Правильное проведение местного лечения предполагает соблюдение определенных условий.

При назначении адекватных средств наружной терапии необходимо:

1. Провести осмотр и оценку кожи больного.

2. Оценить характер морфологических изменений, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения кожи.

3. Выбрать фармакологическое средство с учетом механизма действия (противовоспалительное, кератолитическое, кератопластическое, антибактериальное и др.) лекарственных субстанций, применяемых в моноформе или в композиции.

4. Выбрать индивидуально для каждого больного лекарственную форму в зависимости от характера клинико-морфологических изменений (раствор, взбалтываемая смесь, паста, мазь, крем, гель, лосьон и др.).

5. Соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса.

6. Чем острее проявления дерматоза, тем более щадящим должно быть местное лечение. По мере эволюции клинических симптомов вносятся изменения в лекарственные средства и их концентрацию (от меньшей к большей), лекарственную форму (переход от паст, суспензий к мазям), способ применения (от смазывания к втиранию). В некоторых случаях проводят раздражающую терапию, когда заведомо вызывают некоторое обострение кожного процесса, после чего проявления основного заболевания регрессируют значительно быстрее («болезнь сгорает в пламени воспаления»). Этот принцип можно использовать при неострых, стабильных, торпидно протекающих дерматозах (ограниченные гиперкератические формы красного плоского лишая, гемосидерозы, алопеции, ознобление).

7. Учитывать индивидуальные топические и возрастные особенности кожи, особенно на пораженных местах. Кожа отдельных участков тела обладает различной реактивностью. Наибольшей чувствительностью отличается кожа лица, шеи, половых органов, сгибательных поверхностей конечностей; значительно менее чувствительна кожа волосистой части головы, ладоней, подошв. Это обстоятельство особенно следует учитывать при назначении топических глюкокортикостероидных препаратов, а также средств, обладающих кератолитическим и раздражающим действием. Кожа детей более чувствительна к раздражающим средствам, чем взрослых. Кожа пожилых людей нуждается в более жирных формах.

8. Провести (при необходимости) фармакологическую пробу перед использованием наружного средства.

9. Наружные препараты применяют вначале на ограниченном участке кожи и лишь при хорошей переносимости — на остальные пораженные места. Если назначенное средство эффективно, не надо спешить заменять его на другое. Обычно смена местных средств производится через каждые 3-7 дней в зависимости от стадии и локализации воспалительного процесса, с учетом эффективности применяемого препарата. Если развивается привыкание к препарату, необходимо своевременно заменить его на другой.

10. Необходимо учитывать профессию больного, влияние климатических и сезонных условий.

11. Надо знать, какие лекарства имеются в ближайших аптеках. Выписывать их в достаточных для больного количествах для проведения соответствующего курса лечения. При расчете количества выписываемых наружных средств учитывают распространенность процесса, длительность лечения, допустимые сроки хранения.

 

Подготовка кожи к нанесению наружного средства

Перед использованием наружного лекарственного средства следует очистить очаг поражения от элементов деструкции, гноя, корок, чешуек, обрывков покрышек полостных элементов, остатков использованных препаратов, компоненты которых могут разлагаться и раздражать кожу. Очищение кожи способствует в дальнейшем более тесному контакту с ней лекарственных веществ и, таким образом, позволяет достичь ожидаемого терапевтического эффекта. Нельзя насильственно удалять плотно сидящие корки, чешуйки, остатки мазей. Следует избегать травматизации, механического раздражения патологически измененной кожи.

Для очищения кожи, лучше использовать растительное масло (подсолнечное, льняное, персиковое) — слегка подогретое, но не кипяченое, так как оно теряет при этом многие из своих лечебных свойств (окисление и/или разрушение антиоксидантов, витаминов, ненасыщенных жирных кислот, появление токсичных продуктов). Тампоном, смоченным в растительном масле, кожу осторожно очищают, затем остатки масла удаляют сухой ватой. При инфекционных процессах кожу вокруг очагов поражения протирают (от периферии к центру) антисептической жидкостью. При многих заболеваниях (псориаз, пузырные дерматозы, нейродермит и др.) очищение кожи достигается во время лечебных ванн с использованием слабощелочных и нейтральных моющих средств (детское мыло, специальные мягкодействующие шампуни); применять мочалку не желательно. В воду можно добавлять 1-2% натрия тетрабората, калия перманганат (светло-розовый свежеприготовленный раствор), настои ромашки, череды и других лекарственных растений. При необходимости удаления плотно сидящих корок их предварительно размягчают наложением на несколько часов масла или мази под компрессную повязку.

