Універсальні запобіжні заходи

У медичних установах ПКП має бути однією зі складових цілісного підходу до профілактики інфікування на робочому місці збудниками, що передаються з кров’ю. Необхідно, щоб цей підхід ґрунтувався на застосуванні універсальних запобіжних заходів. Універсальні запобіжні заходи – це заходи інфекційного контролю, що знижують ризик передачі інфекційних збудників між пацієнтами і медичними працівниками через контакт із кров’ю й іншими біологічними рідинами. Виконання універсальних запобіжних заходів передбачає обережне ставлення до будь-якого контакту з кров’ю та іншими біологічними рідинами, а також уживання відповідних заходів захисту.

До контактів, пов’язаних із ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці (чи небезпечним контактом), належать ушкодження шкіри інструментом, що міг бути інфікований (наприклад, укол голкою чи поріз гострим інструментом); контакт слизових оболонок або ушкоджених шкірних покривів із тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами; тривалий (кілька хвилин і більше) або широкий контакт неушкодженої шкіри з тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами.

Кров та інші біологічні рідини, що становлять собою джерело інфекції.

Необхідно дотримуватися універсальних запобіжних заходів при контакті на робочому місці з кров’ю й іншими біологічними рідинами, в тому числі:

– спермою;

– вагінальними виділеннями;

– будь-якими рідинами з домішкою крові;

– культурами або середовищами, що містять ВІЛ, при контакті з якими були зареєстровані випадки інфікування ВІЛ;

– синовіальною, цереброспінальною, плевральною, перитонеальною, перикардіальною, амніотичною рідинами, для яких ступінь їхньої небезпеки щодо передачі ВІЛ поки що не встановлено.

Універсальні запобіжні заходи не стосуються калових мас, виділень із носа, мокротиння, поту, слизу, сечі, блювотних масс, слини (за винятком стоматологічних маніпуляцій, під час яких до слини часто домішується кров).

Усі медичні установи і всі особи, що підлягають ризику інфікування на робочому місці, повинні дотримуватися таких рекомендацій:

1. Намагайтеся не піддаватися небезпеці інфікування збудниками, що передаються з кров’ю, уникаючи:

· випадкових травм інфікованими голками або іншими гострими інструментами;

· контакту слизової ротової порожнини, очей чи носа, ушкоджених ділянок шкіри (порізи, подряпини, дерматит, вугрі) з інфікованою кров’ю й іншими біологічними рідинами;

· доторкнувшись до забрудненої інфікованим матеріалом поверхні, торкатися ділянки ушкодженої шкіри чи слизових оболонок очей, носа або рота.

2. Необхідно дотримуватися техніки безпеки під час виконання професійних обов’язків, у тому числі використовувати на робочому місці різні засоби захисту:

· використовувати засоби, за допомогою яких можна ізолювати предмети, забруднені кров’ю (наприклад, використовувати міцні герметичні контейнери для гострих інструментів, що розміщуються поруч із місцем їхнього використання і вчасно замінюються, щоб не допустити їхнього переповнення), чи унеможливити контакт із ними під час маніпуляцій (наприклад, використовувати безпечні голки і безголкові системи для внутрішньовенних інфузій);

· удосконалити правила техніки безпеки для медичних працівників (наприклад, заборонити надягати ковпачки на використані голки, згинати чи ламати їх, робити ще що-небудь із використаними голками);

· використовувати індивідуальні засоби захисту, у тому числі рукавички, непромокальні халати, засоби захисту обличчя й очей (захисні екрани, окуляри).

Постконтактна профілактика

У всіх медичних працівників, що працюють у медичних установах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, має бути можливість одержати ПКП.

Для цього необхідно створити запас комплектів антиретровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати медичним працівникам можливість негайної консультації кваліфікованого фахівця.

Регіональні Центри профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІДом повинні надавати консультативну допомогу медичним установам із питань ПКП, а також проводити ПКП особам, які контактували з ВІЛ не на робочому місці (після ризикованих статевих зносин та інших випадків, пов’язаних із ризиком інфікування ВІЛ).

Ризик інфікування на робочому місці

Після контакту рани з кров’ю, що містить ВІЛ, імовірність інфікування становить приблизно 0,3% (95% довірчий інтервал (ДІ): 0,2-0,5%). Ризик інфікування після потрапляння ВІЛ-інфікованої крові на неушкоджені слизові оболонки становить приблизно 0,09% (95% ДІ: 0,006-0,5%). Ризик інфікування після контакту неушкодженої шкіри з ВІЛ-інфікованою кров’ю або контакту з іншими біологічними рідинами, що містять вірус, не встановлений.

Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальший нагляд та інші необхідні види допомоги. Постконтактна хіміопрофілактика може знизити ризик розвитку ВІЛ-інфекції.

