VII. Методическое обеспечение

Место проведения занятия: Учебная комната, приемное отделение, отделение оперативной гинекологии, операционная, отделение реанимации и интенсивной терапии, женская консультация.

Оборудование: таблицы, муляжи, диапозитивы, учебный фильм, проектор, контрольные вопросы, ситуационные задачи.

VIII. Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятия " острый живот" в гинекологии.

2. Какие этиологические факторы способствуют возникновению симтомокомплекса "острого живота" в гинекологической практике? Классификация.

3. Апоплексия яичника. Клиника, диагностика, лечение.

4. Внематочная беременность. Определение.

5. Какие теории объясняют механизм возникновения внематочной беременности?

6. Классификация внематочной беременности.

7. Клинические особенности прогрессирующей и нарушенной внематочной беременности. Основные принципы диагностики.

8. Клиника, диагностика, тактика ведения больных с перекрутом ножки кисты яичника.

9. Методы оперативного лечения при перекруте ножки кисты яичника.

10. Особенности дифференциальной диагностики внематочной беременности, апоплексии яичников и острого аппендицита.

11. С какими нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника?

12. Особенности дифференциальной диагностики разных форм "острого живота" у девочек-подростков.

13. Задание детского гинеколога относительно установления окончательного диагноза при возникновении клинических проявлений "острого живота" у девочек-подростков.

14. Виды и объем оперативного лечения при нарушении внематочной беременности, апоплексии яичника, перекруте ножки опухоли яичника.

15. Роль женской консультации в профилактике "острого живота" в гинекологии.

 

ІX. Тестовый контроль

1.Больная 30 лет госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боль ноющего характера внизу живота, которая иррадиирует в поясницу, повышение температуры до 37,3°С. Объективно: шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, безболезненно, подвижное. Придатки несколько увеличены, ограничены в подвижности, болезнены с обеих сторон. Своды свободные. Выделения светлые. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Хронический сальпингоофорит

B. Эндометрит

C. Пельвиоперитонит

D. Синдром поликистозных яичников

E. Киста яичника

2. Больная 25 лет госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38,5⁰C, боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища. Заболела остро через неделю после искусственного аборта. Объективно: пульс – 100 уд/мин., АД - 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: матка увеличена в размерах, мягкая, болезненная, придатки без изменений, своды влагалища свободные. Выделения из влагалища обильные, гнойные. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Септицемия

B. Острый аднексит

C. Пельвиоперитонит

D. Острый метроэндометрит

E. Лохиометра

3. Больная П., 37 лет, обратилась в гинекологический стационар с жалобами на боль внизу живота, которая усиливается в течение суток, тошноту, повышение температуры тела до 38,5⁰С. Заболела 15 дней назад после искусственного аборта. Объективно: Т-38,5⁰С, пульс -100 уд/мин. Язык сухой, живот напряженный в нижних отделах, симптом Щеткина - позитивный. При бимануальном исследовании: резкая боль при смещении шейки матки, контуры матки и придатков четко не определяются из-за напряжения передней брюшной стенки. Справа через свод определяется полюс образования веретенообразной формы, болезненный при пальпации. Выделения из влагалища - гнойные. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Острый аднексит

B. Пиосальпинкс, пельвиоперитонит

C. Острый аппендицит

D. Параметрит

E. Гонорейный пельвиоперитонит

4. Больная, 26 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38,5^оС, боли внизу живота и пояснице, появившиеся через 4 дня после искусственного аборта. При бимануальном исследовании: тело матки несколько увеличено, мягкой консистенции, подвижно, болезненно. Придатки не определяются, своды глубокие. Выделения кровянисто-гнойные, с неприятным запахом. В анализе крови лейкоцитоз со смещением формулы влево, повышение СОЭ. Какой диагноз?

A. Острый сальпингооофорит

B. Острый эндометрит

C. Пиосальпинкс

D. Острый аднексит

E. Пельвеоперитонит

5.  Беременной 24 лет, 2 дня назад в сроке 18 недель беременности выполнен криминальный аборт на дому. Объективно: температура тела 39,4^оС, лихорадка, общее состояние тяжелое, пульс 120 уд/мин, АД - 80/60 мм.рт.ст. Дно матки на 4 см выше лона, матка болезненна. Моча за последние 6 часов – 100 мл. Выставлен диагноз: септический шок. Какая должна быть последующая тактика?