У детей с часто- и непрерывно-рецидивирующим течением АД следует использовать специальные способы подготовки кожи к топической мазевой терапии (криомассаж, глино-, парафинотерапия, вакуум-массаж, местные ванночки и др.). Это приводит к улучшению микроциркуляции в очагах инфильтрации и лихенификации, способствует элиминации патологических субстанций, улучшению метаболизма и уменьшению зуда.

Фармакологическая кожная проба

В некоторых случаях необходимо проведение предварительной фармакологической пробы. Для ее постановки иссле­дуемое средство местной терапии наносят на ограниченный участок здоровой кожи (как правило, в области предплечья) и оценивают реакцию через 15-20 минут. Лишь в случае отрицательной реакции (отсутствие гиперемии, зуда, отека) можно наносить местное средство на очаги поражения. При положительной реакции (появление гиперемии, зуда, отека, сыпи) местное средство следует обильно смыть прохладной водой.

Последовательность применения и смена

Лекарственных форм наружной терапии

Таблица 1

Характер воспалительного процесса	Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием	• примочки • аэрозоли • влажно-высыхающие повязки
Острое воспаление без мокнутия	• примочки • водные взбалтываемые смеси («болтушки») • кремы • присыпки • пасты • аэрозоли
Подострое воспаление	• кремы • пасты • присыпки • мази
Хроническое неспецифическое воспаление	• мази • согревающие компрессы
Выраженная инфильтрация и лихенификация в очагах	• мази • кремы (с кератолитическими свойствами)
Стадия регресса (ремиссия)	• мази • кремы (с биологическими добавками и витаминами)

 

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ

И СПОСОБОВ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Растворы

Раствором (Solutiones) называют жидкую лекарственную форму, получаемую путем растворения твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе.

В качестве растворителя используют дистиллированную воду (Aqua dislillatae), реже спирт этиловый 70%, 90%, 96% (Spiritus aethylicus), глицерин (Glicerinum), и жидкие масла: вазелиновое, оливковое, персиковое (Oleum Vaselini, Oleum Olivarum, Oleum Persicorum). Поэтому в зависимости от растворителя растворы подразделяются на водные, масляные, спиртовые.

Водные растворы

Используют в дерматовенерологии в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, компрессов, обмываний, смазываний, протираний, втираний, для общих и местных ванн.

Примочки — раствор лекарственных веществ в дистиллированной воде, применяемый наружно.

Фармакодинамика — адсорбция, охлаждение, связанное с испарением и рефлекторным сужением сосудов кожи, ведущее к уменьшению прилива крови к данному участку. За счет этого происходит прекращение мокнутия и уменьшение воспаления при добавлении различных веществ. Обладают вяжущим, дезинфицирующим и дезодорирующим действием, оказывают боле- и зудоудаляющий эффект.

Показания к применению: мокнутие, отек, острое воспаление ограниченных участков кожи.

Противопоказания: детям грудного возраста и лицам старше 60 лет, при гнойных поражениях кожи.

