Злокачественные заболевания женских половых органов.

Среди злокачественных новообразований женских половых органов рассматривают: рак вульвы, рак шейки матки, рак яичников, рак тела матки.

Рак вульвы.

Рак вульвы составляет 2–5% рака половых органов женщины. Болеют преимущественно женщины пожилого возраста. Возникновению злокачественных новообразований предшествуют изменения кожного покрова вульвы. Раку вульвы предшествуют заболевания, имеющие яркую клиническую симптоматологию: раздражение, дискомфорт, зуд, гнойные выделения. К сожалению, нередко врач проводит консервативное лечение по поводу «крауроза и лейкоплакии» на протяжении многих месяцев или даже лет без гистологического уточнения диагноза.

Если у взрослых женщин карциноме вульвы обычно предшествуют лейкоплакия и крауроз, то у детей в качестве предракового заболевания чаще наблюдаются бородавчатые разрастания (кондиломы) эпителия и экзематозные процессы на поверхности нежной кожи вульвы. Эти патологические состояния кожи вульвы возникают большей частью после продолжительного воспалительного процесса (вульвовагинита). Сейчас доминирует мнение, что папилломавирусная инфекция является одной из причин новообразований вульвы. Вирус инфицирует плоский эпителий и приводит к его пролиферации, которая характеризуется образованием остроконечных кондилом. Вирус способствует развитию клеточной атипии, дисплазии, карциномы in situ и инвазивного рака. Последние поражения являются характерными при наличии плоских кондилом. Многочисленные заболевание вульвы являются факторами риска рака вульвы. К ним относятся:

• крауроз и лейкоплакия вульвы;
• дисплазия вульвы;
• преинвазивный рак (Ca in situ);
• микроинвазивный (или ранний инвазивный) рак - инвазия до 5 мм.

Разновидностью Са in situ является болезнь Боуэна и эритроплакия Кейра.

Для болезни Боуэна характерны беловатые новообразования, при удалении которых появляется глянцевый, влажный эпителий, имеющий темно-красный цвет.

Для болезни Кейра характерно поражение слизистой части вульвы или стыка слизистой с кожей. Визуально - это плоские красные пятна. Иногда преинвазивный рак вульвы представлен в виде болезни Педжета, имеющей инвазивный вариант.

Дисплазию и преинвазивный рак вульвы в последнее время принято объединять термином «интраэпителиальная неоплазия вульвы» (VIN). Известно, что развитие рака из дисплазии отмечается в среднем в 20-30% наблюдений, прогрессирование же преинвазивной карциномы в инвазивный рак имеет место в 50%.

Часто переходной формой рака вульвы является интраэпителиальная неоплазия вульвы. В 15% случаев вагинального рака встречается первичная аденокарцинома влагалища, которая имеет высокую частоту метастазирования в другие отделы генитального тракта и внутренние органы. Более 90% злокачественных эпителиальных опухолей вульвы имеют строение плоскоклеточного рака различной степени зрелости. Локализация опухоли может быть разной. Наиболее часто встречается рак клитора и больших половых губ.

Гистологически рак вульвы делится:

1) плоскоклеточный с ороговением и без;

2) железистый.

Пути распространения опухоли - рано возникают метастазы в паховые лимфатические узлы, по ходу бедренных сосудов, круглых связок матки  в наружные подвздошные и подбрюшинные узлы. Еще одной особенностью злокачественного процесса вульвы является то, что кроме эндофитных и экзофитных вариантов роста, первичная опухоль может характеризоваться мультицентричным ростом (18%) или иметь инфильтративно-отечную форму (14%).

К основным параметрам заболевания необходимо отнести: локализацию злокачественного процесса, форму роста опухоли, степень дифференцирования плоскоклеточного рака, состояние периферических лимфатических узлов.

Классификация рака вульвы по стадиям:

0 стадия — преинвазивная карцинома.

1 стадия — опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

II стадия — опухоль больше 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

IIIа стадия — опухоль любого размера, которая распространяется на влагалище и (или) нижнюю треть уретры, и анус. Регионарные метастазы не определяются.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами, которые смещаются, в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa стадия — опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и (или) мочевой пузырь, и (или) прямую кишку, и (или) кости таза. Регионарные метастазы не определяются или смещаются.

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, в том числе с регионарными метастазами, которые не смещаются, или опухоль любой степени местного распространения с отдаленными метастазами.

