Современные представления о классификации эрозий шейки матки.

Клинико-морфологическая классификацию патологических процессов шейки матки Я.В.Бохмана (1976):

Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы.

Предраковый процесс: дисплазия: слабая, умеренная, распространенная.

Преинвазивный рак (carcinoma in situ, внутриэпителиальный рак).

Микроинвазивный рак.

Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, адэнокарцинома, диморфный, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Согласно классификации Е.В. Коханевич и К.П. Ганиной (1970, 1974, 1984), основанной на сопоставлении данных кольпоцервикоскопии с данными гистологического исследования материала целенаправленной биопсии патологических процессов в участке шейки матки, патологические процессы шейки матки делят на 4 группы:

1. Доброкачественные патологические процессы шейки матки и эндоцервикса:

ü эктопия призматического эпителия (папиллярная эрозия, простой эндоцервикоз);

ü доброкачественная зона трансформации:

А) незаконченная зона трансформации (железистая эрозия, пролиферирующий эндоцервикоз),

Б) законченная зона трансформации (фолликулярная эрозия, эпидермизирующий эндоцервикоз, ретенционные кисты): экзо- и эндоцервикоз; субэпителиальный эндометриоз и кровоизлияния; атрофия слизистой оболочки шейки матки;

истинная эрозия; железистый и эпидермизированный полип, папиллома из многослойного плоского эпителия.

1. Предраковые состояния (дисплазия эпителия):

ü лейкоплакия (с гладким рельефом);

ü поля дисплазии:

А) поля гиперплазии многослойного эпителия;

Б) поля метаплазированного плоского эпителия;

папиллярная зона дисплазии:

А) папиллярная зона гиперплазии многослойного эпителия,

Б) папиллярная зона метаплазированного плоского эпителия:

§ предопухолевая зона трансформации;

§ кондиломатоз;

§ полипы с дисплазией нативного или метаплазированного эпителиального покрова.

1. Преклинический рак (внутриэпителиальный, и начальный инвазивный - микрокарцинома).

ü пролиферирующая лейкоплакия;

ü поля атипичного эпителия;

ü папиллярная зона атипичного эпителия;

ü зона трансформации атипичного эпителия;

ü зона атипичной васкуляризации, полип с атипичным эпителиальным покровом,

1. Клинически выраженный рак (І - IV стадии) с оценкой по степени распространенности процесса по ТММ.

 

Исходя из того, что псевдоэрозия является предраковым процессом Р.Н. Шиллер -Волкова ( 1964) предложили классификацию цитологических заключений. В ней нужно обратить внимание на два фактора: морфологическое состояние эпителиальных клеток и "фон мазка" (наличие и количество лейкоцитов, эритроцитов, бактериальных включений, кусков, клеточных элементов).

/. Описание цитограммы: Наличие значительного количества клеток, которые характеризуются признаками злокачественности, если есть возможность, учитывают патологическую форму злокачественного новообразования. Характер ответа цитолога. Первое заключения о наличии злокачественной опухоли.

//. Описание цитограммы. Имеет место незначительное количество атипичных клеток, которые имеют все или основные признаки злокачественности. Характер ответа цитолога. Предположительное заключение о наличии злокачественного роста, у цитолога есть сомнения относительно верности оценки его признаков.

///. Описание цитограммы. Клетки имеют недостаточно четко выраженные признаки злокачественности (делается описание цитограммы). Характер ответа цитолога. На основании выявленных клеток поставить цитологический диагноз не является возможным.

IV. Описание цитограммы. В материале отсутствуют клетки, присущие малигнизации, или они не были найдены. Характер ответа цитолога. Дают описательное заключение и указывают клиницисту на отсутствие малигнизации.

