Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

3. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое.

4. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.

• Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

ü в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника);

ü в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

ü в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов);

ü в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

• Позадилобковое пространство

3. Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

4. Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.

Пути распространения гноя:

ü в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедренное кольцо);

ü в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

ü в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

ü в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

• Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.

• Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

ü в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал);

ü в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

• Позадипрямокишечное пространство – ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение,верхние прямокишечные артерия и вена.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

ü в забрюшинное пространство;

ü в боковое клетчаточное пространство таза.

• Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой.

• Околоматочное (параметральное) пространство – парное ( право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

ü латерально и вниз – в боковое пространство таза; ü медиально и вниз – в околошеечную клетчатку; ü в позадипузырное пространство.

• Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки.

16. Пути распространения гнойной инфекции при флегмоне таза и глубоких гнойниках ягодичной области.

Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной обла­сти могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоско­сти пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— вобласть бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректаль­ную) клетчатку.

Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:

1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег­

моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу­

скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать­

ся здесь в карман.

2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль-

ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.

3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя­

щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными

мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной

линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом,

будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан­

ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа-

лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной

вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед-

ренноепространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под по­верхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.

4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевид­ным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с дру­гой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищ­ный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а че­рез отверстия крестцово-седалищной связки—в та­зовую клетчатку. Гной­ные карманы в этом про­странстве образуются над средним и большим вер­телами или же опускаются в область бедра—в задне­бедренное пространство.

Затекание гноя в глу­бину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении по­верхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные му­скулы не имеют хорошо развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реак­тивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В зад­нем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные про­странства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).

Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя'приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направ­ление крупных сосудов и нервов этой области

Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикаль­ное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль про­екционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.

Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотече­ния из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко  раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рас­считывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают час­тичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускоре­ния заживления.

17. Топография предстательной железы.

Предстательная железа (prostata) расположена в подбрюшинном этаже таза между мочеполовой диафрагмой и шейкой мочевого пузыря. Предста-тельная железа окружает собой начальную часть мочеиспускательного канала, а своим основанием прирастает к мочевому пузырю. В предстательной железе выделяют основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральные по-верхности. На задней поверхности предстательной железы расположена вер-тикально идущая борозда, разделяющая железу на правую и левую доли.

Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной кап-сулой — капсула Пирогова-Рейтция.

Синтопия

Передней поверхностью предстательная железа направлена в сторону лобкового симфиза и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum). Задняя поверхность железы прилегает к передней стенке прямой кишки и отделена от послед-ней брюшно-промежностным апоневрозом, образующим у мужчин прямо-кишечно-пузырную перегородку. Обращенное вверх основание предста-тельной железы срастается с шейкой мочевого пузыря; к задней части ос-нования прилегают семенные пузырьки, подходят семявыбрасывающие протоки, прободающие железу и открывающиеся в предстательную часть мочеиспускательного канала.

К нижнелатеральной поверхности прилегает мышца, поднимающая задний проход.

Кровоснабжение

Кровоснабжение железы осуществляют ветви нижних мочепузырных артерий (из внутренней подвздошной артерии), а также ветви средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает в предстательное венозное сплетение и далее по нижним мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфоотток от предстательной железы происходит во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.

Иннервация предстательной железы осуществляется предстательным сплетением, представляющим собой непосредственное продолжение ниж-него подчревного сплетения.
91.Вычленение пальцев стоп

ВЫЧЛЕНЕНИЕ — (disarticulation) разделение двух костей в суставе. Может быть связано с травмой или иногда выполняется хирургом во время операции ампутации.