По показаниям в жидкость для примочек добавляют противовоспалительные, вяжущие, антисептические и другие средства. Жидкость Бурова (8% раствор алюминия ацетата) из расчета 1 ст. л. на стакан воды. Используют растворы— 0,25-1% танина, 3% натрия тетрабората (буры), 0,5-1% галаскорбина (свежеприготовленный), свинцовую воду (готовят ex tempore, так как на воздухе темнеет). Популярностью пользуются охлажденные настои и отвары лекарственных растений с противовоспалительной и вяжущей направленностью действия (ромашка, череда, шалфей, зверобой, чайный лист). При импетигинизации применяют противомикробные растворы — 0,05-0,5% этакридина лактата, 2-5% резорцина, 0,01-0,1% калия перманганата, 0,02% фурацилина, 3% борной кислоты. При микробных процессах примочки назначают на короткий срок и только в случаях крайней необходимости (например, при выраженном отеке), заменяя эту процедуру тушированием вяжущими антисептическими составами (1-2% водноспиртовые растворы анилиновых красителей, 0,5-2% раствор нитрата серебра). Примочки хорошо делать на лицо, конечности и не следует применять на область груди, туловища, голову, а также у маленьких детей, что приводит к чрезмерному охлаждению.

На лицо обычно назначают примочки с 1-3% раствором кислоты борной; с другой стороны, не следует применять свинцовую воду, которая при случайном попадании в глаза может вызвать помутнение роговицы. Детям не рекомендуется применять растворы борной кислоты и резорцина в связи с опасностью отравления при резорбции. В перерыве между сеансами примочек кожу можно смазывать растительным маслом или масляной взвесью (например, цинковым маслом).

Примочки проводят следующим образом: 2 куска марли или полотняной мате­рии складывают в 5-8 слоев (по размеру соответствуя очагу поражения с захватом окружающей кожи на 2 см), опускают в холодный раствор со льдом. Затем один из них слегка отжимают, накладывают на пораженную кожу на 3-7 мин; после этого так же используют 2-й кусок, а 1-й вновь охлаждают (согревание примочки не допустимо).Такую процедуру проводят по 2 часа, всего 3 сеанса в день.

Смазывание является популярным способом использования вяжущих водных растворов (1-2% танин, 1% нитрат серебра, 0,25% сульфат меди, цинка, алюминиевые квасцы и др.), показанных при острых воспалительных процессах на коже, слизистых оболочках, особенно с участками эрозирования. Например, при микробной экземе в период мокнутия смазывание (растворами красителей, нитрата серебра) предпочитают применению примочек (могут способствовать диссеминации инфекционного агента). Дубящие, дезодорирующие, антисептические свойства водных растворов формалина полезны при потливости стоп, микозах. Смазывания концентрированными растворами прижигающих средств (азотная, уксусная кислоты, резорцин, нитрат серебра) практикуется при удалении остроконечных кондилом, бородавок.

Втирание — предполагает нанесение лекарственного препарата в сочетании с массированием кожи, что вызывает активную гиперемию, способствует более глубокому проникновению лекарств. Втирание показано при паразитарных процессах (например, последовательное втирание растворов натрия тиосульфата и соляной кислоты при чесотке, противопедикулезных средств при вшивости), микозах, хронических инфильтратах (например, водный раствор ихтиола для ускорения их рассасывания), очаговой склеродермии, алопециях, озноблениях (расширение сосудов, улучшение трофики).

Втирание не применяется при пиодермиях (способствует диссеминации инфекции), аллергических дерматозах (возможно обострение процесса), актив­ной стадии псориаза, красного плоского лишая (индуцирование изоморфной реакции), васкулитах (противопоказана травматизация вообще).

 

Влажно-высыхающие повязки

Влажновысыхаюшие повязки используются при невозможности применения охлаждающих примочек.

Фармакодинамика — как при охлаждающих примочках.

Повязка более массивна (иногда включает тонкий слой ваты), может прибинтовываться, меняется не по мере согревания, а по мере высыхания — 1 раз в 2-4 часа. Все это в конечном итоге дает значительно более слабый сосудосуживающий и противовоспалительный эффект, чем при использовании примочек.

Не рекомендуется делать влажно-высыхающие повязки (как и примочки) на участки пустулизации, микотические очаги, что способствует расширению зон обсемененности патогенной микрофлорой.

Компрессы

Суть процедуры состоит в наложении герметизирующей фиксированной повязки, которую меняют каждые 3-12 часов в зависимости от остроты и глубины процесса (при поверхностных, острых дерматозах меняют чаще). Компрессы редко применяют более 1-2 дней.

