Топография переднего средостения.

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

 В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

 

10. Топография заднего средостения.

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвон­ков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред- позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикарди­альная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении бл иже всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanclmici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой.

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пи­щевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

 

11. Топография грудного одела пищевода.

Грудная часть пищевода (pars thoracalis oesophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы.

В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пищевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см.

Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcus azygoaortalis). Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты.

Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется из разных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchioles), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюшная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и нижних диафрагмальных артерий (аа. phrenicae inferiores).

Венозный отток происходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттекает в нижние щитовидные вены (vv. thyroideae inferiores), в полости груди — в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пищевода — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).

Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном — в парааортальныe лимфатические узлы, в брюшном — в левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri).

Иннервация пищевода осуществляется вегетативными нервными волокнами: парасимпатическими — от блуждающего нерва, симпатическими — от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образуют пищеводное сплетение (plexus oesophageus).

 

12. Топография грудной аорты, непарной и полунепарной вен,

Непарная вена (v. azygos) — продолжение правой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinister), лежит на позвоночном столбе справа от пищевода. В неё впадают правые задние межрёберные вены (vv. intercostales posteriores), правые бронхиальные вены (vv.bronchioles dextrae), полунепарная вена (v. hemiazygos), вены пищевода (vv. esophageales), вены перикарда (vv. pericardii), верхние диафрагмальные вены (vv. phrenicae superiores), подрёберная вена (v. subcostalis). В неё также оттекает кровь от внутреннего позвоночного венозного сплетения (plexus venosus vertebralis internus). Непарная вена впадает в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) — продолжение левой восходящей поясничной вены, расположена на передней поверхности позво­ночника слева, впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают левые задние межрёберные вены и добавочная полунепарная вена.

Добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessorid) собирает кровь от трёх-пяти верхних задних межрёберных вен слева, вен пищевода, бронхиальных вен. Впадает в непарную или полунепарную вену. Иногда своим верхним концом вливается в левую плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние межреберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии.

+ Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены.

Сзади и справа от грудной аорты проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.

Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения.

 

15. Топография ворот легкого.

Легкие (pulmones) представляют главные органы дыхания, заполняющие всю грудную полость, кроме средостения. В легких совершается газообмен, т. е. происходит поглощение кислорода из воздуха альвеол эритроцитами крови и выделение углекислоты, которая в просвете альвеол распадается на углекислый газ и воду. Таким образом, в легких происходит тесное объединение воздухоносных путей, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Объединение путей для проведения воздуха и крови в специальной дыхательной системе прослеживается с ранних этапов эмбрионального и филогенетического развития. Обеспечение кислородом организма зависит от степени вентиляции различных участков легких, взаимоотношения вентиляции и скорости кровотока, насыщенности крови гемоглобином, скорости диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, толщины и упругости эластического каркаса легочной ткани и др. Изменение хотя бы одного из этих показателей приводит к нарушению физиологии дыхания и может вызвать определенные функциональные нарушения.

Внешнее строение легких довольно простое (рис. 303). По форме легкое напоминает конус, где различают верхушку (apex), основание (basis), реберную выпуклую поверхность (fades costalis), диафрагмальную поверхность (fades diaphragmatica) и медиальную поверхность (facies medians). Две последние поверхности вогнуты (рис. 304). На медиальной поверхности различают позвоночную часть (pars vertebralis), средостенную часть (pars mediastinalis) и сердечное в давление (impressio cardiaca). Левое глубокое сердечное вдавление дополняется сердечной вырезкой (incisura cardiaca). Кроме того, имеются междолевые поверхности (fades interlobares). Выделяются передний край (margo anterior), отделяющий реберную и медиальную поверхности, нижний край (margo inferior) - на стыке реберной и диафрагмальной поверхностей. Легкие покрыты тонким висцеральным листком плевры, через которую просвечивают более темные участки соединительной ткани, находящейся между основаниями долек. На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает ворота легких (hilus pulmonum), а спускается ниже их в виде дупликатуры под названием легочных связок (ligg. pulmonalia).

