Кровоснабжение органов брюшной полости

Чревный ствол – короткая длиной 2 см артерия, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка. Над верхним краем поджелудочной железы, чревный ствол делится на:

1) левую желудочную артерию, которая отдаёт свои ветви к стенке желудка и брюшной части пищевода.

2) общую печеночную артерию, которая проходитвдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю двенадцатипёрстной кишки.

3) селезёночную артерию, которая по верхнему краю тела поджелудочной железы, направляется к селезёнке.

Гастродуоденальная артерия проходит позади привратника желудка и делится правую желудочно-сальниковую артерию и верхние панкреотодуальные артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия, отдаёт многочисленные ветви к желудку и большому сальнику.

Верхние задняя и передняя панкреатодуоденальные артерии кровоснабжают двенадцатипёрстную кишку и поджелудочную железу.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка и затем идёт забрюшинно влево и вниз, разделяясь на 3 ветви: 1) левую ободочно-кишечную артерию, которая кровоснабжает левую часть поперечной ободочной и нисходящий отдел ободочной кишки; 2) сигмовидные артерии, питающие сигмовидную ободочную кишку; 3) верхнюю прямокишечную артерию, которая спускается в малый таз, где васкуляризирует стенки сигмовидной ободочной и верхней трети прямой кишки.

Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наружным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой складки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis).

 

В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также расположены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями нижней надчревной артерии.

Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.

Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирается в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus.

Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и разветвляются в ней.

1. Костно-мышечная основа таза.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca. Две связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей.

К мышцам таза следует отнести такие мышцы, которые начинаются на тазовых костях и прикрепляются на бедренной кости, т. е. оказывают действие на тазобедренные суставы.

Передние мышцы таза

Подвздошная мышца (m. iliacus) (рис. 196) начинается на всей площади fossa iliaca подвздошной кости, затем под паховой связкой в lacuna musculorum в месте с m. psoas major проходит впереди головки бедра. Прикрепляется к малому вертелу бедра. Между капсулой сустава и глубоким листком фасции мышцы имеется слизистая сумка, которая в ряде случаев сообщается с полостью сустава.

Иннервация: ветви plexus lumbalis и n. femoralis LII-IV.

Функция. При свободной нижней конечности мышца сгибает бедро в тазобедренном суставе. При стоянии производит наклон туловища вперед. Функционально объединяется с m. psoas major.

 

Задние мышцы таза

Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) хорошо развита, массивная, неправильной четырехугольной формы. Начинается от задних 2/3 гребня подвздошной кости, f. lumbodorsalis, боковых частей крестца, копчика и связок таза. Крупные мышечные пучки, разделенные прослойками соединительной ткани, направляются латерально и вниз. Передние пучки мышцы образуют плоское сухожилие, покрывающее спереди большой вертел бедра, а затем переходят в сухожильный тракт бедра. Задние пучки прикрепляются к tuberositas glutea бедренной кости. Между сухожилием и большим вертелом имеется слизистая сумка.

Иннервация: n. gluteus inferior LV-SI).

Функция. При свободной нижней конечности разгибает бедро в тазобедренном суставе. При стоянии разгибает туловище.

Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) ее задняя часть прикрыта предыдущей мышцей, а передняя - покрыта толстой фасцией. Начинается от подвздошной кости между linea glutea anterior et posterior снизу, гребня подвздошной кости сзади и сверху. Ее передние пучки начинаются от широкой фасции. Прикрепляется широким сухожилием к верхушке и наружной поверхности большого вертела. На месте прикрепления мышцы имеется слизистая сумка.

Иннервация: n. gluteus superior (LIV-SI).

Функция. При сокращении мышцы отводится свободная часть нижней конечности; при сокращении передних пучков бедро поворачивается внутрь (пронация), задних пучков - наружу (супинация). При фиксированных нижних конечностях (стоянии) туловище наклоняется в сторону сокращения мышцы.

Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) прикрыта предыдущей мышцей, по размерам несколько меньше нее. Начинается веерообразно от наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Прикрепляется к передней части большого вертела, т. е. впереди прикрепления m. gluteus medius, где имеется слизистая сумка.

Иннервация: n. gluteus superior (LIV-V- SI).

Функция. Такая же, как и предыдущей мышцы.