Фармакодинамика — расширение кровеносных сосудов, мацерация рогового слоя эпидермиса, усиление адсорбции лекарственных средств.

Показания к применению: инфильтрация кожи, пассивная гиперемия (при лечении хронических воспалительных процессов, где необходимо согревающее, болеутоляющее, рассасывающее действие).

Противопоказания: мокнутие, острое воспаление, вторичная инфекция кожи.

В зависимости от используемых местных лекарственных форм компрессы подразделяют на:

влажные (водные, спиртовые); масляные, мазевые.

Дерматологические компрессы назначаются без ваты, используются те же средства, что и для примочек. Несколько слоев марли пропитывают лекарственным средством и накладывают на очаг поражения.

Спиртовые растворы

Спиртовые растворы для местного применения предпочитают водным, если необходимы: самостоятельный или дополнительный дубящий, дегидратирующий, прижигающий эффекты (96% спирт), антисептическое (70%), местнораздражающее (40-70%) действие, а также использование лекарственных веществ, экстрагируемых спиртом или хорошо растворимых в нем. Нанесенные составы со спиртом быстро испаряются, что охлаждает кожу, уменьшает зуд и другие субъективные ощущения.

В дерматологической практике широко применяют спиртовые растворы антисептиков (красителей, нитрофуранов, фенола, резорцина, йода, борной, салициловой кислот), антибиотиков (например, левомицетина), прижигающих (подофиллина), противозудных (ментола, камфоры, лимонной кислоты) средств, половых гормонов.

Разновидностью сложных растворов, содержащих, как правило, один или несколько спиртов, являются лосьоны. Эти средства предназначены для ухода за здоровой кожей и для терапевтических целей. Обычными ингредиентами лосьонов являются вода, этиловый спирт, глицерин, иногда — сорбит.

Наиболее распространены лосьоны с антисептиками (борная, салициловая кислоты, бура, резорцин, гексаметилентетрамин, камфора), средствами очищающими, корригирующими рН кожи, повышающими ее резистентность к патогенной микрофлоре (лимонная, молочная, уксусная кислоты), дубящими, вяжущими, уменьшающими потоотделение (алюминиевые квасцы, формалин), фотозащитными (ПАБК, салол), противозудными (ментол, анестезин), смягчающими (растительные масла, чаще касторовое, оливковое).

Все более популярно изготовление лосьонов на основе всевозможных извлечений из пищевых и лекарственных растений (соков, настоев, настоек, экстрактов, эфирных масел, бальзамов, смол), богатых витаминами и минеральными веществами, индивидуальными соединениями, обладающими питающим, тонизирующим, противовоспалительным, вяжущим, антисептическим и другими видами действия.

 

Масляные растворы

Их широко применяют для смягчения кожи (хотя существует и другое мнение — о «пересушивающем» эффекте масел), очистки ее от остатков паст, мазей, размягчения и удаления чешуек, корок (иногда в виде компрессов). Для этого масла используют в теплом, слегка подогретом перед употреблением виде. Некоторые масла, богатые витаминами, антиоксидантами и другими биологически активными веществами, обладают выраженными регенерирующими свойствами (облепиховое, шиповниковое), питают кожу. Заслуживают внимания также масляные извлечения из высушенных плодов или жмыха растений, богатых витаминами, каротином (рябина, морковь, черная смородина, тыква; известностью пользуется официнальный масляный экстракт из мякоти шиповника «Каротолин»).

Перспективно использование масляных извлечений из высушенных частей лекарственных растений, обладающих регенерирующей, противовоспалительной, антисептической и другими видами активности по показаниям (цветки календулы, хвоя, трава череды, плоды калины, цветки ромашки). Масла, содержащие группу полиненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая), обозначают как обладающие F-витаминной активностью — например, льняное, а также изготовленный на его основе «Линетол». Эти средства обладают антиоксидантными, противовоспалительными, регенерирующими свойствами, используют при ожогах, лучевых дерматитах, а также в косметологии в составе кремов, эмульсий для ухода за сухой, увядающей, морщинистой кожей с шелушением, склонности к атрофии и эрозированию.