На современном этапе с точки зрения кольпоскопических картин в клинике удобной является классификация Л.Н. Василевской и М.Л. Винокур:

1. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки;

2. Доброкачественные изменения слизистой оболочки (эктопия, зона преобразования, полипы шеечного канала, эндометриоз, изменения слизистой после диатермокоагуляции или при выпадении матки);

3. Атипичный эпителий (лейкоплакия, образование полей, эритроплакия, атипичная зона преобразования, папиллома);

4. Рак шейки матки (объединение атипичного эпителия с атипией сосудов).

Результаты цитологического исследования классифицируются по системе Papanicolau (1974) :      

ü отсутствие атипичных клеток;

ü атипичные клетки без признаков злокачественности;

ü подозрение на рак;

ü некоторые признаки рака;

ü рак.

1 класс - отсутствие атипичных клеток, в мазке обнаруживают клетки разных слоев нормального эпителия и незначительное количество лейкоцитов, большое количество палочек Додерлейна, кусочки слизи; по величине и строению клеток удается установить циклические изменения в слизистых оболочках влагалища и полости матки. Наличие 1 класса мазка свидетельствует об отсутствии патологических изменений, и не нуждается в других методах обследования;

2 класс - наличие в эпителии воспалительных изменений, но без признаков злокачественности. Фон мазка отвечает гистологической картине обычной дисплазии;

3 класс - наличие в эпителии атипичных клеток с аномалиями цитоплазмы и ядра; по этим клеткам нельзя сказать являются они злокачественными или доброкачественными. При таком сомнительном мазке необходима кольпоскопия с прицельной биопсией и гистологическим исследованием. Такие больные нуждаются в тщательном наблюдении на протяжении года с цитологическим контролем через каждые 3-4 недели;

4 класс - обнаруживают одиночные раковые клетки с аномальной цитоплазмой, морфологией "вульгаризации" ядер, с хроматиновыми скоплениями и резким повышением массы ядер. Этот тип разрешает поставить предварительный диагноз внутриэпитеиального рака и нуждается в проведении обязательной прицельной биопсии путем конизации.

5 класс - преимущественно злокачественные клетки, которые располагаются слоями, среди которых обнаруживают в незначительном количестве клетки неизменного эпителия. Этот тип мазка свидетельствует об инвазивной форме рака.

Клиника. Нередко эрозии протекают без значительных симптомов, жалобы зависят от других заболеваний, которым сопутствует эрозия и псевдоэрозия.

Большинство обследованных больных с эрозиями и псевдоэрозиями шейки матки жалоб не имеют. Заболевание выявляется при профосмотрах. Женщины могут жаловаться на периодическую боль внизу живота или в участке поясницы тянущего или ноющего характера. Это связано с хроническим воспалением придатков. Больные отмечают нарушение менструального цикла с промежутками между месячными от 40 до 60 дней. Жалобы, связанные с изменением эпителиального слоя шейки матки: усиление выделения белей слизистого характера, густые гнойные бели, атипичные межменструальные кровянистые скудные, мажущие выделения до и после менструации. Таким образом, у большинства больных заболевание протекает стерто.

Диагностика эрозий и псевдоэрозий.

Комплекс обследований при псевдоэрозиях шейки матки кроме сбора анамнеза, общего и гинекологического обследований, должен включать расширенную кольпоскопию, цитологическое, гистологическое исследование, а также исследование на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций, изучение эндокринного (состояние функции яичников) и иммунного статусов.

Собирая анамнез нужно выяснить:

1. Наличие продолжительного воспалительного процесса половых органов.

2. Наличие эрозии шейки матки, которая долго не заживает или рецидивирует на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, несмотря на лечение.

3. Указание на бывшую травму шейки матки.

4. Контактные и ациклические кровотечения.

При обследовании необходимо применить следующие специальные методы обследования:

Обследование с помощью влагалищных зеркал.

Обзорная кольпоскопия.

Прицельная кольпоскопия.

Кольпоцитология.

Влагалищное и прямокишечное исследование.

Биопсия - прицельная и гистологическое исследование биоптата.

Урологическое исследование.

При осмотре в зеркалах можно заподозрить псевдоэрозию, которая обычно находится вокруг наружного зева, чаще всего имеет вид пятна с неправильным контуром, и имеет цвет от ярко-красного до бледно-розового.

