Топография лопаточной области.

Границы области соответствуют лопатке.

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка слабо выражена. Поверхностная фасция плотная, собственная – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.

Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.

3. Топография дельтовидной области.

Границы области соответствуют дельтовидной мышце.

Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и n.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.

4. Топография подключичной области.

Границы области: верхняя – ключица; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); медиальная – край грудины; латеральная – передний край дельтовидной мышцы.

Кожа подключичной области тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.

Собственная фасция образует футляр для большой грудной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное

субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.

Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины

5. Топография подмышечной области.

Границы области: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует.

Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

- рыхлая жировая клетчатка;

- а. axillaris с ветвями;

- v. axillaris с притоками;

- плечевое сплетение с отходящими от него нервами; - лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

- trig. clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

- trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

- trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a.

axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает переднемедиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки,

прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии находится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопаточной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

• на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

• в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

• по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

• через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

• в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.

Топография плеча.

Границы плеча: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis. Подкожная клетчатка выражена хорошо. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.

Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.

Задняя область плеча

Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.

Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области. Поверхностная фасция тонкая. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.

В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).

Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:

- в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой;

- переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;

- в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

7. Топография области локтевого сустава, артериальная сеть локтевого сустава.

Границы области: вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости; внизу – круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости. Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.

Передняя локтевая область

Кожа тонкая, подвижная. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.

Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.

К наружной группе относятся m. brachioradialis, m. supinator. К медиальной группе относятся (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis. К средней группе относятся: двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.

Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.

На 1-2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.

Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва направляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.

Задняя локтевая область

Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).

Локтевая артериальная сеть образуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).

12. Ладонные и тыльные каналы предплечья.

Различают следующие каналы предплечья.

1. Canalis antebrachii medialis – внутренний канал предплечья – расположен на дне одноименного желобка и имеет следующие границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi ulnaris и с лучевой стороны (снаружи) – m. flexor digitorum sublimis. В канале залегают vasa ulnaria и n. ulnaris.

2.  Canalis antebrachii lateralis – наружный канал предплечья – заключен на дне одноименного желобка. Его границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с лучевой стороны (снаружи) – m. brachioradialis; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi radialis.

3. В канале проходят vasa radialia и в верхней его половине ramus superficialis n. radialis; в нижней половине этот нерв покидает канал, проходит под сухожилием m. brachioradialis и проникает на тыл предплечья.

4.  Canalis supinatorius – канал супинатора – проходит сквозь толщу одноименной мышцы. Верхнее его отверстие представляет собой прочное фиброзное кольцо, куда вступает ramus profundus n. radialis. Ход нерва в канале изогнут, вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на тыл предплечья.

ЛАДОННЫЕ КАНАЛЫ

На границе между предплечьем и запястьем расположены три канала, через которые проходят сухожилия мышц, сосуды и нервы.

1. Canalis carpi radialis – лучевой канал запястья – расположен с ладонной поверхности на границе между наружной и средней третью поперечника дистальной части предплечья. Через канал проходит tendo m. flexoris carpi radialis.

2. Canalis carpi ulnaris – локтевой канал запястья, иначе канал Гюиона, – расположен у медиального края дистальной части предплечья. Через канал проходят vasa ulnaria et n. ulnaris.

3. Canalis carpalis – канал запястья – расположен под lig. carpi transversum. Через него проходят сухожилия сгибателей, n. flexor digitorum sublimis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, а также n. medianus с сопровождающей его артерией, a. comitans n-vi mediani.