Растворяя многие лекарственные вещества (ряд гормонов, витаминов, антисептиков, антибиотиков и др.), масла облегчают их проникновение в кожу; при этом иногда наблюдается избирательная растворимость — так, касторовое масло хорошо растворяет салициловую кислоту. Широкое применение находят масляные растворы ретинола, токоферола: смазывание, орошение ими существенно улучшает заживление эрозивно-язвенных дефектов кожи.

Добавление масел в спиртовые растворы уменьшает высушивающее действие последних (для этих целей больше подходит касторовое масло, хорошо растворяющееся в спирте).

Помимо растительных масел в дерматологии находит применение рыбий жир. Благодаря содержанию значительных количеств витаминов A, D, а также присутствию в нем лецитина, холестерола, микроэлементов (йод, бром, железо, марганец, кальций, магний, хлор), рыбий жир обладает заметными регенерирующими, питающими свойствами, входит в ряд официнальных составов (мазь Конькова, аэрозоль «Ливиан»).

 

Прописи растворов

Таблица 2

№	Прописи рецептов Rp:	Примечания
	Sol. acidi borici 2% 300,0 D.S. Для примочек	Для примочек на различных участках тела
	Sol. Resorcini 2% 300,0 D.S. Для примочек	При мокнутии с пиококковыми элементами па различных участках тела
	Sol. Tannini 2% 300,0 D.S. Для примочек	Для примочек на очаги с различной локализацией
	Sol. Aethacridini lactatis 0,1% 500,0 D.S. Для примочек	При мокнутии с пиококковыми элементами на конечностях, туловище
	Sol. Argenti nitratis 0,25% 200,0 Da in vitro nigro! S. Наружное. Для примочек	Нежелательно применять на лицо ввиду развития темного окрашивания кожи
	Sol. Plumbi acetatis 0,25% 300,0 D.S. Для примочек	Свинцовая вода. Применяют на различные участки тела
	Aq. Plumbi Aq. destil. aa 100,0 Acidi borici 4,0 M.D.S. Для примочек	Применяют при сикозе
	Aluminis 4,0 At. borici 6,0 Aq. destil. 200,0 M.D.S. Для примочек	Применяют на различные участки тела
	Sol. acidi carbolici 1% 300,0 D.S. Для примочек	Применяют на конечности
	Sol. Kalii permanganatis 0,5% 300,0 D.S. Для примочек	Применяют на конечности
	Liquoris Burovi 500,0 D.S. Для примочек	Жидкость Бурова. Применяют на различные участки тела. Развести 1 ч. л. в стакане воды
	Sol. Zinci sulfatis 0,5% 300,0 D.S. Для примочек	Применяют на различные участки тела
	Sol. Furacillini 0,02% 300,0 D.S. Для примочек	Применяют при выраженных явлениях импетигинизации
	Sol. Ichthyoli 5% 300,0 D.S. Для примочек	Применяют на конечности
	Cupri sulfatis 0,1 Zinci sulfatis 0,4 Spiritus camphorati 30,0 Aquae destillatae 300,0 M.D.S. Для примочек	Жидкость Алибура
	Resorcini 2,0 Tannini 4,0 Aquae destillatae ad 200,0 M.D.S. Для примочек	Применяют при осдожнениях пиококковой флоры.
	Sol. Mentholi spirituosae 1% 50 Glycerini 7,0 Aq. destill. 20,0 M.D.S. Лосьон	Лосьон для очищения, освежения кожи лица.
	Inf. Flor. Calendulae et Chamomillae ex 10,0 100 Glycerini 10,0 Spiritus aethyl. 96% 30,0 M.D.S. Лосьон	Смягчающий, противовоспалительный лосьон.
	Sol. Ac. salicylici 1% 100,0 Natrii tetraboratis 2,0 Spiritus aethyl. 96% 20,0 M.D.S. Лосьон	Антисептический лосьон.
	Natrii tetraboratis 6,0 Spiritus aethyl. 96% 30,0 M.D.S. Для примочек	Для примочек на различных участках тела
	Tannini 0,6 Glycerini 5,0 01. Ricini 5,0 Spiritus aethyl. 96% 10,0 Aq. destill. ad 50,0 M.D.S. Лосьон	Вяжущий, смягчающий лосьон.
	Sol. Camphore spirituosae 5% 30,0 Sol. ac. borici 2% 40,0 Glycerini 8,0 M.D.S. Лосьон	Антисептический, тонизирующий лосьон.
	Sol. Formalini 1% 100,0 Natrii tetraboratis 2,0 Glycerini 10,0 Ol. Rosae gutts. V M.D.S. Лосьон	Лосьон для уменьшения потоотделения, запаха кожи ног.
	Natrii hydrocarbonatis 8,0 Natrii tetraboratis 4,0 Spiritus camphoratis 10,0 Aq. Rosae ad 180,0 Aq. destill. 110,0 M.D.S. Лосьон	Лосьон для очищения кожи
	Sol. ac. salicylici spirituosae 2% 50,0 Glycerini Perhydroli aa 10,0 M.D.S. Лосьон	Антисептический, тонизирующий, отбеливающий лосьон
	Spiritus aethyl. 96% 30,0 Ac. bond 7,0 Glycerini 50,0 Aluminis 10,0 Aq. Rosae 250,0 M.D.S. Лосьон	Антисептический, вяжущий лосьон
	Methyleni coerulei 0,5 Spiritus aethylici 70% 50,0 M.D.S.	Лечебная и профилактическая обработка воспалительных элементов
	Acidi borici 2,0 Spiritus aethylici 70% 100,0 M.D.S. Лосьон	Антисептический лосьон