Кольпоцервикоскопия. Кольпоцервикоскопией различают красные пятна с ровным рельефом, с четкими, местами завернутыми краями эпителия, на фоне неизмененной слизистой оболочки, в участке эктопии маточного эпителия, доброкачественной зоны трансформации, в очаге воспаления.

Настоящие эрозии воспалительного или травматического характера имеют особые кольпоцервикоскопические признаки. Эрозии воспалительного характера, в отличие от травматических, менее яркие, иногда темно-красного, коричневого цвета, с признаками отека и изъязвления до глубоких слоев слизистой оболочки, определяются сгустки фибрина, грануляционная и некротическая ткани, границы эрозии несколько "размыты”.

Используя кольпоскоп возможно отличить псевдоэрозию (и эрозию) от эктропионадлякоторого типичны боковые рубцы после травм шейки матки и изнанки эндоцервикса в участке передней или задней губы шейки матки.

При расширенной кольпоцервикоскопии псевдоэрозия может быть представлена эктопией и разными объединениями ее с зоной преобразования. Участки эктопии, представлены гроздевидными скоплениями округлых и продолговатых сосочков ярко-красного цвета, которые обусловлены просвечиванием кровеносных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Зона преобразования на фоне ярко-красной поверхности эктопии выделяется в виде нежных бледно-розовых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут быть открытые и закрытые железы, а также выраженная сосудистая сетка, особенно на поверхности закрытых желез.

Проба с уксусной кислотой мало изменяет кольпоцервикоскопическуюу картину: становится только менее ярким дно эрозии за счет реакции сосудов соединительной ткани. Проба Шиллера остается отрицательной в участке дефекта эпителия в отличие от окружающего эпителия, реакция которого зависит от его состояния. После обработки 5% раствором йода эрозия (псевдоэрозия) становится светло-розовой, зоны преобразования - желтыми, атипичные процессы - белыми (отсутствует гликоген в раковых клетках).

У некоторых больных методом кольпоцервикоскопии с применением указанных проб не удается отличить истинную эрозию от очаговой атрофии слизистой оболочки. В этом случае применяют пробу с 2% раствором нитрата серебра. Очаг истинной эрозии покрывается черным струпом, а очаг атрофии не изменяется. Эту пробу нужно применять с диференциально-диагностической целью и при так называемых эритроплакиях - красных пятнах, оценка которых затруднена при кольпоскопии.

Для более глубокого исследования поражений шейки матки применяют микрокольпоскопию, которая обладает увеличением в 90 и более раз и позволяет исследовать строение эпителия шейки матки.

При истинной эрозии травматического характера в цитологическом препарате оказываются клетки поверхностных, промежуточных и особенно базально-парабазальных отделов сквамозного эпителия, иногда группы призматических клеток и эритроциты. При воспалении на фоне истинной эрозии в мазке еще определяют нейтрофилы, гранулоциты, макрофаги.

При наличии участков, подозрительных в отношении атипии (дисплазии), проводят прицельную биопсию в подозрительном участке, по возможности, высекая из участков слизистой оболочки и подлежащей соединительной ткани зоны преобразования. После биопсии края раны соединяют швом, чтобы предупредить возможность деформации шейки. Биоптат кладут в емкость с 5-10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. В сопроводительном бланке указывают основные данные о больной (возраст, жалобы, диагноз, сопутствующие заболевания, лечение), необходимые для правильной оценки данных гистологического исследования.

При гистологическом исследовании обнаруживают дефект в покровном эпителии, а в соединительной ткани - разной степени выраженности гиперемию и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию стромы, иногда грануляционную ткань или склеротические тяжи.

При сопоставлении результатов кольпоцервикоскопических и гистологических исследований можно убедиться в том, что основные признаки истинной эрозии различного типа, заключаются не в характеристике дефекта покровного эпителия, а в особенности фона, на котором он образовался.