В воротах правого легкого расположены выше бронх, затем легочная артерия и вена (рис. 304). В левом легком сверху находится легочная артерия, затем бронх и вена (рис. 305). Все эти образования формируют корень легких (radix pulmonum). Корень легкого и легочная связка удерживают легкие в определенном положении. На реберной поверхности правого легкого видна горизонтальная щель (fissura horizontalis) и ниже ее косая щель (fissura obliqua). Горизонтальная щель находится между linea axillaris media и linea sternalis груди и совпадает с направлением IV ребра, а косая щель - с направлением VI ребра. Сзади, начиная от linea axillaris и до linea vertebralis груди, имеется одна борозда, представляющая продолжение горизонтальной борозды. За счет этих борозд в правом легком различают верхнюю, среднюю и нижнюю доли (lobi superior, medius et inferior). Наиболее крупной долей является нижняя, затем идут верхняя и средняя - наименьшая. В левом легком выделяются верхняя и нижняя доли, отделенные горизонтальной щелью. Ниже сердечной вырезки на переднем крае имеется язычок (lingula pulmonis). Это легкое несколько длиннее правого, что связано с более низким положением левого купола диафрагмы.

Границы легких. Верхушки легких выступают на шею выше ключицы на 3-4 см.

Нижняя граница легких определяется в точке пересечения ребра с условно проводимыми линиями на груди: по linea parasternalis - VI ребро, по linea medioclavicularis (mamillaris) - VII ребро, по linea axillaris media - VIII ребро, по linea scapularis - X ребро, по linea paravertebralis - у головки XI ребра.

При максимальном вдохе нижний край легких, особенно по двум последним линиям, опускается на 5-7 см. Естественно, что граница висцерального листка плевры совпадает с границей легких.

Передний край правого и левого легких проецируется на переднюю поверхность грудной клетки различно. Начавшись от верхушек легких, края проходят почти параллельно на расстоянии 1-1,5 см друг от друга до уровня хрящей IV ребра. В этом месте край левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, оставляя хрящи IV-V ребер не покрытыми легким. Это сердечное вдавление (impressio cardiaca) заполнено сердцем. Передний край легких у грудинного конца VI ребра переходит в нижний край, где границы обоих легких совпадают.

Внутренняя структура легких. Ткань легкого разделяется на непаренхиматозный и паренхиматозный компоненты. К первому относятся все бронхиальные ветви, ветви легочной артерии и легочной вены (кроме капилляров), лимфатические сосуды и нервы, соединительнотканные прослойки, лежащие между дольками, вокруг бронхов и кровеносных сосудов, а также вся висцеральная плевра. Паренхиматозная часть состоит из альвеол - альвеолярных мешочков и альвеолярных ходов с окружающими их кровеносными капиллярами.

16. Топография пограничного ствола симпатического нерва.
(4 часть)

Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой.

Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale.

По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести (И. А. Агеенко, 1949).

Постоянно наблюдается верхний шейный ганглий, ganglion cervicale superius, на уровне II–III шейного позвонка. В trigonum scalenovertebrale залегает средний шейный ганглий, ganglion cervicale medium, встречающийся не всегда. Почти рядом с ним на уровне VI шейного позвонка (примерно в 70% случаев – ниже) располагается промежуточный шейный ганглий – ganglion cervicale intermedium, – который также не всегда встречается. От среднего шейного ганглия отходит вверх петлеобразно охватывающая подключичную артерию петля подключичной артерии, ansa subclavia (Vieussenii).

Нижний шейный ганглий, ganglion cervicale inferius, встречается всегда; он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии. Чаще всего этот ганглий прилежит или срастается с первым грудным ганглием и в этих случаях называется звездчатым ганглием, ganglion stellatum. Этот последний ганглий расположен на границе между шеей и грудью.

От верхнего, среднего, промежуточного и нижнего ганглиев отходят сердечные нервы, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, которые несут ускоряющие импульсы к сердцу (через rami accelerantes). Нижний нерв называется нервом Павлова.

Сердечные нервы варьируют по своему происхождению, количеству, ходу и постоянству. В иннервации сердца принимает участие весь шейный пограничный ствол. Ветви средней части ствола – от среднего и промежуточного ганглиев в своем развитии преобладают над остальными. Наиболее толстыми являются, как правило, средние сердечные нервы.