Грушевидная мышца (m. piriformis); ее начальная часть находится в полости таза. Начинается от передней поверхности II-IV крестцовых позвонков около передних крестцовых отверстий, направляясь латерально через большое седалищное отверстие, покидает полость таза и выходит на его заднюю поверхность. Прикрепляется к переднему краю большого вертела бедренной кости. Выше и ниже грушевидной мышцы в седалищном отверстии имеются forr. supraet infrapiriformis.

 

Иннервация: n. gluteus superior (SI-II).

Функция. Отводит бедро при свободной ноге. При стоянии наклоняет туловище в сторону сокращения.

Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается на внутренней поверхности малого таза в области запирательной перепонки и окружающих ее костей. Мышца направляется назад и, огибая седалищную вырезку в области малого седалищного отверстия, выходит под прямым углом на заднюю поверхность таза ниже m. piriformis. Прикрепляется к ямке большого вертела бедра.

Иннервация: r. muscularis plexus sacralis (LIV-SII).

Функция. Отводит бедро и супинирует при свободной нижней конечности.

Верхняя и нижняя близнецовые мышцы (mm. gemelli superior et inferior) начинаются соответственно от spina ischiadica и tuber ischii, прикрепляются в ямке большого вертела. Обе мышцы срастаются с внутренней запирательной мышцей.

Иннервация: rr. musculares plexus sacralis (LIV-SI).

Функция. Участвуют в отведении бедра.

Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris); форма ее вполне соответствует названию. Начинается от седалищного бугра, располагается в горизонтальной плоскости. Прикрепляется к задней части большого вертела и к crista intertrochante-rica.

Иннервация: rr. musculares plexus sacralis (LIV-V-SI).

Функция. Благодаря значительному моменту вращения развивает большое усилие. При свободной ноге супинирует бедро. При стоянии отклоняет таз назад.

Латеральные мышцы таза

Напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae) находится позади начала портняжной мышцы бедра. Ее тонкое мышечное брюшко заключено в плотную фасцию бедра. Начинается от гребня подвздошной кости позади spina iliaca anterior superior и, спускаясь на бедро, продолжается в сухожильный апоневроз в виде tr. iliotibialis f. latae, который заканчивается на латеральном мыщелке большеберцовой кости.

Иннервация: n. gluteus superior (LIV-V).

Функция. При свободной конечности способствует сгибанию бедра в тазобедренном суставе. При стоянии натягивает фасцию бедра.

Медиальные мышцы таза

Гребенчатая мышца (m. pectineus) начинается от верхней ветви и гребня лобковой кости, прикрепляется к начальной части linea aspera femoris (рис. 196). Ее латеральный край граничит с m. iliacus и m. psoas major, образуя с ними fossa iliopectinea.

Иннервация: n. obturatorius, n. femoralis (LII-III).

Функция. Так как фронтальная ось тазобедренного сустава находится позади точки прохождения мышцы, она может не только приводить бедро, но и вращать внутрь и сгибать его в тазобедренном суставе. При стоянии наклоняет таз вперед.

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) располагается под m. pectineus. Ее можно увидеть также после удаления m. quadratus femoris. Начинается от membrana obturatoria и костей, формирующих запирательное отверстие. Направляется латерально и вверх, огибая сзади шейку бедра. Прикрепляется к ямке большого вертела.

Иннервация: n. obturatorius (LIII-IV).

Функция. Свободную нижнюю конечность вращает кнаружи.

Длинная приводящая мышца (m. adductor longus) находится ниже m. pectineus, отделена межмышечной прослойкой соединительной ткани. Начинается от лобковой кости между симфизом и лобковым бугорком. Прикрепляется к медиальной губе середины Hnea aspera femoris.

 

Иннервация: n. obturatorius (LII-III).

Функция. Приводит бедро в тазобедренном суставе.

Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis) спереди прикрыта m. pectineus и m. adductor longus, сзади - m. adductor magnus. Начинается от нижней ветви лобковой кости, затем расходится вниз и латерально, прикрепляясь к верхней трети медиальной губы linea aspera femoris.

Между m. pectineus и m. adductor brevis на бедре открывается canalis obturatorius.

Иннервация: n. obturatorius (LII-III).

Функция. Такая же, как и предыдущей мышцы.

