Ушивание перфоративной язвы желудка

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при­крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин­ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь. Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по­лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста­точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст­ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль­трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края­ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.
Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло­вых серозно-мышечных швов. Каж­дый из них накладывают в продоль­ном к оси желудка (кишки) направ­лении. При этом ряд швов распола­гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.
Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети­ческим швом без захвата слизис­той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве­та. Если стенки язвы в окружнос­ти прободного отверстия непод­вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.
Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва­ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер­стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по­верхность. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампони­рует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и, несколько отсту­пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.
Забрюшинные перфорации вы­являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про­питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари­тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.
Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име­ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).
Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш­ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после­операционный период и меньше возможностей для образования гнойни­ков в брюшной полости.
Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе­ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Гастротомия

Г. показана для удаления инородных тел желудка, проглоченных случайно, умышленно или образовавшихся в желудке (см. Безоар); для удаления одиночных полипов слизистой оболочки и доброкачественных опухолей стенки желудка; для остановки внутрижелудочных кровотечений, особенно при синдроме Маллори — Вейсса, и как паллиативная операция при угрожающих кровотечениях, связанных с портальной гипертензией, а также при кровотечениях из язвы при наличии противопоказаний к операциям большего объема; при профузных жел.-киш. кровотечениях, когда осмотр и ощупывание желудка и всего жел.-киш. тракта не позволяют выявить источник кровотечения.

Г. чаще производится в продольном к длинной оси желудка направлении, в бессосудистом участке передней стенки. Преимуществом продольной Г. является возможность при необходимости продлить разрез стенки желудка как краниально, до субкардиального отдела, так и дистально, на двенадцатиперстную кишку с рассечением привратника. На переднюю стенку желудка, в месте предполагаемых патологических изменений, накладывают шелковые швы-держалки, между к-рыми рассекают серозную и мышечную оболочки, лигируют сосуды подслизистого слоя и вскрывают после предварительной изоляции операционного поля просвет желудка. Содержимое удаляют электроотсосами. Разводя края раны желудка тупыми крючками, производят осмотр его внутренней поверхности и необходимые манипуляции.

Для более тщательного и надежного осмотра задней стенки и малой кривизны желудка можно вскрыть желудочно-толстокишечную связку и введенной в сальниковую сумку под желудок ладонью левой кисти последовательно подводить и выпячивать заднюю стенку в зияющий гастротомический разрез.

При удалении узких и длинных инородных тел (гвозди, иглы и др.) целесообразно предварительно один конец инородного тела подвести к передней стенке желудка и над ним вскрыть небольшим разрезом выпяченный участок стенки, через который и удалить его.

Операцию Г. заканчивают зашиванием раны желудка двумя рядами швов в продольном направлении. Если Г. была произведена в пилорическом отделе и продлена на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с рассечением привратника (гастродуоденотомия), зашивание раны производят в поперечном направлении, т. е. заканчивают Г. пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу.