Понятие о базовом патологическом процессе.

Клиническим значением синдрома являются нозологические единицы (диагнозы), либо диагнозы как базовые патологические процессы (например: корсаковский синдром – травматическая болезнь головного мозга ).

Основным причинным фактором болезни можно признать только тот, который прослеживается на всем ее протяжении, определяет ее возникновение, дальнейшее течение, обострения, ремиссии и исход. Прекращение действия этого фактора ведет к прекращению болезни. Воздействия, которые играют важную роль только в запуске болезненного процесса, а после появления заболевания перестают определять его дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триггерные. Часто в диагностике заболеваний врач учитывает некоторые особенности организма человека, естественные фазы развития, которые не являются патологическими и в то же время часто создают определенные условия для развития заболевания, способствуют проявлению скрытой генетической патологии. Эти особенности рассматриваются как факторы риска. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов приходится признать случайными, не имеющими непосредственного отношения к сути болезненного процесса (они не должны включаться в круг этиологических факторов).

 

+++Патологическая реакция – кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие.
Патологический процесс – сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме.
Нередко различные патологические процессы и отдельные патологические реакции клеток, тканей у человека и животных встречаются в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. Это типовые патологические процессы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных имеют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как у позвоночных, так и у беспозвоночных животных.

Однако у последних они существенно отличаются от таковых человека и высших позвоночных.
Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в следующем.
1. Болезнь всегда имеет одну главную причину (специфический, производящий фактор), патологический процесс вызывается многими причинами.
2. Один и тот же патологический процесс может обусловливать различные признаки болезней в зависимости от локализации.
3. Болезнь – часто комбинация нескольких патологических процессов.
4. Патологический процесс может не сопровождаться снижением приспособляемости организма и ограничением трудоспособности.
Патологическое состояние – это медленно (вяло) текущий патологический процесс, который может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания (например, рубцовое сужение пищевода после ожоговой травмы, ампутации конечностей и т. п.) или вследствие нарушения внутриутробного развития. Это как бы итог закончившегося процесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, возникли атипические замещения в определенной ткани или в организме в целом. В ряде случаев патологическое состояние может снова перейти в болезнь.

37.  Методологические основы диагностического процесса в психиатрии. Этапы диагностики: понятия "признак", "симптом", "синдром": определение, взаимоотношения, значимость. Синдромокинез и синдромотаксис: определение, диагностическое значение.

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.

 Познание болезни или расстройства, т. е. диагностика, — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии. Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе, позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить реадаптационные и реабилитационные мероприятия.

От него зависят полнота, объем, качество лечения и соответственно судьба, а иногда и жизнь больного. Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это одна из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам: этапность; развернутость во времени; направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к сущностному, к причинно-следственным отношениям, от познания к практике как единственному критерию истины.

 

Первый этап диагностики — чувственное познание феномена болезни. Его задачи — выявление, выделение и подробное описание разнообразных признаков расстройства, в том числе психического.

ПРИЗНАК - проявление, выражение какого—либо свойства. В информационном плане П. можно рассматривать как информационный сигнал. понятия идентификационного и диагностического признаков и функциональные значения общего понятия П.

 

На втором этапе происходит обобщение клинической информации — клинический анализ. Его задачи — типировать выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить их как симптомы, что является предметом семиотики, и систематизировать, объединив симптомы в синдромы, представляющие собой объект синдромологии.

Симптом — абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией.

 Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Выделение его — следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, патопластическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.). Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром — строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Виды симптомов: Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни. Дополнительные отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов. Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю очередь.

Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным признакам синдрома. При этом ведущие симптомы — родовые признаки синдрома, а обязательные — его видовые отличия. Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних.

 

Синдромокинез — раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксызмальные) и мгновенно (пароксызмалъныё). По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется абортивным.

 

На третьем этапе формируется представление о болезни конкретного человека — диагностическое заключение о нозологической форме. Его задача — построение клинико-динамической модели болезни конкретного больного с формированием представления об особенностях динамики синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о закономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синдромальных образований — синдромотаксисе, что на данном этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распоряжении врача информацией. Именно это единение являет собой базис для формирования диагноза, на основании которого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.

 

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т.е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиологии — науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания

Нозологическая форма — абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования индивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности.

 

+  Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные и негативные. Продуктивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.). Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного психического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.). Продуктивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — продуктивные.

 

+Признак – действительная причина для использования определенного теста, лечения, процедуры или хирургии.

 

Симптом – повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущих к дезадаптации человека в окружающей среде.

 

Синдром – повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами своего происхождения и характеризующих текущее состояние больного (совокупность симптомов).

 

Этапы диагностики:

I. Выявление различных признаков психического расстройства;

II. Симптомы (типирование терминологий): позитивные, негативные;

III. Диагностическое заключение о нозологической форме.

 

Синдромотаксис – длинник смены (порядок сочетания) синдромов при развитии заболевания. Бывает прямым и обратным. Прямой при последовательном разворачивании патологического процесса (при алкоголизме). Обратный при смене синдромов болезненных явлений при ЧМТ (кома, сопор, делирий, астенический синдром, резидуальные явления).

 

Синдромокинез – раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома. Развиваются этапно (непароксизмальные) и мгновенно (пароксизмальные).

 

38.   Формальные признаки психоза. Содержание понятий "большая" и "малая" ("пограничная") психиатрия.

Формальные признаки психоза:

Галлюцинации

Бред и другие симптомы, говорящие о грубой дезинтеграции психической деятельности (помрачение сознания и т.д.)

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезорганизацией психики

• исчезновением критики

• исчезновением или значительным снижением способности произвольно руководить своими действиями.

Непсихотические (пограничные, невротические) расстройства характеризуются:

• адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но не соответствием по силе, длительности и т.п.

• сохранением критичности, нередко утрированной

• ограничение способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии и реально сложившейся ситуацией

 

+

Психоз – явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации, что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения. Симптомы: бред (спутанность сознания, несвязное мышление), деперсонализация (утрата самосознания), дереализация (потеря связи с реальным миром), галлюцинации (слуховые и зрительные), неадекватное поведение.

 

Симптомы могут возникать вследствие органических поражений мозга и НС, химической токсикации организма, заражения вирусами, алкоголя, психоактивных веществ.

 

Большая психиатрия – раздел психиатрии, в которой изучаются психотические расстройства (бред, галлюцинации, регрессивное поведение, несвязная речь – биполярное расстройство, кратковременных реактивный психоз, шизофрения).

 

Малая (пограничная) психиатрия – раздел психиатрии, изучающий неврозы, психопатии и реактивные состояния.

Большая психозы(бред галл-ии, помр созн….) Малая – все остальное

4. Психические р-ва психотического уровня = психозы ® б. психиатрия;

5. непсихотического уровня = неврозы и равнозначные пограничные состояния (психопатии) ®

  малая психиатрия;

6. заб-я связанные со злоупотреблением алкоголя, наркотиков, токсикоманическими средствами ® наркология.

 

+ Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

1) грубой дезинтеграцией психики - неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов - так называемые формальные признаки психоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотические и непсихотические уровни в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию - параноидный, онейроидный и иные синдромы;

2) исчезновением критики (некритичностью) - невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

3) исчезновением способности произвольно руководить собой, своим действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из лич ностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, свое морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадек ватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также н самого себя.

Психотические расстройства включают:

а) позитивные синдромы: психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня; синдромы IV-VIII уровня (кроме психоорганического синдрома - IX уровень).

б) негативные синдромы: имбецильность и идиотия; синдромы приобретенного психического дефекта с V-VI по X уровень.