Клиника. Рассматривают три клинические формы рака вульвы:

ü опухолевый узел;

ü язва;

ü диффузное утолщение.

Клинические симптомы: ранние - зуд, бели; поздние - боли, гнойные выделения, кровотечение.

При раке вульвы выделяют особую локализацию - клитор. Именно при данной локализации злокачественный процесс отличается наиболее агрессивным клиническим течением, которое обусловлено особенностями кровоснабжения и характером лимфооттока. Близкое расположение к уретре и быстрое метастазирование нередко лишает смысла выполнение хирургического вмешательства.

Саркома вульвы — наиболее часто встречается саркома клитора и половых губ. Сначала опухоль имеет вид узла, который быстро прорастает ткани и распадается, и имеет вид мозговидной массы с серым оттенком. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика рака вульвы.

ü Сбор анамнеза.

ü Осмотр наружных половых органов.

ü Бимануальное обследование.

ü Бактериоскопическое и бактериологическое обследование.

ü Биопсия с последующим гистологическим обследованием биоптата.

ü Rg - обследование.

ü Цистоскопия.

Дифдиагностику проводят с туберкулезом, сифилисом, мягким шанкром.

Принципы лечения. Принципы, которые определяют подходы к тактике лечения, опираются на следующий тезис: объем лечебных мероприятий должен отвечать наилучшему прогнозу при оптимальных (и даже минимальных) терапевтических вмешательствах. Этот тезис тем более важен у пациенток с раком вульвы, так как преимущественно это женщины преклонного возраста с множеством сопутствующих заболеваний.

Лечение может быть:

1. оперативным;

2. лучевым;

3. сочетанным (применение радия и Rg лучей).

Операция состоит из расширенного удаления вульвы (вульвэктомия) и паховых лимфатических узлов. Варианты объема хирургического вмешательства зависят от стадии заболевания:

Пре- и микроинвазивный рак - простая вульвэктомия.

I стадия - радикальная вульвэктомия.

II стадия - радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

При III стадии заболевания возможность хирургического лечения определяется при наличии эффекта после лучевой терапии, как I этапа комбинированного лечения.

При неоперабельности опухоли - радиевая терапия и лучевая терапия.

Течение и прогноз. Болезнь прогрессирует быстро. Смерть наступает через 3-4 месяца после начала болезни.

Причины смерти: кахексия, уросепсис, тазовый флебит, кровотечение, метастазы в отдаленные органы.

Рак шейки матки.

В данное время вирусная природа ряда злокачественных новообразований человека не вызывает сомнений. К ним в первую очередь следует отнести рак шейки матки, основным этиологическим фактором которого являются вирусы папилломы. Роль вирусов папилломы в возникновении рака шейки матки общепризнанно, так как рак шейки матки относится к заболеваниям, которые передаются половым путем.

Установлены следующие факторы риска заболеваемости раком шейки матки:

ü Раннее начало половой жизни;

ü Большое количество сексуальных партнеров;

ü Первые роды в очень раннем возрасте;

ü Венерические заболевания в анамнезе;

ü Применение пероральных контрацептивов

Среди больных раком шейки матки преобладают повторнобеременные и повторнородящие, у которых при выкидышах или родах возникли глубокие повреждения, деформации шейки матки, у большинства из них был длительный воспалительный процесс. По данным В.В.Дьяконова такие процессы были у 55,5% больных.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (см. в разделе эрозия шейки матки).

По гистологическому строению различают:

• плоскоклеточный рак шейки матки, развивающийся из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (95-98% случаев);

• первичную аденокарциному, растущий из эпителия цервикального канала (2-5%).

Различают следующие формы опухолей по направлению роста:

1) эндофитная;

2) экзофитная;

3) смешанная;

4) язвенно-инфильтративная;

5) полипозная.

Наиболее характерным является эндофитный рост опухоли (52%), при котором шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая, слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или темно-багровая с выраженной сеткой капилляров. При эндофитной форме, раковая опухоль прорастает в толщу шейки матки. При ней преобладают процессы распада. В начальной фазе развития эндофитной формы рака влагалищная часть шейки не изменяется. В дальнейшем наблюдается увеличение шейки матки, которая приобретает бочкообразную форму.

