Натуральные методы контрацепции.

Эти методы относятся к традиционным и основаны на том, что существуют дни, когда женщины физиологически стерильны, и при половом акте без применения противозачаточных средств беременность не наступает.

Суть физиологического метода контрацепции заключается в воздержании от половых связей в периовуляторные дни или использование в этот период других противозачаточных средств. Неудобство заключается в том, что тяжело точно определить момент овуляции. Для этого предложены четыре способа: календарный, цервикальный, температурный и симпто-термальный.

Преимущества метода:

· не имеет побочных эффектов;

· пригоден для тех пар, которые не приемлют другие способы контроля рождаемости;

· одобрен католической церковью (единственный метод).

Недостатки:

· партнеры могут не придерживаться временного воздержания;

· нуждается в тщательном учете;

· признаки и симптомы разнообразны среди разных женщин, а также от одного цикла к другому;

· частота наступления беременности выше, чем при использовании других методов контрацепции.

Хирургическая стерилизация.

Большинство супружеских пар до 30-35 лет уже имеют желаемое количество детей, но женщина остается способной забеременеть до 45-47 лет, а мужчина еще дольше, и таким способом супружеская пара должна на протяжении длительного времени использовать эффективный метод контрацепции. Не удивительно, что в этом случае много супружеских пар прибегают к хирургической стерилизации, которая представляет собой самый эффективный метод предотвращения беременности.

В настоящее время добровольная хирургическая стерилизация представляется достаточно распространенным методом планирования семьи. Приведем несколько цифр о распространенности данного метода. Процент женщин, которые используют хирургическую стерилизацию: Китай - 30%, США – 17%, Бразилия – 27%, Великобритания – 14%, Мексика - 19%. Процент мужчин, использующих хирургическую стерилизацию: Китай  - 9%, США - 11%, Великобритания - 14%.

Необходимо иметь в виду, что хирургическая стерилизация это необратимый процесс, и при решении вопроса о ее использовании необходимо максимально полно информировать о ней супружескую пару.

Трубная стерилизация может проводиться после родов или во время кесаревого сечения, а также путем лапароскопии или трансвагинально. Суть операции в наложении клемм, перевязке, пересечении или удалении части маточной трубы или погружении яичника в брюшину.

Вазэктомия состоит в перевязке семявыносящих канальцев с целью блокады пассажа семени из яичек, и выполняется амбулаторно под местной анестезией.

Прерваный половой акт.

Прерванный половой акт (coitus interruptus) относится к традиционным методам контрацепции, и широко применяется среди супружеских пар ряда стран. Например, в Турции и Польше его используют приблизительно 30% всех супружеских пар, в Италии - около 29%, а во Франции -17%. На Украине распространенность этого метода колеблется от 15 до 20%.

Суть данного метода заключается в том, что половые акты прерываются до момента эякуляции, которая происходит вне половых органов женщины.

Главным недостатком его является достаточно высокий процент контрацептивных неудач и достигает 16-18%. Это объясняется тем, что еще до эякуляции происходит выделение незначительной части жидкости (секрет, накопленный в железах Купера или внешней части уретры), которая часто содержит сперматозоиды. Вероятность наступления беременности растет при повторных половых актах. Стоит учитывать, что выполнение данного метода контрацепции нуждается в большом самоконтроле со стороны мужчины, что, в свою очередь, приводит к неполному удовольствию, что характерно и для женщины.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.

Проблема лечения бесплодия всегда была и остается очень актуальной. Частота бесплодных браков составляет 10-15% и имеет тенденцию к постепенному увеличению.

Если говорить о женщине, то согласно «Руководства Всемирной организации здравоохранения по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» (WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple, Cambidge University Press, 1993) у женщин выделяют 22 причины бесплодия, а у мужчин - 16 причин. В 52% случаев имеет место сочетание 2-х и более факторов бесплодия.

Диагностика и лечение бесплодного брака - сложный и длительный процесс, требующий большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача в этих вопросах. Бесплодие во многом отличается от обычных гинекологических и урологических заболеваний и часто требует применения специальных приемов, не встречающихся в других отраслях медицины. Поэтому появилась такая дисциплина, как репродуктология, использующая последние достижения разных отраслей медицинской науки для лечения бесплодного брака. Именно благодаря этим достижениям стало возможным наступление беременности в тех случаях, в которых еще совсем недавно об этом можно было только мечтать. Как пример, можно назвать женское бесплодие с полной двусторонней непроходимостью труб или их отсутствием, или вообще отсутствием яичников, и мужское - при отсутствии сперматозоидов в сперме.