Большая приводящая мышца (m. adductor magnus) (рис. 195) оправдывает свое название. Она прикрыта всеми предыдущими мышцами и при осмотре виден только ее медиальный край. Начинается от седалищного бугра, ветви седалищной кости, затем прикрепляется на всем протяжении медиальной губы linea aspera femoris и к медиальному надмыщелку бедра. Часть сухожилия, прикрепляющаяся к медиальному надмыщелку, утолщена и легко прощупывается на бедре. Латеральнее этого сухожилия, т. е. ближе к средней линии бедра, на уровне нижней его трети имеется отверстие - hiatus tendineus, края которого содержат сухожильные волокна, мешающие изменению формы отверстия при сокращении мышцы. Через отверстие проходят в подколенную ямку бедренные артерия и вена.

Иннервация: n. obturatorius и ветви n. ischiadicus (LII-V).

Функция. Приводит бедро. Так как точка начала мышцы находится позади фронтальной оси тазобедренного сустава, возможно разгибание.
2. Фасциально-клетчаточные образования малого таза.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу промежности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечнопузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

 

  Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое.

2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.

• Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

ü в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника);

ü в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

ü в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов);

ü в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

• Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.

Пути распространения гноя:

ü в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедренное кольцо);

ü в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

ü в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

ü в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

• Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.

• Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

ü в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал);

ü в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

• Позадипрямокишечное пространство – ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение,верхние прямокишечные артерия и вена.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

ü в забрюшинное пространство;

ü в боковое клетчаточное пространство таза.

• Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой.

• Околоматочное (параметральное) пространство – парное ( право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

ü латерально и вниз – в боковое пространство таза; ü медиально и вниз – в околошеечную клетчатку; ü в позадипузырное пространство.

• Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки.

 

7. Топография внутренней подвздошной артерии и вены.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, отходит от общей подвздошной артерии и направляется вниз, в полость малого таза, располагаясь по линии крестцово-подвздошного сустава. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на передний и задний стволы. Ветви, отходящие от этих стволов, направляются к стенкам и органам малого таза и поэтому разделяются на внутренностные и пристеночные.

Внутренностные ветви

1. Пупочная артерия, a. umbilicalis, в эмбриональном периоде — одна из самых крупных ветвей внутренней подвздошной артерии. Отходит от переднего ствола последней и, направляясь вперед по боковой стенке таза, выходит на боковую стенку мочевого пузыря, а затем под брюшиной идет по задней поверхности передней стенки брюшной полости вверх к области пупка. Здесь вместе с одноименным сосудом противоположной стороны пупочная артерия входит в состав пупочного канатика. После рождения просвет сосуда на значительном протяжении закрывается (облитерированная часть, pars occlusa), и артерия превращается в медиальную пупочную связку. Начальный отдел сосуда остается проходимым — это открытая часть, pars patens, функционирует в течение всей жизни. От нее отходят следующие артерии:

а) верхние мочепузырные артерии, аа. vesicales superiores, всего 2 — 4, отходят от начального отдела пупочной артерии. Направляются к верхним отделам мочевого пузыря и кровоснабжают верхушку его;

б) артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis, идет вперед и, достигнув семявыносящего протока, делится на две ветви, которые следуют вдоль протока. Одна из них вместе с протоком вступает в состав семенного канатика, анастомозируя с a. testicularis. Вместе с семенным канатиком проходит через паховый канал и достигает придатка яичка. Другая ветвь идет вместе с семявыносящим протоком к семенным пузырькам. От нее в этой области отходят мочеточниковые ветви, rr. ureterici, к тазовой части мочеточника.

2. Нижняя мочепузырная артерия, a. vesicalis inferior, отходит от внутренней подвздошной артерии и, подойдя к дну мочевого пузыря, анастомозирует с ветвями верхней мочепузырной артерии. Отдает предстательные ветви, rr. prostatici, а у женщин — непостоянные ветви к влагалищу.

3. Маточная артерия, a. uterina (соответствует артерии семявыносящего протока у мужчин), отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии и, располагаясь под брюшиной, идет вперед и медиально в основании широкой связки, достигая боковой стенки матки на уровне ее шейки; по пути перекрещивает расположенный глубже мочеточник. Подойдя к стенке матки, отдает нисходящие влагалищные ветви, rr. vaginales, которые идут по переднебоковой стенке влагалища, отдавая ему ветви, анастомозирующие с такими же ветвями противоположной стороны. Маточная артерия поднимается по боковой стенке матки к соответствующему рогу матки, где посылает завитковые ветви, rr. helicini. Артерия анастомозирует с яичниковой артерией (ветвь брюшной части аорты) и отдает трубные ветви, rr. tubarii, к маточной трубе и яичниковые ветви, rr. ovarici, к яичнику.

4. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media,— мелкий сосуд, иногда отсутствует. Начинается от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, как правило, самостоятельно, но иногда от нижней мочепузырной артерии или внутренней половой артерии, a. pudenda interna; кровоснабжает среднюю часть прямой кишки. От артерии отходит ряд мелких ветвей к предстательной железе и семенным пузырькам. В стенке прямой кишки артерия анастомозирует с верхней (ветвь нижней брыжеечной артерии) и нижней артериями прямой кишки, a. rectalis superior et a. rectalis inferior.

5. Внутренняя половая артерия. a. pudenda interna, отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, идет вниз и кнаружи и выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие. Затем огибает седалищную ость и, направляясь медиально и вперед, снова входит в полость малого таза через малое седалищное отверстие, уже ниже тазовой диафрагмы, попадая в седалищно-анальную ямку. Следуя по боковой стенке этой ямки, внутренняя половая артерия достигает заднего края мочеполовой диафрагмы. Направляясь кпереди вдоль нижней ветви лобковой кости, у края поверхностной поперечной мышцы промежности артерия прободает с глубины на поверхность мочеполовую диафрагму и делится на ряд конечных ветвей:

а) дорсальная артерия полового члена (клитора), a. dorsalis penis (clitoridis), является по существу продолжением a. pudenda interna. Вместе с одноименной артерией противоположной стороны проходит вдоль пращевидной связки полового члена, по сторонам от занимающей среднюю линию спинки члена глубокой дорсальной вены полового члена, v. dorsalis penis profunda, до его головки, отдавая ветви к мошонке и пещеристым телам;

б) артерия луковицы полового члена, a. bulbi penis, [у женщин — артерия луковицы преддверия (влагалища), a. bulbi vestibuli (vaginae)], кровоснабжает луковицу полового члена, луковично-губчатую мышцу, слизистую оболочку задней части уретры и бульбоуретральные железы;

в) уретральная артерия, a. urethralis, вступает в губчатое тело мочеиспускательного канала и следует в нем до головки полового члена, где анастомозирует с a. profunda penis. У женщин заканчивается двумя ветвями: к уретре и к луковице преддверия;

г)глубокая артерия полового члена (клитора), a. profunda penis (clitoridis), прободает белочную оболочку у основания пещеристого тела полового члена и направляется к головке. Ветви этой артерии анастомозируют с одноименными артериями противоположной стороны;

д) нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior, отходит в седалищно-анальной ямке на уровне седалищного бугра и направляется медиально к нижнему отделу прямой кишки и заднему проходу; кровоснабжает кожу и жировую клетчатку этой области, а также мышцу, поднимающую задний проход, и сфинктер заднего прохода. В толще стенки кишки ее ветви анастомозируют с ветвями средней прямокишечной артерии;

е) промежностная артерия, а. perinealis, отходит от внутренней половой артерии, несколько дистальнее предыдущей, и располагается чаще всего позади поверхностной поперечной мышцы промежности, отдавая мелкие задние мошоночные ветви, rr. scrotales posteriores, к задним отделам мошонки, мышцам промежности и заднему участку перегородки мошонки (у женщин — задние губные ветви, rr. labiales posteriores, к задним участкам больших половых губ).

Пристеночные ветви.

1. Подвздошно-поясничная артерия, а. iliolumbalis, берет начало от заднего ствола а. iliаса interna, направляется кверху и кзади, проходит под большой поясничной мышцей и у ее внутреннего края делится на поясничную и подвздошную ветви:

а) поясничная ветвь, r. lumbalis, соответствует дорсальной ветви поясничных артерий. Направляется кзади, отдает к спинному мозгу спинномозговую ветвь, r. spinalis; кровоснабжает большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу поясницы, задние отделы поперечной мышцы живота;

б) подвздошная ветвь, r. iliacus, делится на две ветви — поверхностную и глубокую.

Поверхностная ветвь идет вдоль подвздошного гребня и, анастомозируя с a. circumflexa ilium profunda, образует дугу, от которой отходят ветви, кровоснабжающие подвздошную мышцу и нижние отделы мышц передней брюшной стенки.