Реже встречается экзофитная форма роста (32%), при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты», порой больших размеров, заполняя всю полость влагалища. Такая опухоль возникает на широком основании из гипертрофированной (вследствие разрастания) соединительной ткани. При этой опухоли, в основном, преобладают процессы пролиферации над процессами распада. Опухоль обычно кровоточит при прикосновении (контактные кровотечения). Эта форма отличается ранней симптоматикой.

Смешанная форма (16%) характеризуется сочетанием инфильтративного и экзофитного роста (обычно в участке цервикального канала).

Язвенно - инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III и IV стадии рака). Развивается чаще при эндофитном, реже смешанном и экзофитном процессах. Она характеризуется наличием некроза и распада опухоли, при котором шейка матки частично или полностью разрушается.

В своде влагалища образуется язва с неровными краями, покрытая грязно-серым некротическим налетом. Секрет язвы гнойно-кровянистый со специфическим неприятным запахом. При распаде узла, близко расположенного к влагалищной части шейки матки, возникает объемная кратерообразная язва. Если узел опухоли распадается по направлению к каналу шейки матки, то язва на влагалищной части шейки матки не образуется, появляются ациклические кровотечения из канала шейки матки.

Рак шейки матки в виде полипа на ножке представляет собой опухоль, которая легко кровоточит, часто с серой поверхностью хрящевой или мягкой (при некрозе) консистенции.

Пути распространения рака шейки матки:

Рак распространяется в основном по лимфатическим путям или по протяжению, значительно реже, гематогенно или периневрально.

При распространении по протяжению в первую очередь втягивается влагалище, параметральная клетчатка и тело матки. Далее опухоль может распространяться на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза).

При распространении рака по лимфатическим путям чаще всего изъязвляются ближайшие регионарные лимфатические узлы, а потом более отдаленные верхние поясничные и парааортальные.

При дальнейшем лимфогематогенном распространении опухоли возникают метастазы в легких, в печени, реже в надпочечниках, поджелудочной и щитовидной железах, в мозге, костях, почках. Метастазы в яичник наблюдаются редко. По данным отдельных авторов частота подобных метастазов колеблется от 0 до 1,39%.

Нужно отметить, чтовопрос о возможности излечения больных раком шейки матки, тем или другим методом, находится в непосредственной связи со стадией заболевания, со степенью распространенности опухоли к моменту начала лечения.

Классификация рака шейки матки:

0 стадия — карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак.

1 стадия — рак строго ограничен шейкой матки. Матка подвижна, свод не инфильтрирован:

1а стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не больше 3 мм - микроинвазивный рак;

1б стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму больше 3 мм.

По предложению научного общества гинекологов 1а стадия была разделена на две группы: глубина инвазии до 1 мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти случаи были отнесены к стадии 1б.

ІІ стадия — рак вышел за пределы шейки матки:

1) инфильтрирует параметрий с одной или с двух сторон, но без перехода на стенку малого таза (II ст. параметральный вариант);

2) инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух его третей (ІI ст. влагалищный вариант);

3) инфильтрирует тело матки (ІІ ст. маточный вариант).

ІІІ стадия —

1) раковая инфильтрация параметрев с одной или двух сторон, с переходом на стенки малого таза (III ст. параметральный вариант);

2) рак распространяется на нижнюю треть влагалища (ІІІ ст. влагалищный вариант);

3) имеют место изолированные метастазы в стенки таза, хотя бы при относительно малой первичной опухоли шейки матки (ІІІ ст. метастатический вариант).

IV стадия -

1) рак переходит на мочевой пузырь, который подтверждается цитоскопически или возникновением свищей (IV ст. — пузырный вариант).

2) рак переходит на прямую кишку (IV ст. — ректальный вариант).

3) рак вышел за пределы малого таза. Отдаленные метастазы (IV стадия — метастатический вариант).

Преинвазивный рак. Под термином «Са in situ» принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, потеря слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия.

По морфологическому строению выделяют 4 варианта Са in situ: зрелый, незрелый, переходный, смешанный. В каждом конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, характерный для преинвазивного рака.

Преинвазивный и микроинвазивный раковый процесс возникает в зоне трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс или в обоих направлениях.

Для составления плана лечения больной необходимо определение клинической группы.

Распределение онкологических больных по клиническим группам:

Іа клиническая группа - больные с заболеваниями подозрительными на злокачественные новообразования.

Іб клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями.

