И топические уровни ее поражения

Рефлекторная дуга реакции зрачков на свет и аккомодацию может быть схематически представлена следующим образом: рецепторный аппарат сетчатки → ганглиозные клетки сетчатки → зрительный нерв → хиазма (частичный перекрест) → зрительные тракты → верхние холмики четверохолмия → парные мелкоклеточные ядра глазодвигательного нерва → глазодвигательный нерв → ресничный ганглий → сокращение мышцы, суживающей зрачок, освещаемого и неосвещаемого глаза (соответственно прямая и содружественная реакции зрачков на свет), а при аккомодации – сокращение ресничной мышцы. Сокращению m. ciliaris всегда сопутствует сокращение m. sphincter pupillae – синкинезия, называемая реакцией зрачков на аккомодацию. При бинокулярном зрении двустороннему аккомодационному рефлексу с синкинезией в виде сужения зрачков также сопутствует конвергенция – сведение оптических осей обоих глаз, осуществляемая за счет ядра Перлиа (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией).

При патологии сетчатки и зрительного нерва на стороне поражения – утрата (снижение) прямой реакции, на противоположной – содружественной реакции зрачка на свет.

При патологии хиазмы и зрительного тракта характерна отрицательная гемианопсическая реакция зрачков на свет: при освещении щелевой лампой "слепых" половин сетчатки зрачки на свет не реагируют. При поражении зрительного пути выше верхних холмиков гемианопсическая реакция зрачков на свет положительная: освещение щелевой лампой "слепых" половин сетчатки сопровождается, тем не менее, сужением зрачков.

При патологии на уровне среднего мозга возникает картина внутренней офтальмоплегии (нарушение реакций зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, паралич аккомодации при сохранности функции наружных мышц глаза).

При патологии глазодвигательного нерва на стороне поражения наблюдается утрата (снижение) как прямой, так и содружественной реакции зрачка на свет, которая может сочетаться с другими симптомами недостаточности III пары.

Коматозные состояния сопровождаются разными вариантами нарушений зрачковых реакций. Узкие, но реагирующие на свет зрачки, свидетельствуют о сопоре или умеренной коме. Глубокой и запредельной коме соответствует утрата зрачковых реакций на свет в сочетании с двусторонним мидриазом и отсутствием спиноцилиарного рефлекса (расширение зрачков при болевом раздражении шеи). Сохранность зрачковых реакций в глубокой коме при отсутствии корнеальных рефлексов и движений глаз часто наблюдается при дисметаболической коме (гипогликемия, отравление барбитуратами и др.). Быстро нарастающий односторонний паралитический мидриаз (зрачок Гетчинсона) с отсутствием прямой и содружественной реакции на свет – один из ранних клинических проявлений синдрома вклинения, причем появление этого симптома может предшествовать развитию комы.

Прямой синдром Аргайлла – Робертсона: утрата реакции зрачков на свет при сохранности реакции на аккомодацию и конвергенцию. При этом обычно наблюдается миоз, анизокория, деформация зрачков. Синдром возникает при поражении ядер Якубовича, патогномоничен для нейросифилиса, но может встречаться и при рассеянном склерозе, опухоли среднего мозга, сирингобульбомиелии, алкоголизме, сахарном диабете.

Обратный синдром Аргайлла – Робертсона: утрата реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию при сохранности реакции зрачков на свет, сочетается со слабостью аккомодации и характерен для перенесенного ранее летаргического энцефалита.

Синдром Эйди: односторонняя (70% случаев) или двусторонняя (30% случаев) пупиллотония – зрачок очень медленно суживается на свету и также медленно расширяется в темноте, кроме того, замедлена реакция зрачков на аккомодацию и аккомодацию с конвергенцией, возможно сочетание с одно- или двусторонним отсутствием коленных и ахилловых рефлексов. В отличие от прямого синдрома Аргайлла – Робертсона, миоз не наблюдается, а пупиллотонический зрачок при осмотре шире нормального.

 

IV пара – блоковый нерв

Синдром блокового нерва

Блоковый нерв (n. trochlearis) – IV пара представляет собой чисто двигательный нерв. Он иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (m. obliquus superior), поворачивающую глазное яблоко вверх и кнаружи. Ядро нерва расположено в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия. В среднем мозге перед выходом на поверхность нерв вступает в верхний мозговой парус, где большая часть его волокон совершает перекрест. Блоковый нерв – единственный из черепных нервов, который выходит на поверхность ствола мозга не дорсально, а вентрально. В наружной стенке кавернозного синуса нерв идет между глазодвигательным нервом сверху и первой ветвью V нерва снизу. В глазницу блоковый нерв вступает через латеральный отдел верхней глазничной щели.

Общие клинические симптомы поражения блокового нерва и его ядра:

- легкое отклонение глазного яблока внутрь и вверх в покое;

- ограничение активных движений глазного яблока кнаружи и вниз на стороне пораженного нерва;

- диплопия при взгляде вниз.

Поражение ядра блокового нерва отличается от патологии его корешка тем, что симптоматика возникает на стороне противоположной очагу.

 

V пара – тройничный нерв