Показання до проведення ПКП

§ Ушкодження шкіри гострим предметом (укол голкою, поріз гострим краєм голки або осколком скла), забрудненим кров’ю, рідиною з видимою домішкою крові або іншим потенційно інфікованим матеріалом чи голкою з вени або артерії хворого.

§ Укус медичного працівника з ушкодженням шкіри ВІЛ-інфікованим пацієнтом, у якого є кровотеча в роті.

§ Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на слизові оболонки (рот, ніс, очі).

§ Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру (наприклад, за наявності дерматиту, ділянок обвітреної шкіри, потертостей чи відкритої рани).

Постконтактна хіміопрофілактика антиретровірусними препаратами

Залежно від результатів обстеження на ВІЛ слід почати такі дії:

· якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, то медичний працівник не має потреби в подальшій постконтактній профілактиці;

· якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, то в подальшій постконтактній профілактиці він не має потреби, але його варто направити до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції;

· якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛ негативний, а в можливого джерела інфекції – позитивний, то медичному працівнику варто призначити чотиритижневий курс антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якого відстежувати появу можливих побічних ефектів препаратів; повторити обстеження на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первинного обстеження. Якщо в медичного працівника за цей період відбудеться сероконверсія, то йому необхідно надати необхідну допомогу, в тому числі консультування, направити до фахівця з ВІЛ-інфекції для тривалого лікування з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо протягом півроку після контакту сероконверсія не відбувається, повідомте медичному працівнику, що в нього немає ВІЛ-інфекції;

· якщо визначити ВІЛ-статус пацієнта (можливого джерела інфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ-інфікованим. При цьому варто виконати всі рекомендації, викладені в попередньому пункті;

· медпрацівника попереджують про необхідність використання презервативів протягом 6 місяців після контакту, пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ;

· з’ясовують імунний статус медичного працівника щодо гепатиту В; якщо він не імунізований, проводять пасивну й активну імунопрофілактику гепатиту В за показаннями.

Гепатит В

Етіологія. Збудник ГВ (частинка Дейна) – ДНК-умісний вірус родини Hepadnaviridae, становить собою сферичний утвір діаметром 42-45 нм, має зовнішню ліпопротеїнову оболонку і внутрішню частину – нуклеокапсид, або серцевину вірусу. У серцевині вірусу розташовані вірусні білки, важливі для розмноження ВГВ. Це внутрішній, або серцевинний (core) антиген – HВcAg, до складу якого входить й антиген внутрішньої оболонки – HВеAg. У сироватці крові виділяють вільний HВeAg, який відображає ступінь вірусної реплікації, і тому його називають антигеном інфекційності. Зовнішня оболонка вірусу розміщена в цитоплазмі інфікованого гепатоцита і містить поверхневий антиген - HBsAg.

Геном ВГВ містить дволанцюгову молекулу ДНК. ВГВ споріднений до різних тканин і найчастіше ушкоджує печінку. Також вірусна ДНК та білки виявляються в нирках, селезінці, підшлунковій залозі, шкірі, кістковому мозку та мононуклеарах периферичної крові. Периферичні мононуклеари є першими мішенями при ГВ-інфекції. Усе це ускладнює діагностику ГВ-інфекції з позапечінковими проявами.

Збудник ГВ досить стійкий до високих і низьких температур: його інфекційна активність зберігається протягом 6 міс. при температурі 30-32⁰ С; при заморожуванні до температури -20° С – до 15 років, у висушеній плазмі – до 25 років; прогрівання при 60⁰ С приводить до повної інактивації ВГВ через 10 год.; 98⁰С – частково інактивує збудник через 1 хв., повністю – протягом 20-30 хв. Вірус стійкий до дії більшості дезінфектантів: повна інактивація при обробці 3-5 % розчином хлораміну настає через 2 год., а 1,5 % розчином формаліну – лише через 7 днів експозиції.

Епідеміологія. Згідно з епідеміологічним принципом класифікації інфекційних хвороб людини ГВ належить до інфекцій із парентеральним механізмом передачі збудника.

Джерелом ГВ-інфекції є хворі на ГГВ, ХГВ та вірусоносії. Спроможність ВГВ тривалий час, а то й довічно персистувати в організмі людини зумовлена формою його існування. При ГГВ хворий стає заразним починаючи з останніх тижнів інкубації і до повної санації організму в період реконвалесценції. При хронічних формах тривалість епідемічно небезпечного періоду необмежена.

Групи ризику інфікування ГВ-інфекцією: донори і реципієнти крові та її препаратів, органів; ін’єкційні наркомани, медичні працівники, персонал та пацієнти відділень гемодіалізу, гематології, реанімації, онкологічних і туберкульозних стаціонарів; хворі на хронічні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів; хворі, які перебувають на довготривалому лікуванні в стаціонарах; особи, які ведуть безладне статеве життя, гомосексуалісти, ВІЛ-інфіковані.