A. Антибактериальная терапия

B. Инструментальная ревизия полости матки.

C. Экстирпация матки с трубами на фоне инфузионной терапии.

D. Проведение форсированного диуреза.

E. Лечение в условиях нефрологического отделения.

6. Больная 25 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38,5⁰C, боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища. Заболела остро через неделю после искусственного аборта. Объективно: пульс – 100 уд/мин., АД - 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: матка увеличена в размерах, мягкая, болезненная, придатки без изменений, своды влагалища свободны. Выделения из влагалища обильные, гнойные. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Септицемия

B. Острый аднексит

C. Пельвиоперитонит

D. Острый метроэндометрит

E. Лохиометра

7. Больная, 25 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры до 37.9⁰С., ноющую боль внизу живота, боль при мочеиспускании, гнойные выделения. Заболела остро. Отмечает случайные половые связи 5 суток назад. Отмечаются симптомы раздражения брюшины в гипогастральной области. Гинекологические заболевания в прошлом отрицает. При смещении шейки матки наблюдается резкая болезненность. Матка и придатки четко не определяются из-за напряжения передней брюшной стенки. Вероятныйн диагноз?

A. Хронический аднексит

B. Острый цистит

C. Туберкулезный ендометрит

D. Острый кольпит

E. Пельвиоперитонит

8. Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, повышения температуры тела до 39^оС, тошноту. Заболела после менструации. Половая жизнь вне брака. Живот болезнен при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга позитивен. При исследовании: контуры матки и придатков четко не определяются из-за напряжение передней брюшной стенки. Задний свод резко болезнен. Выделения гнойные. Какой диагноз наиболее достоверен?

A. Перекрут ножки кисты яичника

B. Параметрит

C. Аденомиоз

D. Аппендицит

E. Пельвиоперитонит

9. Больная 25 лет, поступила в гинекологическое отделению с жалобами на повышение температуры тела до 38,7^оС, боль внизу живота, гнойные выделения из влагалища. Из анамнеза: 6 лет назад введена внутриматочная спираль. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая с явлениями эндоцервицита, выделения из цервикального канала гнойные, пальпируются нити спирали. Тело матки нормальных размеров, болезненно. Придатки с обеих сторон болезненны. Параметрии свободны. Какая тактика врача?

A. Раздельное выскабливания матки

B. Противовоспалительное лечение

C. Удаление внутриматочной спирали, антибиотикотерапия

D. Гистероскопия, антибиотикотерапия

E. Анализ влагалищных выделений, антибиотикотерапия

10. В гинекологический стационар госпитализирована больная 33 лет с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, повышения температуры до 38°С, выделение из влагалища гнойного характера. Родов и абортов не было. Половая жизнь беспорядочна. При бимануальном исследовании: шейка матки конической формы, зев закрыт. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки - увеличены, болезненные с обеих сторон. Своды влагалища безболезненны. Выделение из влагалища - обильные, гнойные. Какие целесообразны методы для установления диагноза?

A. Бактериологическое исследование флоры из влагалища

B. Зондирование матки

C. Выскабливания матки

D. Кольпоскопия

E. Пункция брюшной полости через задний свод

X. Ситуационные задачи.

Задача № 1. Д., 26 лет. доставленная в гинекологическое отделение машиной скорой помощи в 20.05.09 г. в десять часов. Два часа назад была вполне здоровой, внезапно  возникла очень резкая боль в животе и в подключичной области, началась тошнота, рвота, произошла потеря сознания. Последняя менструация была 06.05.09 г., состоялась нормально. Половая жизнь с 23 лет. С 2007 года пользуется инфекундином. В 2006 году имела срочные, физиологичные роды. Бледная, апатичная, пульс 116, мягкий, АД 70/40 мм рт ст. Живот вздут, в дыхании участия не принимает. При пальпации определяется резкая боль, особенно внизу живота. Здесь же выявляется напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга - позитивный. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен, болезненный; матка нормальной величины, подвижная, болезненная, из-за болей прощупывается тяжело; придатки в связи с резким напряжением брюшной стенки прощупать не удается. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/год., лейкоцитов 8x10⁹/л. Реакция Гали-Майнини - отрицательная. Диагноз? Что делать?