Следует различать первичное бесплодие - вообще отсутствие беременностей при наличии регулярной половой жизни, и вторичное - когда у женщины в анамнезе была одна или несколько беременностей, но в последующие годы беременность не наступает.

В наше время определены четкие сроки для обследования бесплодной пары - 2-6 месяцев и для ее лечения - 2 года. Можно говорить о том, что если при наличии регулярной половой жизни без использования контрацептивов, беременность не наступает на протяжении года, стоит задуматься о возможности бесплодия и начинать обследование. В первую очередь целесообразнее провести обследование мужчины.

В связи с высокой частотой воспалительных заболеваний у мужчин и женщин и их влиянием на репродуктивную систему сейчас необходимым этапом обследования бесплодной пары стало выявление у супругов инфекций, передающихся половым путем. Наиболее часто встречаются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. К сожалению, для их качественного выявления недостаточно обычных мазков, а необходимо применение специальных анализов. Воспалительные заболевания половых путей подлежат комплексной терапии, включая назначение антибиотиков, физиотерапевтических и других процедур. При эндометриозе и некоторых хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза показано оперативное вмешательство. При диагностике бесплодия могут применяться и достаточно специфические методы исследования, которые проводятся для выяснения функциональной способности маточных труб.

Патология маточных труб почти в 20% случаев может обуславливать женское бесплодие. Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает фиброз, который в свою очередь приводит к сужению просвета трубы, образуются перитубарные и яичниковые спайки, уменьшается количество ресничек эндосальпикса, что приводит к нарушению транспортной функции маточных труб.

Гистеросальпингография (ГСГ) может быть проведена в начале фолликулиновой фазы, после прекращения менструального кровотечения; она полезна при исследовании полости матки, для изучения морфологии и проходимости маточных труб. ГСГ незаменимая для определения характера патологии матки и заболеваний проксимального отдела труб. Поскольку имеются сообщения о получении с помощью ГСГ ошибочных отрицательных или положительных результатов, в последующем исследование проходимости маточных труб может быть выполнено с помощью лапароскопии. Как дополнительный метод диагностики проходимости проксимального отдела маточных труб можно использовать метод ретроградного введения в трубу канюли под контролем рентгенографии.

Для диагностики проходимости маточных труб кроме гистеросальпингографии используется подобная процедура под контролем ультразвука. Аналогично гистеросальпингографии в полость матки вводят жидкость которая имеет повышенную эхогенную контрастность. Этот метод имеет определенное преимущество перед рентгеном и получает все большее распространение.

Гистероскопия дает ценную информацию при диагностике и лечении внутриматочных нарушений.

Наиболее точным и информативным на сегодняшний день методом диагностики трубно-перитонеального бесплодия является лапароскопия. При введении красителя, например метиленового синего, через цервикальный канал можно увидеть, как он заполняет трубы и вытекает из их бахромчатых концов. Если краситель поступает в трубы, его цвет может быть виден через серозную оболочку, что позволяет определить место возможной непроходимости. Процедура пертубации маточных труб красителем используется дополнительно до гистеросальпингографии при оценке проходимости труб. Лапароскопия, кроме того, позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. При лапароскопии также может быть сделана биопсия яичника.

Очень важной является возможность одновременной хирургической коррекции обнаруженной при лапароскопии патологии. Разделение спаек, диатермию эндометриоза, биопсию яичников, иссечение кист яичников и др. рекомендуется делать с помощью лапароскопии.

Тубоскопия может быть сделана во время лапароскопии или при использовании ретроградного трансцервикальной доступа, в сочетании с гистероскопией или без нее. Оба метода в настоящее время проходят этап клинической оценки.

В последние годы увеличивается число женщин, страдающих различными нарушениями менструальной функции, которые в свою очередь часто приводят к бесплодию. При наличии эндокринного фактора в развитии бесплодия необходимо провести тщательное обследование и лечение основной патологии. Особенностью лечения этих нарушений при бесплодии заключается необходимость возобновления овуляции.

Лечение нарушений овуляции. При лечении таких нарушений существует риск возникновения рака яичников и синдрома гиперстимуляции яичников. С точки зрения клиники возможны два пути: долгосрочное лечение и краткосрочная стимуляция яичников.

