевленных и неодушевленных предметов.

 

Например, пациентка жалуется: «Вижу свою матку и маточные трубы, они черного цвета и сморщенные». Другая пациентка утверждает, что чувствует, как «во влагалище проникает предмет, похожий на половой член, но не являю-щийся им».

 

При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно пред-ставлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с за-вершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная ди-намика. Например, у пациента в клинической картине вначале возникли парейдо-лии, когда в игре светотени на потолке ему «виделись машины смерти и орудия пыток», затем возникли функциональные галлюцинации, описанные выше, когда вместе со звуком включенного пылесоса ему слышались голоса, затем ему «стали видеться люди на улице», идущие рядом с ним, пристально смотрящие на него и угрожающие ему расправой, которых бабушка, идущая рядом с ним, «почему-то не замечала», затем «в голове появились голоса, которые то угрожали расправой, то сообщали, что нужно бежать, скрываться, прятаться, иначе убьют».

 

Галлюцинации встречаются в структуре всех продуктивных психопатологических синдромов (психотических форм, т. е. начиная с IV круга, по систематике

По условиям возникновения:

- Функциональные галлюцинации — всегда слуховые. Имеют все признакиистинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражите-ле, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражи-тель. При иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной слышит вместо…), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлю-цинаций (слышит вместе с…). Ранее, например, во время шума включенного пыле-соса пациенту «слышались какие-то голоса»; после того, как выключал пылесос, «голоса пропадали», затем, при включении пылесоса, слышались вновь.

 

Рефлекторные галлюцинации — правильно воспринимаемые реальныеобразы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (примерЭ. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут же в голове у него на-чинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.

 

Гипногагические галлюцинации — чаще всего зрительные, но могут быть

 

и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Например, больной говорит, что в по-лудреме, «когда уже почти уснул, в мою комнату вошла бабушка, при этом видел, что на кровати рядом сидит мой друг и что-то мне в этот момент рассказыва-ет». В то время его друг находился в другом месте.

 

Гипнопомпические галлюцинации — то же самое, но отмечаются в мо-мент пробуждения. Например, больная сообщает, что, проснувшись ночью, слышала плач ребенка, а в другой раз видела стоявшего посередине палаты муж-чину.

Апперцептивные галлюцинации — слуховые или зрительные. Появляют-ся после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с пред-шествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо. Например, пациент представляет картину Джоконды, при этом видит ее очень подробно, в мель-чайших деталях, «во всех переплетениях цвета, постепенно Джоконда начинет видеться в полный рост».

Галлюцинации Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаютсяпри повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а так-же в условиях сенсорной депривации или изоляции (заключение в одиночную камеру, иноязычное окружение и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора. Например, пациентка, потерявшая зрение вслед-ствие катаракты обеих глаз, сообщает: «вижу людей в белых одеждах, стоящих в палате возле кровати».

+ Психогенно возникающие:

n доминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализации переживаний и уменьшения силы аффекта. Например, женщина, на глазах которой погибает ее ребенок, слышит его голос, как он зовет ее, видит, как он приходит и разговаривает с ней; постепенно, по мере течения времени, стала все реже «слышать» его, он все «реже приходил», пока совсем не покинул ее через два месяца;

n эйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития ввиде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

n воображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии). Например, пациентка мечтает, постепенно представляя все более ярко, как она выходит замуж, постепенно начинает отчетливо «видеть себя в свадебном платье, фате, с букетом в руках, под руку с женихом, произносящей слова молитвы в церкви во время венчания»;

n индуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения (например, актриса, исполняя роль в пьесе, где ее убивают уколом кортика в сердце, чувствует настолько выраженную боль, что теряет сознание) или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому; у лиц с художествен-

ным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;

n внушенные — встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом Рейхардта — внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен — Бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана — внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки). Таким образом, индуцированные галлюцинации отличаются от внушенных тем, что первые возникают у людей с ясным сознанием, а внушенные — с помраченным. Общее между ними то, что для возникновения обоих видов галлюцинаций необходимо активное внешнее провоцирующее (индуцирующее или внушающее) воздействие.

Варианты галлюцинаций по их проекции

Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за сотни и тысячи километров. Например, пациент «слышит», как соседи, живущие от него через подъезд, разговаривают о нем, обсуждая его и замышляя его ограбить.

Гемианоптические — возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).

 

+Классификация:

o По сложности: элементарные (фотопсии – в виде пятен, бликов; акоазмы – оклики, неясные шумы), простые (в формировании участвует один анализатор), сложные (участвуют несколько анализоаторов).

 

o По анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные (наличие червей, песка, стекла на теле), вкусовые, обонятельные, висцеральные (+ в виде образа).

 

o Другие: функциональные (в шуме дождя голоса), доминантные (потеря родственника – голос, запах), гипногогические (в ходе от бодрствования ко сну), гипнопомпические (при

 

пробуждении).

 

o По механизму образования: истинные (в окружающее пространство, поступает в мозг при помощи органов чувств, образ воспринимается также реальным, как и другие объекты), псевдо- (в субъективное пространство, минуя анализаторы. Образ не имеет характера

реально предмета, чувство сделанности, чаще встречается при эндогенных заболеваниях – шизофрения, с.Кандинского-Клерамбо).