II клиническая группа - больные с установленным диагнозом злокачественной опухоли, которые подлежат специальному лечению,

ІІа клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению (хирургическое, лучевое, комбинированное), где есть надежда на полное выздоровление.

III клиническая группа - практически здоровые (вылеченные от рака).

ІV клиническая группа - больные в запущенном состоянии заболевания, которые подлежат лишь симптоматичному лечению.

Клиническое течение и симптоматология. Очень важно подчеркнуть, что у большинства больных рак шейки матки не отражается на общем состоянии (как это часто наблюдается при раке желудочно-кишечного тракта).

Основные клинические симптомы:бели, кровотечение, боли.

Первым симптомом, который должен заострить внимание больной и врача -  усиление обычного типа белей, часто водянистых (сигнальный симптом). Появление белей у ребенка, девочки и женщины любого возраста, особенно климактерического и преклонного, всегда требует со стороны врача особого внимания и тщательного обследования. Бели с примесями крови (сукровичные бели), цвета мясных помоев, с ихорозным запахом свидетельствуют о нарушении и инфицировании опухоли, и резко увеличивают подозрение на рак.

Второй важный первоочередной симптом рака шейки матки — контактные кровотечения — незначительные кровянистые пятна на белье, реже — по типу настоящего кровотечения. Они возникают при половых отношениях, спринцеваниях, влагалищном исследовании, введении зеркал, порой при дефекации. Наблюдаются также кровотечения в межменструальном периоде. Рак шейки матки может проявиться внезапно довольно значительными кровотечениями (при распаде опухоли).

Все другие симптомы (боли, симптомы со стороны соседних органов, изменения общего состояния больной) свидетельствуют о запущенности рака. Боли, сначала не постоянные, грызущего характера, нередко возникают ночью, а в дальнейшем прогрессируют и возникают, как днем, так и ночью, что отрицательно отмечается на общем состоянии больной.

При переходе рака на мочевой пузырь возникают дизурические явления (боль при мочевыделении, ощущение давлений на мочевой пузырь). При сжатии мочеточников раковым процессом возникает гидроуретрит, гидронефроз, уремия. При распаде ракового инфильтрата в стенке мочевого пузыря возникает пузырно-влагалищный свищ. То же самое наблюдается и в прямой кишке.

Общие симптомы при раке шейки матки наблюдаются при длительно текущих случаях рака. К ним относятся: ощущение слабости, боли, анемия, потеря аппетита, нарушение сна, кахексия, лихорадка. Это связано с распадом и инфицированием опухоли. У отдельных больных возникает генерализованный септический процесс, восходящий перитонит или пионефроз.

Диагностика рака шейки матки. В онкогинекологии на сегодня существует концепция двухэтапной системы обследования:

На 1 этапе — проводится первичное выявление (скрининг),

На 2 этапе — методы углубленной диагностики проводятся при подозрении на рак органов репродуктивной системы.

Собирая анамнез, нужно выявить:

1. Наличие длительного воспалительного процесса половых органов.

2. Эрозию шейки матки, которая долго не заживает или дает рецидивы на протяжении нескольких месяцев, а порой и лет, несмотря на лечение.

3. Указание на старую травму шейки матки.

4. Наличие белей.

5. Контактные и ациклические кровотечения.

6 Диагностика ранней стадии развития рака шейки матки возможна при тщательном обследовании больной и применении дополнительных исследований.

При обследовании необходимо применить следующие специальные исследования, особое значение среди которых, имеют цитология и кольпоскопия, гистероскопия.

Кольпоскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора, который дает многократное увеличение.

Кольпоскопия бывает простая (при осмотре обращают внимание на форму шейки матки, наличие ее деформации, состояние эпителия, сосудов шейки матки) и расширенная (специальная обработка - проводят обработку влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой, это позволяет уточнить характер изменений шейки матки).

В практической медицине используют классификацию кольпоскопических картин, разработанную Л.Н.Василевской (см. эрозия шейки матки).

Существуют дополнительные методы (специализированное отделение, гинекологический стационар), которые включают: кольпомикроскопию, цервикоскопию, хромокольпоскопию, флуоресцентную кольпоцервикоскопию, исследования радиоактивным фосфором, определение полового хроматина и др.

Для скрининг-диагностики онкозаболеваний шейки матки наиболее распространенный цитологический скрининг.