Длительная стратегия. Допускает возобновление нормального овуляторного цикла с помощью изменения стиля жизни (коррекция недостаточной или избыточной массы), длительного лечения эндокринных заболеваний (гиперпролактинемии, гипотиреоидизма). Длительное лечение не влияет на частоту выкидышей и зачатие двойни.

Краткосрочная стимуляция яичников. Используются лекарственные препараты трех типов: антиэстрогены, назначаемые в виде импульсных инфузий; гонадотропный рилизинг гормон (ГнРГ) и различные препараты человеческих гонадотропинов, а именно: менопаузальный гонадотропин человека (МГ), очищенный фолликулостимулюющий гормон (ФСГ) самостоятельно или в комбинации с МГ; ФСГ высокой очистки, выделенный из мочи, и рекомбинантный ФСГ. В сравнении с антиэстрогенами, МГ оказывается эффективнее, растет число респондеров, но вместе с тем увеличиваются риск рождения двойни и вероятность гиперстимуляции яичников. При назначении антиэстогенов и ГнРГ нет необходимости пристально следить за ростом фолликула. При назначении препаратов МГ обязателен тщательный контроль роста фолликула (УЗИ), направленный на уменьшение вероятности появления двойни и синдрома гиперстимуляции яичников.

При наличии синдрома поликистозных яичников назначается противовоспалительная и гормонотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть применено хирургическое вмешательство. Для индукции овуляции у пациентов с синдромом поликистозных яичников используют клиновидную резекцию яичников, которую выполняют методом лапаротомии или лапароскопии. Позже было предложено проведение лапароскопической множественной каутеризации поверхности яичника методом диатермии или с помощью лазера. Из-за риска образования спаек после этой операции и ее временного эффекта рекомендуется использование этих методов как последнего средства, когда попытки применения всех возможных консервативных способов лечения не привели к успеху.

В некоторых случаях при диагностике женского бесплодия показано проводить цитогенетический анализ. Хромосомный анализ показан при первичной или вторичной аменорее у женщин с повышенным уровнем в сыворотке крови ФСГ, при преждевременном истощении яичников, длительном бесплодии неясного генеза и привычных выкидышах.

Иммунологическое бесплодие. Наличие антител к сперматозоидам. Антитела к сперматозоидам могут быть определены непосредственно в сыворотке и выделениях из гениталий (в слизи из шейки матки и плазме семенной жидкости). Тест на контакт спермы и цервикальной слизи с использованием слизи и сперматозоидов партнеров и эталонных образцов, позволяет непрямым методом определить, у кого из партнеров, мужчины или женщины, имеются антитела к сперматозоидам. Качественное и количественное определение может быть сделано с помощью тестов агглютинации спермы, тестов на иммобилизацию и цитотоксичность, а также с помощью иммунофлуоресцентного анализа.

Лечение иммунологического бесплодия вызывает определенные трудности и не всегда достаточно эффективно. Для этих целей широко применяется кондомотерапия (от 6 месяцев до 1 года). Суть лечения заключается в том, чтобы исключить контакт между сперматозоидами и женскими половыми органами и тем самым уменьшить титр антител к сперматозоидам. При отсутствии эффекта на протяжении года последующее применение этого метода считается малоэффективным. С целью уменьшения титра антител рекомендуется метилпреднизолон на протяжении 7 дней по 80-100 мг/сут.

Разработана методика, которая предусматривает десенсибилизирующую терапию, удаление цервикальной слизи и использование мужского презерватива во время полового акта.

При отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии прибегают к искусственной инсеминации спермы. Суть инсеминации в данном случае сводится к тому, чтобы «обойти» локальный (в слизи канала шейки матки) иммунологический барьер путем введения спермы непосредственно в полость матки.

Не следует забывать о возможности возникновения бесплодия на фоне фибромиомы матки. Диагностика этой патологии, не вызывает больших трудностей, особенно в последние годы в связи с распространением УЗИ. При наличии у женщины фибромиомы матки и исключении других причин бесплодия, показано проведение консервативного лечения, но при отсутствии эффекта, может появиться необходимость хирургического вмешательства. Фибромиома матки при наличии обусловленного ею бесплодия является показанием к оперативному лечению в виде консервативной миомэктомии.

На репродукцию и возникновение бесплодия влияют также психологические факторы. Следовательно, некоторым бесплодным парам могут быть предложены психологический анализ и консультирование.

