Основные этапы операции при остром парапроктите

Первый этап операции — вскрытие и дре­нирование гнойника. Для этой цели обычно применяют два типа разрезов: радиальные и полулунные.

• Радиальный разрез обычно применяют при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход распола­гается интрасфинктерно. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травми­рует мышечные волокна сфинктера заднего прохода.

 

Разрезы при парапроктите. 1 — радиальный разрез, 2 — полулунный.

• Полулунный разрез применяют при тазово-прямокишечных, позадипрямокишечных и седалищно-прямокишечных абсцессах. Второй этап — ликвидация внутреннего от­верстия свища, соединяющего полость гной­ника с прямой кишкой.

Подслизистый острый парапрок­тит вскрывают со стороны просвета прямой кишки радиальным разрезом до мышечной оболочки, идущим от прямокишечно-заднеп­роходной линии (linea anorectalis) через пора­жённые заднепроходные пазухи на кожу. За­тем иссекают края разреза на всём протяжении от верхнего до нижнего угла раны, а также поражённую заднепроходную пазуху с внут­ренним отверстием свища. После иссечения краёв рана приобретает эллипсоидную фор­му. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Чаще всего для лечения подкожных острых парапроктитов используют способ Рыжиха— Бобровой.

Техника. Отступив от края заднего прохода не менее чем на 3 см (во избежание поврежде­ния наружного сфинктера заднего прохода), непосредственно над очагом размягчения дела­ют радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуиру­ют гной, из раны в просвет кишки через внут­реннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треу­гольника, вершина которого расположена в зад­непроходном канале, а основанием служит раз­рез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой заднепро­ходной пазухой в области внутреннего отвер­стия свища. Рану рыхло тампонируют, в про­свет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Седалищно-прямокишечный парапроктит чаще всего бывает транссфинктерным или эк-страсфинктерным. В случае экстрасфинктерного расположения свищевого хода, когда между ним и просветом прямой кишки располагается вся толща мышечных волокон сфинктера заднего прохода, могут быть использованы способы Рыжиха—Бобровой или лигатурный.

Операция Рыжиха-Бобровой

Техника. Полулунным разрезом вскрывают гнойник на высоте инфильтрата между седалищ­ным бугром и заднепроходным отверстием, от­ступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в полость вводят указательный палец и разрыва­ют перегородки, что создаёт благоприятные ус­ловия для заживления раны. Указательным пальцем другой руки определяют локализацию свищевого отверстия со стороны просвета пря­мой кишки. Желобоватым зондом находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой, продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие сви­ща находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в пе­редней стенке кишки.

Затем производят временное выключение функции наружного сфинктера заднего про­хода путём дозированной сфинктеротомии че­рез внутреннее отверстие свища. У мужчин сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по переднему (мошоночному) или заднему (коп­чиковому) промежностному шву. У женщин рассечение сфинктера производят только по копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю стенку прямой кишки у женщин ввиду близо­сти влагалища рассекать не следует). Если свищ расположен транссфинктерно, рассекают сви­щевой ход в просвет кишки по зонду, а затем производят клиновидное иссечение внутрен­него отверстия свища с криптами.

В прямую кишку к ране подводят марлевый тампон с мазью Вишневского и вставляют ре­зиновую трубку для эвакуации газов. В этом случае рана наружного сфинктера заднего про­хода заживает с полным восстановлением его функции.

Лигатурный метод практически вытеснил сфинктеротомию.

Техника. После вскрытия и дренирования гнойника при помощи желобоватого зонда находят экстрасфинктерный свищ, соединяю­щий полость гнойника с прямой кишкой. Про­длевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внут­реннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отвер­стие располагается в передней стенке кишки. В заднепроходный канал вводят ректальное зеркало, внутреннее отверстие свища иссека­ют окаймляющим разрезом на глубину до мы­шечного слоя. Верхний угол раны в просвете кишки должен находиться примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища, нижний угол соединяют с медиальным углом промежностной раны. В указанных пределах иссека­ют слизистую оболочку. Через внутреннее от­верстие свища с помощью зажима проводят толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают строго по средней линии впереди или позади заднепроходного канала в зависимости от рас­положения внутреннего отверстия свища и за­тягивают. Все проктологические операции, как правило, заканчивают рыхлой тампонадой раны мазью Вишневского с оставлением в про­свете прямой кишки дренажной трубки.