 

Присыпки

Присыпки (Aspersionis) — порошки для наружного применения. Представляют собой смесь мельчайших порошкообраз­ных веществ минерального или растительного происхождения.

Фармакодинамика — адсорбирующее, охлаждающее, противовоспалительное действие за счет усиления испарения и рефлекторного сужения сосудов.

Показания к применению: острое и подострое воспаление кожи. У грудных детей — для защиты от трения, мацерации, воздействия пота в естественных складках кожи. Противопоказания: мокнутие, сухость кожи.

Минеральные присыпки:

• окись цинка — Zinci oxydum;

• тальк (силикат магния) — Talcum;

• белая глина — Bolus alba.

Растительные присыпки:

• крахмалы:

— пшеничный — Amylum Tritici;

— картофельный — Amylum Solani;

— кукурузный — Amylum Maydis; рисовый — Amylum Oryzae;

• споры плауна (ликоподий) — Licopodium.

Минеральные присыпки хорошо сорбируют жир; их можно применять самостоятельно или в смеси с растительными порошками. Растительные пудры лучше впитывают воду; в чистом виде их не рекомендуют наносить на поверхности с повышенным потоотделением, так как в этих условиях они легко разлагаются, приобретая вид клейстера, что может усиливать воспалительную реакцию, облегчать вторичное инфицирование.

Слой порошка при нанесении на кожу изменяет ее микрорельеф, увеличивает по­верхность испарения, усиливает теплоотдачу, сорбирует пот, жир, что обусловливает действие высушивающее, охлаждающее, анемизирующее, противовоспалительное. Присыпки могут в определенной мере уменьшать зуд, жжение, предупреждать трение и мацерацию соприкасающихся поверхностей в складках кожи (например, у детей грудного возраста), защищать кожу от травматизации механическими, атмосферными и другими внешними факторами.

Присыпки не следует наносить на мокнущие и эрозивные поверхности, так как порошок, ссыхаясь с экссудатом, образует корки, которые могут раздражать кожу, усиливать мокнутие, способствовать появлению глубоких трещин, задерживать в итоге разрешение кожного процесса.

Присыпку равномерно наносят ватным тампоном 3-5 раз в сутки или припудривают кожу непосредственно из банки через завязанную на ней марлю.