Количество супружеских пар с нарушениями фертильности у обоих партнеров больше, чем можно было бы ожидать. Исходя из этого понятно, что различные супружеские пары характеризуются разным набором факторов, вызывающих у них бесплодие и нуждающихся в консультации по поводу бесплодия. Следовательно, существуют серьезные основания для исследования обоих партнеров, кроме тех случаев, когда у одного из партнеров диагностировано состояние, вызывающее стерильность, такое как азооспермия или недостаточность (угасание функции) яичников. При оценке способности мужчины к оплодотворению учитывают анамнез, данные физического обследования, анализ спермы и результаты других исследований.

Наиболее важными считаются три диагностических исследования: оценка проходимости труб методом ГСГ или лапароскопии; оценка овуляции с помощью прогестерона и анализ спермы. В конкретных случаях могут быть проведены дополнительные исследования.

Мужское бесплодие.

Мужским бесплодием называют неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Частота мужского бесплодия составляет 40-50%. Диагностика и лечение бесплодия у мужчин становится особенно актуальной в последние годы в связи с влиянием экологических факторов на половую систему, что приводит к снижению за последние 50 лет концентрации сперматозоидов на 40-50 %.

В соответствии с причинами бесплодия различают:

- Секреторное: обусловленное нарушением образования сперматозоидов (сперматогенеза).

- Экскреторное: связанное с нарушением выделения спермы.

- Аутоиммунное бесплодие: вследствие наличия антител к сперматозоидам.

Диагностика и методы лечения мужского бесплодия. Как и при других заболеваниях, врач расспрашивает больного о перенесенных заболеваниях, проводит общий осмотр и исследование половых органов. Это позволяет заподозрить или обнаружить ряд заболеваний, приводящих к бесплодию: синдром Клайнфельтера, крипторхизм, опухоли, варикоцеле, воспалительные заболевания и др. Большую роль в обследовании играет анализ спермы (спермограмма). Анализ выполняется дважды с интервалом 14-15 дней и после полового воздержания не меньше 3-х и не больше 7 дней. Если результаты исследования существенно отличаются один от другого, то проводится третий анализ. Сперму получают путем мастурбации. Нельзя использовать для получения спермы презерватив или прерванный половой акт. Из 2-х результатов анализов оценивается лучший. Оценка проводится в соответствии с нормативами, приведенными в Руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке.

Обязательным этапом диагностики представляется обследование на генитальные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и другие). По определенным показателям проводят и другие исследования: биохимическое, гормональное, иммунологическое, ультразвуковое исследование и термографию, рентгенограмму черепа и турецкого седла, биопсию яичек, медико-генетическое консультирование.

Секреторное бесплодие. В основе этой формы бесплодия лежит нарушение сперматогенеза на разных этапах развития сперматозоидов. Многообразие факторов, влияющих на этот сложный процесс, можно разделить на внешние и внутренние.

К внешним факторам относятся:

1. инфекции половых путей: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, гонококки и вызванные ими воспалительные заболевания половых органов;

2. травмы половых органов, сосудов, ткани яичек и их придатков;

3. отравление организма разными ядовитыми веществами и солями тяжелых металлов, некоторыми сильнодействующими лекарственными препаратами;

4. действие ионизирующего излучения и проникающей радиации, высокочастотных электромагнитных колебаний;

5. влияние высокой температуры окружающей среды;

6. недостаточное питание, авитаминоз.

К внутренним факторам относятся:

1. недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза;

2. врожденные генетические дефекты и аномалии развития;

3. нарушение функции щитовидной железы;

4. нарушение функции надпочечников (адреногенитальный синдром, болезнь Иценко-Кушинга);

5. почечная и печеночная недостаточность;

6. сахарный диабет;

7. последствия некоторых инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, тифа);

8. паховые и пахово-мошоночные грыжи;

9. водянка яичек, перекрут яичка;

10. варикоцеле (варикозное расширение вен семенных канатиков).

Лечение секреторного бесплодия начинают с устранения обнаруженных причин нарушения сперматогенеза: прекращение контакта с электромагнитными полями и ионизирующим излучением, ядовитыми веществами. Курс лечения антибиотиками должен составлять не более 3-х недель с приемом не менее 2-3 препаратов обоим партнерам в зависимости от обнаруженных возбудителей. Кроме антибиотиков назначаются и другие препараты, применяемые в комплексном лечении воспалительных процессов.