Согласно приказуМОЗ Украины №503 от 28.12.2002 «Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине»: Женщины в возрасте от 18 лет, а также те, которые живут половой жизнью и в раннем возрасте — обязательно 1 раз в год проходят цитологический скрининг.

Кольпоцитология. Для цитологического исследования берут мазки с подозрительных участков влагалищной части шейки матки, или зоны трансформации (наружный зев шейки матки) цервикального канала и переднебоковой части шейки матки.

Результаты цитологического исследования классифицируются по системе Papanicolau (см. эрозия шейки матки)      

Влагалищное и ректальное исследование. При бимануальном исследовании больной раком шейки матки отмечается увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности.

Значительное распространение процесса обуславливает наличие выраженной гипертрофии шейки матки и инфильтрации стенок влагалища (влагалищный вариант), увеличение тела матки (маточный вариант), опухолевидное образование в параметральной клетчатке (параметральный вариант). Более точную информацию о распространенности процесса обычно удается получить при ректовагинальном исследовании больной.

Такие пробы как:

1. Проба с зондом (Хробака).

2. Проба со сжатием шейки матки по Сиредэю — сейчас не используется.

3. Смазывание подозрительной на рак эрозии шейки матки раствором люголя (проба Шиллера) — место ракового поражения остается светлым (отсутствует гликоген в клетках), тогда как другие части шейки матки окрашиваются в бурый цвет.

Для установления диагноза рака шейки матки используется также (наряду с биопсией шейки матки) операция раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала (биоптата).

При обследовании больной, подозрительной на рак, необходимо проводить общее обследование (легких, желудочно-кишечного тракта, костей таза). Это обследование имеет большое значение при выборе лечения: оперативного или лучевого.

Цифровая панорамная рентгеновская система, которая позволяет быстро и точно поставить диагноз и составить оптимальный план лечения. Процесс управления осуществляется с персонального компьютера.

Дифференциальная диагностика. При выявлении на шейке матки эрозии или язвы, подозрительной на рак, нужно помнить, что ряд заболеваний сопровождается симптомами и изменениями на шейке матки похожими на рак. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику между раком шейки матки и:

1) Истинной эрозией. Для которой характерны:

а) она сочетается с эндоцервицитом;

б) имеет бархатистую поверхность, постепенно переходит в здоровые ткани;

г) равномерно возвышается над неизмененной слизистой оболочкой;

д) при хорошем освещении эрозия шейки матки блестящая;

е) проба с зондом отрицательная;

ж) проба с люголем отрицательная - окрашивается в бурый цвет.

В подозрительных случаях необходима биопсия.

2) Изъязвленным эктропионом — для него характерно:

а) наличие разрыва шейки матки и ее деформация;

б) резкое покраснение канала шейки матки;

в) отсутствие признаков хрупкости тканей (проба с зондом и Сиредэя - отрицательная).

3) Туберкулезом. Здесь обязателен соответствующий анамнез. Туберкулезная язва в отличие от раковой язвы характеризуется:

а) наличие на дне язвы и по ее краям просовидных бугорков;

б) более мягкой консистенции;

в) отрицательная проба с зондом.

Однако эти признаки не патогномоничны для туберкулеза. В подозрительных случаях проводится биопсия, где обнаруживаются специфические бугорки.

4) Сифилисом. Первичное поражение шейки матки встречается редко. Правильное распознание возможно при учете данных анамнеза, осмотра и пальпации:

а) сифилитическое поражение шейки матки при антефлексио не локализуется преимущественно на передней губе шейки;

б) язва имеет округлую форму;

в) цвет ее коричнево-красный, дно гладкое, глянцевое;

г) на периферии язва отделена от окружающих тканей тонкой красной демаркационной линией.

В подозрительных случаях выполняется биопсия.

5) Мягкий шанкр шейки матки встречается редко. Для него характерно:

а) язвы часто бывают многочисленными;

б) не имеют подрытых краев;

в) ограничены воспалительным красным цветом;

г) при бактериологическом исследовании выделений из язвы мягкого шанкра оказывается палочка Дюкрея.

6) Декубитальная или трофическая язва шейки матки, пролежень при длительном выпадении матки характеризуется следующими признаками:

а) шейка матки резко гипертрофирована, отекшая;

б) консистенция язвы мягкая;

в) хрупкости ткани (проба с зондом) не отмечается.

7) Актиномикоз.