Задача № 2. М., 26 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи. Жалуется на резкую слабость, обмороки, резкие боли внизу живота, тенезмы. Менструации начались в 12 лет, длительностью 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные. Последняя менструация началась сегодня. Половая жизнь 6 лет. Чтобы предотвратить беременность, 2 года пользуется маточным пессарием ("Дана" - чехословацкого производства). Родила дважды. Мочеиспускание нормальное. Заболела 4 часа тому назад, когда без видимых причин возникли резкие боли в животе "будто что-то разорвалось" и вскоре больная лишилась чувств. При объективном исследовании обнаружена апатичность больной, безразличие к окружающему. Больная тяжело отвечает на вопросы. Кожа - землисто желтого цвета. Слизистые оболочки бледные. Дыхание частое, поверхностное. Пульс слабый - 120 уд/мин. AД - 80/40 мм рт ст. Живот вздут, при пальпации болезненный, определяется дефанс мышц. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен, болезненный, смещение шейки резко болезненно; матка и придатки из-за резкой болезненности прощупываются плохо, но напряжение стенки живота, не определяется. Осмотр в зеркалах: из цервикального канала выделяется немного менструальной крови. СОЭ - 12 мм/год, лейкоцитов - 8 000. Реакция Галли-Майнини - негативная. Диагноз? Что делать?

Задача №3. 15.09.07 г. в 10 часов в районной больнице было сделано одномоментным методом на 12 неделе беременности искусственный аборт. В первые часы состояние женщины было удовлетворительным. Впоследствии возникли боли внизу живота. Пульс - 62, AД - 115/70 мм рт ст. При пальпации живот болезненный, особенно в гипогастрии. Вечером и ночью боли в животе постепенно усиливались, перестали отходить газы. Для обезболивания 2 раза вводился промедол (2 % - 1 мл) и морфий (1 % - 1 мл).  16.09.07 г. состояние больной значительно ухудшилось. В 12 часов пульс достиг 120 уд/мин., AД - 90/60 мм рт ст. Цвет лица землистый, глаза мутные, впалые, черты лица заострены, конечности холодные. Слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложенный. Живот резко вздут, напряженный, болезненный. Максимальная болезненность определяется в нижних отделах живота. Температура 38,8 °С. Анализ крови нормалый. Влагалищно: задний свод влагалища уплощен. При пункции заднего свода получено 5 мл темной, грязной, свернувшейся крови. Для выяснения диагноза вызван консультант. Выяснено, что во время аборта врач ввела в матку зонд, который вошел лишь на 8 см. Потом вводила абортцанг. При вытягивании захваченных частей плодного яйца беременная несколько раз вскрикнула от боли. Диагноз? Что делать? Какие ошибки допущены в райбольнице?

Задача № 4. Больная Г. доставлена в стационар каретой скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39,7 °С. На протяжении последних 2 лет болеет хроническим воспалением придатков матки. 2 дня тому назад с целью возобновления проходимости труб проведена гидротубация. При осмотре: живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо позитивны в нижних отделах живота. Со стороны наружных половых органов патологии нет. Шейка матки цилиндрическая, чистая, зев закрыт. Тело матки не увеличено, ограниченно подвижное, безболезненное. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование размером 3x7 см резко болезненное, ограниченно подвижное. Левые придатки окружены спайками, безболезненные. Правый свод глубокий, болезненный, левый без особенностей. Параметрии свободны. Выделения гнойные.

Поставить предварительный диагноз, составить план исследования, назначить лечение.

Задача № 5. Больная Д. доставлена в стационар каретой скорой помощи с жалобами па резкие боли внизу живота повышение температуры до 39.8 °С. Неделю назад с целью прерывания беременности ввела в шейку матки катетер. При осмотре: живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Симптом раздражения брюшины позитивный в нижних отделах до уровня пупка. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, зев пропускает кончик пальца, выделения гнойные. Своды укорочены, задний выступает, резко болезненный. Тело матки и придатки пропальпировать невозможно в результате болезненности и напряжения живота

Поставить предварительный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

XI. Задания для внеаудиторной работы студентов.

Основные гинекологические операции.

Экспертиза временной потери работоспособности в случае гинекологических заболеваний.

Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение гинекологических больных.

 

 

Содержательный модуль 8. Бесплодный брак. Планирование семьи.

Конкретные цели:

1. Определять основные этиологические и патогенетические факторы бесплодия.

2. Классифицировать и анализировать клиническую картину бесплодия.

3.Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при бесплодии.

4. Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз нарушений менструальной функции женщины

5. Определять тактику ведения (принципы оперативных вмешательств и консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при бесплодии и нарушениях менструальной функции.

6.Демонстрировать умение выполнять необходимые медицинские манипуляции.

 

 

ТЕМА 24. Б ЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.