При разных нарушениях сперматогенеза применяются гормональные препараты. Чаще всего используют кломифен цитрат («клостилбегит») по 25-150 мг/сутки, гонадотропины: «Хумегон», «Пергонал», «Профазе», «Прегнин», андрогены: «Андриол», «Провирон», «Сустанон-250». Препараты назначаются на срок, не больше длительности сперматогенеза (12-15 недель). В настоящее время у нас широко применяется «Андриол». Он назначается внутрь в дозе 80-160 мг/сутки, может применяться долгосрочно и дает хорошие результаты.

При нарушении функции щитовидной железы, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной недостаточности, гиперпролактинемии применяют гормональные или/и хирургические методы, принятые для лечения соответствующих заболеваний.

Важное значение в лечении мужского бесплодия занимают хирургические методы, их применяют при варикоцеле, крипторхизме, водянке оболочек яичек, паховых и пахово-мошеночных грыжах.

Экскреторное бесплодие. Возникает при непроходимости семявыносящих путей на различных уровнях. Лечение этой формы бесплодия - оперативное.

Аутоиммунное бесплодие. Об аутоиммунном бесплодии говорят при выявлении в сперме агглютинации сперматозоидов, нарушения их подвижности и наличии антиспермальных антител. Эти антитела представляют собой белковые вещества, которые связываются с поверхностью сперматозоидов, нарушая их подвижность или процесс оплодотворения, и даже могут вызывать гибель сперматозоидов. Для выявления антиспермальных антител в настоящее время применяется МАР-ТЕСТ и некоторые другие методики.

Лечение этой формы бесплодия представляет большие трудности. Используется комплексный подход с применением лазеротерапии, ультрафиолетового облучения крови и плазамафереза, гормональных препаратов, иммуномодуляторов.

Мужское бесплодие не всегда поддается лечению упомянутыми выше методами. В таких случаях применяют альтернативные методы лечения, к которым относятся инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение и оплодотворение единственным сперматозоидом (выполняется при экстракорпоральном оплодотворении).

Искусственная инсеминация.

Подискусственной инсеминацией (оплодотворением) подразумевают инструментальное введение спермы во внутренние половые органы женщины. Различают гомологическую искусственную инсеминацию, когда используют сперму мужа, и гетерологическую - вводят сперму другого мужчины.

Данный метод лечения бесплодия известен давно. Первый случай оплодотворения осуществил англичанин John Hunter (1728-1793). Показанием к нему явилась гипоспадия у мужчины. Позже Sims (1866) описал методику искусственного оплодотворения, которое вызвало большой интерес в медицинских кругах того времени. До 1912 г. во всем мире насчитывалось уже 69 беременностей, которые наступили в результате инсеминации.

Показаниями для инсеминации спермой мужа являются:

· анатомические и функциональные нарушения репродуктивной системы у мужчин и женщин (эписпадия, преждевременная эякуляция, вагинизм);

· субфертильные показатели спермы;

· изолированные нарушения семенной жидкости с нормальным значением количества и качества сперматозоидов;

· ретроградная эякуляция при сохранении нормальных сперматозоидов;

· иммунологическое бесплодие, обусловленное цервикальным фактором.

Показания для инсеминации спермой донора:

• мужское бесплодие, обусловленное аспермией, первичной азооспермией, некро- и тератозооспермией;
• генетически закодированное носительство доминантно наследуемых заболеваний;
• ретроградная эякуляция с отсутствием нормальных сперматозоидов.

В зависимости от методики введения спермы различают следующие способы инсеминации: влагалищный, цервикальный, маточный.

Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Так влагалищный способ очень простой в выполнении, легко доступный. Однако из-за чрезвычайно низкой эффективности он не нашел широкого применения. Причину низкой эффективности можно объяснить негативным влиянием кислого содержимого влагалища на сперматозоиды, а также вытеканием большей части спермы наружу. При естественном половом акте также имеет место вытекание части семенной жидкости наружу, однако объем эякулята (в норме - 2-4 мл) даже после уменьшения его в результате вытекания наружу остается достаточным для оплодотворения яйцеклетки. При проведении искусственной инсеминации в задний свод влагалища вводят до 1 мл спермы. При этом часть ее вытекает наружу и остается небольшое количество, недостаточное для наступления оплодотворения.