Лечение рака шейки матки. В мировой практике разработаны разные методики лечения предраковых состояний шейки матки, однако, ни одна из них не имеет 100% эффективности. Большинство современных методов лечения базируется на разрушении пораженной ткани с помощью электрохирургического иссечения, инфракрасной, лазерной или криодеструкции.

Лечениесегодня развивается в таких основных направлениях:

1) сочетанная лучевая терапия;

2) комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургическое лечение);

3) только хирургическое лечение;

4) лицензированная вакцина Кагоцел. 

Хирургическое лечение как самостоятельный метод лечения больных раком шейки матки является целесообразным при лечении больных ранними формами рака шейки матки.

При 0 стадии (TIS N0 M0) преинвазивный рак: делают операцию, — конизацию шейки матки электрохирургическим способом. В результате такой небольшой по объему операции наступает клиническое излечение у 99% больных.

При І ст. рака шейки матки рекомендовано оперативное лечение (простая экстирпация матки с придатками) с последующей лучевой терапией.

При II и ІІІ ст. рака шейки матки - оперативное лечение не оправданно, как правило, применяется сочетанный лучевой метод: (лучевая терапия или телегамматерапия) и внутриполостная аппликационная радиевая терапия.

При Ш ст. рака шейки матки, хирургический метод - операция Вертгейма-Губарева-Лурье - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, клетчатки малого таза, тазовая лимфаденэктомия. Операция противопоказана, если больная страдает органическим заболеванием сердца, сосудов, с явлениями стойкой декомпенсации при общем ожирении. Таким больным проводится лучевая терапия.

При ІV ст. рака проводится в основном симптоматическое лечение (Rg-терапия носит паллиативный характер). Химиотерапия.

Во всех случаях оперативное вмешательство объединяется с последующим или предшествующим облучением и, таким образом, хирургический метод заменяется комбинированным.

Лучевой метод. В основу его положено сочетание наружного и внутреннего полостного облучения, поэтому он и получил название «сочетанного лучевого метода». Этот метод должен применяться в виде Rg-терапии или телегамматерапии, или внутриполостной - аппликации естественных радиоактивных препаратов, или их изотопов (радий, радиоактивный кобальт).

Комбинированный метод лечения. Анализ многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов убеждает в целесообразности применения расширенной экстирпации матки с придатками с последующим курсом лучевой терапии.

Гормонотерапия применяется как дополнительный метод лечения. Применяют андрогены.

Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило уже в настоящее время существенным образом снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5-летний срок после проведенного лечения. Статистические данные показывают, что практически выздоравливает 100% больных с I стадией, 85% - с II-й, 60% - с III стадией.

Рак яичников.

К группам риска возникновения злокачественных опухолей яичников относятся:

• женщины с нарушениями функции яичников;
• женщины с кровотечениями в постменопаузе при отсутствии изменений в матке;
• женщины, которые находятся под длительным диспансерным наблюдением по поводу бессимптомной фибромиомы матки, хронических воспалительных процессов придатков матки, доброкачественных опухолей яичников;
• женщины, которые раньше были оперированы в пременопаузе без удаления (или с резекцией) одного или обоих яичников.

Злокачественные опухоли яичников чаще оказываются у женщин в пре- и постменопаузальном периоде. Доброкачественные опухоли наблюдаются в 65% случаев в основном у женщин до 40 лет.

Все опухоли яичников можно разделить на две основные группы:

1) небластоматозные непролиферирующие опухоли (кисты яичников);

2) бластоматозные пролиферирующие опухоли (кистомы яичников).

Рассматривают:

Первичный рак яичника.

Вторичный рак яичника.

Метастатический рак яичника.

1. Первичный рак яичника. Гистогенез первичного рака яичника. Общепринятым является взгляд о происхождении этой группы опухолей из покровного эпителия яичника. Двустороннее поражение чаще является не метастазированием опухоли из одного яичника в другой, а ее самостоятельной формой.

2. Вторичный рак яичника. Раковые опухоли из простых серозных (гладкостенных) кистом — могут возникнуть из большой однокамерной кистомы или в одной из камер многокамерной кистомы.Опухоль может прорастать на внешнюю поверхность стенки в виде узлов разной величины или плоских, бородавчатого вида, разрастаний. Во многих случаях внешняя поверхность стенки гладкая. На внутренней поверхности стенки (которую следует раскрывать и осматривать все камеры опухоли еще во время операции) - на разрезе раковых узлов ткань мягкая, хрупкая, крошится, с желтоватым оттенком, иногда более плотная вследствие отложения солей. Нередко наблюдаются очаги некроза и разрежения тканей с образованием небольших полостей.