Вскрытие тазово-прямокишечного острого парапроктита, сочетающегося обычно с экстрасфинктерным расположением свища, пред­ставляет более трудную задачу. При данной локализации абсцесса также рекомендуют ис­пользовать способ Рыжиха—Бобровой или ли­гатурный метод.

Техника. Обычно проводят полулунный раз­рез на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отсту­пив от последнего на 4 см. В полость вводят указательный палец и разрывают перегород­ки, отделяющие различные карманы, что со­здаёт благоприятные условия для заживления раны. После этого указательный палец вводят в просвет прямой кишки и нащупывают место расположения абсцесса, пунктируют скальпе­лем последовательно перианальное и седалищно-прямокишечное пространства до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Далее прокалывают мышцу, поднима­ющую задний проход, по направлению кверху и попадают в полость тазово-прямокишечного абсцесса.

Позадипрямокишечный острый парапроктит, как правило, сочетается с экстрасфинктерным расположением свища, и полость гнойника чаще всего сообщается с просветом кишки через заднюю крипту. Операцию проводят в два этапа.

Первый этап — дренирование гнойника. Дренировать абсцесс можно через полулунный разрез кожи длиной до 5 см между проекцией верхушки копчика и задним краем заднепро­ходного отверстия справа или слева от сред­ней линии (чтобы не пересечь прямокишеч­но-копчиковую связку) или через полулунный разрез по средней линии (с пересечением пря­мокишечно-копчиковой связки).

Второй этап — проведение лигатуры через внутреннее отверстие свища с пересечением прямокишечно-копчиковой связки на рассто­янии 1 см от верхушки копчика.
78.Операция при геморрое.

Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

1. перевязка геморроидальных узлов;

2. иссечение узлов;

3. пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:

1. растяжение заднепроходного канала;

2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;

4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

Оперативное лечение показано при тяжелом геморрое в 3-4 стадиях с непрекращающимися кровотечениями и постоянными болями. Самой простой операцией является прошивание шейки узла и тугая его перевязка шелковой лигатурой. Узлы захватывают окончатыми зажимами и слегка подтягивают их наружу. Некротизированные к 7-10 дню узлы сами отпадают, образовавшийся дефект слизистой эпителизируется. Более радикальными и менее болезненными являются операции по Milligan-Morgan'y и по Parks'y.

Операция по Milligan-Morgan. После анестезии зоны операции новокаином производят насильственное расширение (пальцами) анального отверстия. Геморроидальные узлы, как правило, расположены по классической триквандрантной схеме на 3,7 и 11 часах часового циферблата. Узлы вместе со слизистой захватывают окончатыми зажимами, слегка подтягивают и по сторонам от узла слизистую рассекают. Далее выпрепаровывают снаружи внутрь весь венозный узел, не затрагивая внутренний сфинктер. Слизистую можно не сшивать. При значительном зиянии раны следует наложить по 1-2 шва на каждую из трех раневых поверхностей.

Субмукозная геморроидэктомия по Parks'y. Операция производится при высоком расположении узлов. Каждый узел на уровне 3,7 и 11 часов опоясывают разрезом слизистой в виде ракетки. Венозное сплетение выпрепаровывают и удаляют. Слизистую ушивают кетгутовыми швами.

Операции геморроидэктомии типа Уайтхэда, при которой удаляется весь annulus hemorrhoidalis или рассекается внутренний сфинктер, теперь оставлены, так как нередко после них развивается недержание каловых масс из-за нарушения анальной рефлекторной зоны.