При цервикальном методе сперму с помощью шприца и катетера вводят в канал шейки матки за наружный зев. Для проведения данного метода необходим следующий инструментарий: шприц, катетер, влагалищное зеркало, пинцет, корнцанг, несколько ватных шариков. Методика проведения инсеминации цервикальным методом: женщина располагается в гинекологическом кресле с несколько поднятым тазом. Накануне инсеминации не должно быть спринцеваний, бимануального исследования. Шейку матки обнажают в зеркалах и протирают ватным тампоном. В шприц с надетым на него катетером набирают сперму. После этот катетер вводят в канал шейки матки за наружный зев и путем нажатия на поршень сперма постепенно медленно вводится в канал шейки матки в объеме до 1 мл. По очереди вытягивают катетер, зеркало. Женщина продолжает оставаться в таком же положении еще 30-40 мин.

Невзирая на все преимущества цервикального метода, когда в слизи цервикального канала имеются антиспермиоантитела, избежать иммунологического конфликта в этих случаях тяжело. Тогда прибегают к внутриматочному методу. Он предусматривает введение спермы непосредственно в полость матки. Для этого катетер вводится за внутренний зев в полость матки. Путем нажатия на поршень шприца сперма постепенно медленно (на протяжении 2-3 мин.) вводится в матку. Последнее требование стоит соблюдать в обязательном порядке, поскольку быстрое попадание спермы на слизистую оболочку матки может рефлекторно вызывать сокращение матки. Это состояние может сопровождаться болезненными сокращениями, иногда экспульсией содержимого из матки во влагалище. Во время проведения инсеминации могут возникнуть различные осложнения:

ü инфицирование внутренних половых органов патогенной микрофлорой при недостаточном контроле;

ü обострение воспалительного процесса, который протекал латентно;

ü боль, особенно при внутриматочном методе.

В связи с этим инсеминация спермой без достаточных показаний может дискредитировать метод и к нему стоит прибегать лишь после того, как были использованы все известные терапевтические мероприятия, а сам подход должен быть осторожным. Методика искусственной инсеминации подразумевает повторение процедур в каждом менструальном цикле. Возникает вопрос: как долго и как часто можно проводить одной женщине инсеминацию? Выходят из следующих соображений. Основной период своего развития яйцеклетка проходит в яичнике и только на последнем этапе находится в ампулярной части трубы. С этого момента возможно оплодотворение. В то же время сперматозоиды могут функционировать после попадания во внутренние половые органы женщины 24-48 часов. Следовательно, если у женщины нормальный менструальный цикл с полноценной овуляцией, то для наступления оплодотворения вполне достаточно и одной инсеминации. Однако, из-за того, что может произойти ошибка в определении времени овуляции, стоит делать 2-3 инсеминации. В этом случае, даже если мы неточно определили день овуляции, благодаря нескольким инсеминациям оплодотворение вполне возможно, поскольку общая длительность функционирования сперматозоидов в половых органах составит не менее 72 часов.

Несколько иначе стоит вопрос у женщин с различными нарушениями менструального цикла (ановуляторный цикл, недостаточность второй фазы). В таких случаях врач сталкивается с целым рядом трудностей. Во-первых, ановуляция сама по себе является причиной бесплодия и требует соответствующего лечения. Во-вторых, нарушение менструального цикла (даже если происходит созревание яйцеклетки) временами крайне осложняет определение овуляции и тем самым выбор времени для проведения инсеминации. В-третьих, недостаточность второй фазы менструального цикла может сопровождаться невынашиванием беременности. Как видно, инсеминацию приходится делать на очень неблагоприятном фоне. Однако, как показывает практика, необходимость в этом очень большая. В таких случаях сначала проводится соответствующее лечение. Если при этом удается достичь нормализации менструального цикла и овуляции, в последующих циклах можно проводить инсеминацию.

Для определения овуляции широко используют тесты функциональной диагностики, которые легкодоступны и достаточно информативны. В повседневной практике удобно для выявления предполагаемой овуляции измерять базальную температуру. Более точные данные можно получить при сочетании нескольких методов. Особо показано это в случае какой-либо эндокринной патологии со стороны женских половых органов. В то же время следует учитывать, что под антиэстрогенным влиянием кломифенцитрата происходят количественные и качественные изменения секрета. В связи с успешным развитием ультразвуковой диагностики стало возможным проводить эхографический контроль овуляции при искусственной инсеминации.