Пункция плевральной полости и полости перикарда

Торакоцентез (плевральная пункция) выполняется для отведения из плевральной полости жидкости или воздуха (то есть, для лечения пневмоторакса, серопневмоторакса, гемоторакса или эмпиемы плевры). Для одномоментной эвакуации жидкости (плеврального выпота) и, реже, при малом пневмотораксе достаточно простой аспирации без введения катетера. Введение катетера, обычно в виде плеврального дренажа, требуется для более объемных процессов и длительного отведения жидкости из плевральной полости.

а) Показания: - Исследование и отведение плеврального выпота (гемо-, серо-, хилоторакс) - Экстренное дренирование при пневмотораксе - Введение лекарственных средств

б) Доступ. Обычно пункция выполняется в положении пациента сидя, но в тяжелых случаях пункция может быть выполнена в положении лежа на спине.

- Доступ при плевральном выпоте: задняя или средняя подмышечная линия, в зависимости от локализации. Типичное место пункции - седьмое или восьмое межреберье по задней подмышечной линии.

- Доступ при пневмотораксе: второе межреберье спереди по среднеключичной линии.

Инструменты: Пинцет. Зажим. Шприцы. Иглы для введения анестетика и дренирования. Электроотсос. Одноразовая система для дренирования.

Алгоритм выполнения процедуры включает следующие этапы: Местное обезболивание. Обработка места будущего прокола антисептиком. Прокол грудины и продвижение иглы вглубь по мере инфильтрации тканей анестетиком. Замена иглы на пункционную и взятие пробы на визуальную оценку. Замена шприца на одноразовую систему для удаления жидкости из плевральной полости.

 После двукратной обработки места манипуляции йодом, а затем этиловым спиртом и высушивания его стерильной салфеткой, пациенту, который сидит, наклонившись вперед и опершись на руки, проводят местную анестезию, чаще всего новокаином.

Чтобы исключить болезненность при проколе рекомендуется использовать шприц небольшого объема с тонкой иглой. Выбранное заранее место прокола, как правило, находится там, где толщина выпота наибольшая: в 7-8 или 8-9 межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии. Оно устанавливается после анализа данных постукивания (перкуторных данных), результатов УЗИ и рентгеновских снимков легких в двух проекциях.

Врач вводит иглу под кожу, в клетчатку и мышечную ткань постепенно, чтобы добиться инфильтрации места пункции раствором новокаина до полного обезболивания. Чтобы избежать обильного кровотечения из-за возможных травм нерва и межреберной артерии, пункционная игла вводится в четко определенной области: по верхнему краю нижележащего ребра.

 По достижении иглой плевральной полости ощущение упругости и сопротивления при введении иглы в мягкие ткани сменяется провалом в пустоту. Воздушные пузырьки или плевральное содержимое в шприце указывают на то, что игла достигла места пункции. Хирург-пульмонолог отсасывает шприцем небольшое количество выпота (крови, гноя или лимфы) для визуального анализа.

Определив характер содержимого, врач меняет тонкую иглу в шприце на многоразовую с большим диаметром. Подсоединив к шприцу шланг электроотсоса, он сквозь ранее обезболенные ткани вводит новую иглу в плевральную полость и откачивает ее содержимое. По окончании процедуры место пункции обрабатывается антисептиком и накладывается стерильная повязка или пластырь. Пациент в течение суток должен находиться под наблюдением врача. После процедуры проводится рентгенологическое исследование.

 ПУНКЦИЯ ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ В случае наличия в полости плевры значительного объема жидкости и крови, вначале полностью удаляется кровь. После этого, во избежание смещения органов средостения и для того, чтобы не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность, жидкий выпот извлекается в объеме не более литра. Образцы полученного в результате процедуры материала отправляют на бактериологическое и гистологическое исследование. При наличии данных, свидетельствующих о присутствии жидкости невоспалительного характера, в частности, гидротораксе, постепенное накопление жидкости после пункции у больных с застойной сердечной недостаточностью не требует ее повторного проведения. Подобный выпот не представляет собой угрозы для жизни

ПУНКЦИЯ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ Эту процедуру можно проводить как сидя, так и лежа. В зависимости от положения пациента при проведении процедуры выбирается место прокола. В случае проведения пункции в лежачем положении, пациент укладывается на здоровую сторону тела и приподнимает отведенную за голову руку. Прокол выполняют в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии грудной клетки. В случае выполнения процедуры в сидячем положении, прокол делают во втором межреберном промежутке по срединно-ключичной линии. Этот вид пункции не нуждается в обезболивании.

Выполняют для удаления из полости перикарда жидкости, крови, гнойного выпота и как один из способов экстренной помощи при угрожающей тампонаде сердца с диагностической или лечебной целью. Пункцию проводят толстой иглой.

Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

Точки пункции перикарда: 1 — Ларрея, 2 — Марфана, 3 — Пирогова—Караваева,4 — Делорма—Маньона, 5 — Войнича—Сяноженского, 6 — Шапошникова.

Пункция по Ларрею. Вкол производится в надчревной области, слева между хрящом седьмого ребра и мечевидным отростком. Иглу вводят под углом 45° к поверхности грудной клетки на глубину 1,5 см, затем ее направляют вверх (па­раллельно продольной оси грудины) и проводят на 3—5 см до соприкосновения с перикардом и прохождения его париетального листка. При прохождении на­ружного листка перикарда ощущается провал иглы, после чего через нее начи­нает поступать жидкость.

Пункция по Марфану. При способе Марфана вкол производится непосред­ственно книзу от мечевидного отростка строго по срединной линии. Иглу направляют вверх вдоль задней поверхности грудины на глубину около 4 см. По ходу продвижения иглы, постоянно делая аспирационную пробу, вводят мест­ный анестетик. После проникновения иглы в перикард и получения крови при потягивании поршня шприца на себя, следует быть крайне осторожным, чтобы ри сокращениях сердца не поранить кончиком иглы его стенку. После попадания в полость перикарда, потягивая поршень шприца на себя, следует удалить содержимое полости перикарда.