Седалищный нервпроецируетсяпо вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки.

Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Наружный кожный нерв бедра – точка его выхода находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки.

 Топография области коленного сустава. Артериальная сеть коленного сустава.

Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus.

В связочный аппарат сустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки:

• передняя и задняя крестообразные связки (lig. cruciatum anterius et posterius) – соединяют бедренную и большеберцовую кости.

Внесуставные связки:

• связка надколенника (lig. patellae);

• медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника;

• коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale) укрепляет сустав с медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и медиальным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска);

• коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare) укрепляет капсулу сустава с латеральной стороны;

• косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) укрепляют капсулу сзади.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости.

Различают 9 заворотов (5 спереди и 4 сзади):

• верхний (recessus genus superior) – между бедром и надколенником;

• передние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками;

• передние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости;

• задние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками;

• задние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости.

Кровоснабжение:

Коленный сустав кровоснабжается многочисленными артериями, которые, анастомозируя, формируют коленную суставную сеть (rete articulare genus):

• нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии (выходит из приводящего канала);

• пять ветвей подколенной артерии (латеральная и медиальная верхние коленные, средняя коленная, латеральная и медиальная нижние коленные артерии);

• возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurrentes tibiales anterior et posterior);

• артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexae fibulae) из задней большеберцовой артерии.

Иннервация:

Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного нервов (n. saphenus).

Синовиальные сумки в области коленного сустава

В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок.

Выше надколенника, между четырехглавой мышцей и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellari s). Она сообщается с верхним заворотом коленного сустава.

Впереди надколенника располагаются следующие преднадколенниковые сумки (ни одна из них не сообщается с полостью сустава):

• подкожная (bursa prepatellaris subcutanea) – между поверхностной и широкой фасцией;

• подфасциальная (bursa prepatellaris subfascialis) – между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы;

• подсухожильная (bursa prepatellaris subtendinea) – между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей.

Книзу от надколенника на уровне бугристости расположены поднадколенниковые подкожная и глубокая сумки (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), они не сообщаются с полостью сустава.

+С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мыщелках бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) (сообщается с задним верхним латеральным заворотом), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) открываются в задний верхний медиальный заворот.

Точки пункции

Пункцию производят на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 – 2см.

Подколенная артерия

ПОДКОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ (arteria poplitea) – начинается у выхода из приводящего канала и продолжается до нижнего края подколенной мышцы.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ВЕРХНЯЯ КОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ (arteria superior lateralis genus) – ветвь подколенной артерии, кровоснабжает коленный сустав.

МЕДИАЛЬНАЯ ВЕРХНЯЯ КОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ (arteria superior medialis genus) – ветвь подколенной артерии, кровоснабжает коленный сустав.

СРЕДНЯЯ КОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ(arteia media genus) – ветвь подколенной артерии, кровоснабжает коленный сустав, синовиальные складки и крестообразные связки.

ИКРОНОЖНЫЕ АРТЕРИИ (arteriae suralis) – ветви подколенной артерии, кровоснабжают икроножную мышцу и сухожилие двуглавой мышцы.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ НИЖНЯЯ КОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ (arteria inferior lateralis genus) – ветвь подколенной артерии, кровоснабжает коленный сустав и длинную малоберцовую мышцу.

МЕДИАЛЬНАЯ НИЖНЯЯ КОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ (arteria inferior medialis genus) – ветвь подколенной артерии, кровоснабжает коленный сустав и подколенную мышцу.

АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА (rete articulare genus)–образована нисходящей артерией колена, латеральной верхней коленной, медиальной верхней артерией, средней, латеральной нижней, медиальной нижней коленными артериями, возвратными передней и задней большеберцовыми артериями.
 Топография тыла стопы.

Топография тыла стопы. Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna.

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев.

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат- ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами.

 Топография подошвенной поверхности стопы.

1. Кожа плотная, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.

3. Собственная фасц ия подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.

4. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).

Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis),, косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

5. Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.

В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.

Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.

Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.

+Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.

Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.
Топография клетчаточных пространств стопы

Тыльная область стопы:

тыльное подфасциальное пространство