Методы обработки кишечных культей (тонкой и 12перстной)

Известен способ обработки кишечной культи швом Шмидена, заключающийся в том, что на задней стенке анастомоза накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов, а на середине стенки - сквозной вворачивающийся (скорняжный шов). Поверх него накладывают серозно-мышечный ряд швов.

Однако при этом способе возникает инфицирование операционной раны, что приводит к несостоятельности кишечных швов и к роковым исходам.

Известен также способ обработки кишечной культи кисетным швом— непрерывным серозно-мышечным швом, накладываемым циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутся иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса. После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том. что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают.
При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Недостатком этого способа является резкая редукция интрамуральной гемодинамики в зоне кисетного шва, что в условиях патологии и ишемии может привести к несостоятельности кишечной культи. Кроме того, кисетный шов накладывается без учета различий ангиоархитектоники, и крупные интрамуральные сосуды лигируются, что может повлечь необратимую ишемию с последующей несостоятельностью кишечной культи. Кисетный шов.

Шов Русанова — S-образный отличается от кисетного шва тем. что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении. При затягивании нити облегчается погружение культи. Однако при этом часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная поверхность стенки кишки.

Двойной полукисетный шов — применяют при необходимости погружения в него культи большого размеpa, чаще при обработке культи двеадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кйшки. другой нитью — на другую полуокружность.

Культю небольшого размера можно погрузить с помощью Z-образного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга.

Классификация грыж.

Грыжа - это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота - это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж.

Внутренние - грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж.

Наружные - паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.

По этиологии - врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам - вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи - сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах - пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.

Паховые грыжи. Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

Цель операций - устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки; пластическое закрытие грыжевых ворот.

Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 - 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.