Глубокая ветвь отдает ветви к подвздошной кости, анастомозируя с a. obturatoria.

2. Латеральная крестцовая артерия, a. sacralis lateralis, направляясь в медиальную сторону, спускается по передней поверхности крестца кнутри от тазовых отверстий, при этом она отдает медиальные и латеральные ветви.

Медиальные ветви, всего 5 — 6, анастомозируют с ветвями срединной крестцовой артерии, образуя сеть.

Латеральные ветви проникают через тазовые крестцовые отверстия в крестцовый канал, отдают здесь спинномозговые ветви, rr. spinales, и, выйдя через дорсальные крестцовые отверстия, кровоснабжают крестец, кожу крестцовой области и нижние отделы глубоких мышц спины, а также крестцово-подвздошный сустав, грушевидную, копчиковую мышцы и мышцу, поднимающую задний проход.

3. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, — самая мощная ветвь внутренней подвздошной артерии. Являясь продолжением заднего ствола, она выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие назад в ягодичную область, отдает по пути ветви к грушевидной, внутренней запирательной мышцам и мышце, поднимающей задний проход. Выйдя из полости таза, артерия разделяется на две ветви — поверхностную и глубокую:

а) поверхностная ветвь, r. superficialis, располагается между большой и средней ягодичными мышцами и кровоснабжает их;

б) глубокая ветвь, r. profundus, делится на верхнюю и нижнюю ветви, rr. superior et inferior. Залегая между средней и малой ягодичными мышцами, она кровоснабжает их и мышцу, натягивающую широкую фасцию, отдавая ряд веточек к тазобедренному суставу, анастомозирует с a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis.

4. Нижняя ягодичная артерия, а. glutea inferior, в виде довольно крупной ветви отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, спускается по передней поверхности грушевидной мышцы и крестцового сплетения и выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с внутренней половой артерией.

Нижняя ягодичная артерия кровоснабжает большую ягодичную мышцу, посылает артерию, сопровождающую седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, и отдает ряд ветвей к тазобедренному суставу и коже ягодичной области, анастомозируя с a. circumflexa femoris medialis, задней ветвью запирательной артерии, a. abturatoria, и с a. glutea superior.

5. Запирательная артерия, а. obturatoria, отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, идет по боковой поверхности малого таза, параллельно дугообразной линии, вперед к запирательному отверстию и покидает полость таза через запирательный канал.

Описаны варианты, когда а. obturatoria отходит от a. epigastrica inferior или от a. iliaca externa.

Перед вступлением в запирательный канал запирательная артерия дает лобковую ветвь, а в самом канале делится на свои концевые ветви — переднюю и заднюю:

а) лобковая ветвь, r. pubicus, поднимается по задней поверхности верхней ветви лобковой кости и, достигнув лобкового сращения, анастомозирует с лобковой ветвью нижней надчревной артерии;

б) передняя ветвь, r. anterior, идет вниз по наружной запирательной мышце, кровоснабжает ее и верхние отделы приводящих мышц бедра;

 

в) задняя ветвь, r. posterior, направляется кзади и книзу по наружной поверхности запирательной перепонки и кровоснабжает наружную и внутреннюю запирательные мышцы, седалищную кость и посылает к тазобедренному суставу вертлужную ветвь, r. acetabularis. Последняя через вырезку вертлужной впадины входит в полость тазобедренного сустава и по связке головки бедра достигает головки бедренной кости.
8. Лимфатические образования малого таза и нервные сплетения.

12. Топография анальной области промежности.

Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально — седалищными буграми, латерально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica), промежность разделена на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.

Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область промежности, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры.

 

Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади — копчиком, с боков — крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова:

Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходнокожной линии (linea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы:

Промежностные нервы (пп.perineales), отходящие от полового нерва (п.pudendus), иннервирующие центральную часть области.

Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr.perineales п.cutaneus femori posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

 

Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v.glutea inferior) и прямокишечных (a. et v.rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади — к заднепроходно-копчиковой связке (lig.апососcygeum).

Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая.

Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади — нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально — запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально — нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади — ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п.pudendus, a. et v.pudenda interna), попадающие в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n.rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

Мышца, поднимающая задний проход (т.levator ani), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т.iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

· Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) — часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

 

· Подбрюшинная полость таза (cavunt pelvis subperitoneal) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

· Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

· Брюшинная полость таза (cavum pelvis peritoneale).