Фактори передачі. У інфікованих ВГВ незалежно від характеру перебігу інфекційного процесу вірус виявляється в усіх біологічних середовищах. Найвищу епідеміологічну небезпеку становлять кров, сперма і слина. Для ймовірного зараження достатньо 10^–4-10^–5 інфікованої ВГВ сироватки крові. Тривале зберігання вірусу на об’єктах зовнішнього середовища розширює спектр можливих факторів передачі збудника. До них належать: медичний інструментарій багаторазового використання, інструменти для гоління та манікюру, зубні щітки, ножиці та ін.

Механізми й шляхи передачі. ГВ поширюється природними і штучними шляхами. Природні шляхи передачі ВГВ - статевий, вертикальний (пренатальне й інтранатальне інфікування дитини від матері) та горизонтальний (різні види прямого і непрямого контакту в побуті). До штучних шляхів належать парентеральні медичні й парамедичні втручання: лікувально-діагностичні, хірургічні втручання, внутрішньовенне введення наркотичних речовин, татуаж, пірсінг та ін.

Специфічна діагностика ГВ. Важливим серологічним маркером при ГВ є HВsAg. Він виявляється на 3-5 тижні від моменту інфікування і, як правило, є першим із маркерів. У інкубаційний, продромальний і на початку жовтяничного періодів титр HВsAg поступово зростає, за допомогою високочутливих методів індикації HBsAg вдається виявити майже у всіх хворих на ГГВ на початку захворювання. Тривалість циркуляції антигену значно коливається, складаючи в середньому 70–80 днів від початку жовтяничного періоду.

Швидке зникнення (в перші дні жовтяничного періоду) HВsAg з появою анти– HB с, які представлені IgМ, є несприятливою прогностичною ознакою. Така ситуація найчастіше передує фульмінантному гепатиту. Проміжок часу після зникнення HВsAg і до появи антитіл до нього, який триває в середньому 3–4 місяці з коливаннями від одного місяця до року, називають фазою імунологічного “корового” вікна. У цю фазу єдиним маркером, що свідчить про інфікування, є антитіла до HВsAg – анти-HBs. Ці антитіла циркулюють у крові практично все життя і визначаються як у хворих, так і в усіх раніше інфікованих. У 5-10 % осіб анти-HBs можуть бути єдиним маркером ретроспективної діагностики інфікування ВГВ. Анти-HBs визначаються також у вакцинованих проти ГВ.

HBcAg – коровий, серцевинний антиген ВГВ, який не виділяється в кров і тому не визначається у сироватці інфікованих осіб. HBcAg виявляється в тканині печінки, ядрах уражених гепатоцитів при імуноморфологічному дослідженні біоптатів. Коровий антиген характеризується високою імуногенністю й обумовлює утворення специфічних антитіл – анти-HBc IgM і анти-HBc IgG, які циркулюють у крові інфікованих. Анти-HBc IgM з’являються в кінці інкубаційного періоду або на початку жовтяничного та свідчать про активну реплікацію вірусу і є показником ГГВ. Максимальна концентрація анти-HBc IgM визначається на висоті жовтяничного періоду. Вони циркулюють протягом 4-8 місяців і за сприятливого прогнозу ГВ змінюються на анти-HBc IgG, які можуть циркулювати практично все життя і є надійним ретроспективним маркером перенесеного ГВ.

Окрім вищезазначених антигенів і антитіл у сироватці крові хворих на ГГВ виявляються HBeAg і анти-HВe. HBeAg з’являється на першому тижні жовтяничного періоду одночасно або через тиждень після появи HВsAg у 85–95 % хворих. Тривалість циркуляції HBeAg має велике прогностичне значення: його виявлення через два і більше місяці після початку захворювання є ознакою хронізації ГВ. У більшості хворих на ГГВ відбувається сероконверсія HBeAg на анти-HВe. HBeAg є маркером активної реплікації, наявність його в сироватці крові майже завжди супроводжується реплікацією ДНК ВГВ. Хронічні носії HВsAg, в сироватці яких визначається HВeAg, становлять із епідеміологічної точки зору найвищу небезпеку як приховані джерела інфекції.

Визначення основних серологічних маркерів інфікування ВГВ за допомогою сучасних імунохімічних методів дослідження, насамперед ІФА, має велике значення в діагностиці ГВ, прогнозуванні перебігу хвороби та оцінці формування імунної відповіді. Метод ПЛР дозволяє диференціювати інтегративну і реплікативну форми ГВ-інфекції та виступає як “арбітр” для визначення необхідності старту лікування і контролю його ефективності.

У таблиці наводяться дані щодо клінічної інтерпретації результатів серологічного і молекулярно-біологічного обстежень на маркери ГВ.

Таблиця 10