Следует помнить, что звездчатый ганглий своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его, и при шейной симпатэктомии последний может быть поврежден. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (двумя, тремя, четырьмя и даже пятью), причем какой-либо из лимфатических протоков может петлеобразно охватывать межганглионарные ветви симпатического ствола. В этих случаях при проведении операции симпатэктомии шейной части можно в момент удаления симпатического ствола разорвать один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

Мы уже подчеркивали, что симпатический пограничный ствол шеи является весьма важным отделом вегетативной нервной системы, который часто блокируется при проведении многих хирургических вмешательств на грудной клетке и брюшной полости (так называемая вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому).

Пограничный ствол в 75% случаев проходит слева впереди нижней щитовидной артерии; в остальных случаях – позади от нее. Справа пограничный ствол перекрещивает нижнюю щитовидную артерию спереди в 64%, в остальных случаях – сзади (И. А. Агеенко, 1949).

Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом (И. А. Агеенко, 1949).

Хирургический доступ к шейной части пограничного симпатического ствола осуществляется по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травмирующий и через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.

2. Слабые места переднебоковой стенки живота.

Слабые места передней стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно - апоневротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно - апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (например, пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (например, паховые грыжи).

Слабыми местами передней брюшной стенки являются:

1) паховый канал

2) пупочное кольцо

3) участок белой линии выше пупка

4) задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии

5) пищеводное отверстие диафрагмы

6) пояснично-реберный и реберно-грудинный треугольники диафрагмы

7) поясничный треугольник

8) бедренный канал

Паховый канал (canalis inguinalis) образуется в связи с опусканием яичка и образованием в эмбриональном периоде processus vaginalis брюшины.

Представляет собой щель, через которую у мужчин проходит funiculus spermaticus, а у женщин lig.teres uteri. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота тотчас над паховой связкой, и идет косо сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Длина его 4,5 см.

1.Стенки образуют:

-переднюю - апоневроз m.obliquus externus abdominis

- заднюю - f.transversalis (продолжается от краев кольца в f.spermatica interna) и брюшина (образует fossae inguinales, отделенные друг от друга пупочными складками)

-верхнюю – нижние пучки m.obliquus internus abdominis et m.transversus abdominis

-нижнюю - lig.inguinale

2. Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) – овальная щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Его ограничивают:

- снизу – латеральная ножка, crus lateralis (прикрепляется к tuberculum pubicum)

-сверху, медиальная ножка, crus medialis (прикрепляется к лобковому симфизу)

-латерально – fibrae intercruralis (происходят за счет фасции, покрывающей наружную косую мышцу живота, которая в виде тонкой пленки спускается с краев поверхности пахового кольца на семенной конатик, образуя f.cremasterica)

-медиально – lig.reflexum, загнутая связка (образованна нижними волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота противоположной стороны, которые, пересекая среднюю линию, проходят позади crus medialis и сливаются с волокнами паховой связки)

3. Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, расположено на уровне границы между латеральной и средней частями паховой связки и соответствует латеральной паховой ямке, fossa inguinalis lateralis.

4. Пупочные складки:

- латеральная – plica umbilicalis lateralis – образованна приподнятием брюшины проходящей под ней a.epigastrica inferior

- медиальная – plica umbilicalis medialis – содержит lig.umbilicale mediale, т.е. заросшую a.umbilicalis зародыша

- срединная – plica umbilicalis mediana - покрывает lig.umbilicale medianum, заросший мочевой ход (urachus) зародыша

5. Ямки:

- латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находится латерально от plica umbilicalis lateralis и соответствует глубокому паховому кольцу

- медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, лежит между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, соответствует более слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается напротив поверхностного пахового кольца.

Через эти ямки могут выпячиваться в паховый канал паховые грыжи, причем через латеральную ямку проходит латеральная (наружная) косая паховая грыжа, а через медиальную – медиальная (внутренняя) прямая паховая грыжа.

2) Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, vv. paraumbilicalis связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.