Раковые опухоли из папиллярных (серозных) кистом составляют наибольшую группу рака, но при этом клинически наиболее злокачественную. Макроскопически уже при осмотре опухоли удается установить ее раковый характер. Определяются массивные, хрупкие, крошащиеся папиллярные разрастания, а также сосредоточения крупнобородавчатых образований, которые напоминают цветную капусту. На разрезе наблюдаются солидного строения участки опухоли в виде утолщений стенок или камер, бугров разной величины, некоторые камеры могут целиком заполняться раковой тканью. Внешняя поверхность капсулы опухоли в некоторых случаях может оставаться гладкой даже в опухолях больших размеров, чаще же она покрыта папиллярными раковыми разрастаниями.

Раковые опухоли в псевдомуцинозных кистомах. Частота малигнизации псевдомуцинозных кистом составляет 17,5%. Макроскопически по внешнему виду псевдомуцинозная кистома с раковой опухолью может ничем не отличаться от доброкачественной псевдомуцинозной кистомы. Поверхность ее может оставаться гладкой и блестящей. В других случаях на внешней поверхности капсулы опухоли могут возникнуть бугры из ткани, новообразования разной величины, плотной или мягкой консистенции.

По форме роста злокачественные опухоли разделяют на экзофитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Встречаются также смешанные.

Клиническая картина рака яичников во многом зависит от стадии распространения злокачественного процесса.

Классификация рака яичника по степени распространенности опухолевого процесса:

Стадия І - опухоль в пределах одного яичника.

Стадия II - поражены оба яичника, матка, маточные трубы.

Стадия III - кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, асцит.

Стадия IV - в процесс втягивают соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленные лимфатические узлы, в сальник; асцит; кахексия.

Пути распространения рака яичника. Метастазирование процесса идет путем прорастания в соседние органы, а также лимфогенным и гематогенным путем.

Лимфогенно процесс переходит на маточную трубу, матку, лимфоузлы таза и парааортальные лимфоузлы.

Клиника. Рак яичника в начальной стадии протекает бессимптомно.

Клинически при 1 стадии поражения женщина не предъявляет жалоб. При наличии опухоли в яичнике - это должно привлекать внимание - только раковая настороженность.

При 2 стадии больные становятся неуравновешенные психически, появляется периоральный цианоз, серость кожи с желтухой. Больные обычно жалуются на тяжесть и постоянного характера боли внизу живота. Иногда наблюдаются приступы острой боли, изредка боль при акте дефекации, запоры или поносы. Часто наблюдается повышение температуры тела, особенно по вечерам.

При раках, которые возникли в кистомах, при бимануальном исследовании определяют двусторонние опухоли придатков матки, которые выполняют всю полость малого таза. В некоторых случаях при раке яичников 2 стадии появляются кровянистые и сукровичные межменструальные выделения из матки, зависящие от поступления в полость матки выделений из пораженных фаллопиевых труб, которые можно установить цитологически. Матка подвижная, но ограниченна в смещении. Можно найти конгломератные образования. Изменяется менструальный цикл, появляются кровотечения на фоне гормонпродуцирующих опухолей: гранулезоклеточные опухоли; текабластомы. Женщины отмечают чувство тяжести в малом тазу. В крови - ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево, как результат интоксикации.

Рак яичников 3 стадии характеризуется прорастанием и метастазированием раковой опухоли в ближайшие регионарные лимфатические узлы и в большой сальник. Процесс распространяется на париетальную тазовую брюшину в виде появления отдельных мелких бляшек, величиной с горошину до образования узлов размером 3 x 4 x 5 см.

При бимануальном исследовании определяется узловатый, плотный, с наличием выступающих участков по бугристой поверхности конгломерат, включающий в себя матку с придатками. Этот конгломерат почти не подвижен. Особенно характерны «щелевидные выступы» (прорастание раковой опухоли по брюшине дугласового пространства и в ректовагинальную клетчатку) легко пальпируются через задний свод влагалища, резко болезненные при прикосновении. Подвижность опухоли ограничена. Почти всегда наблюдается асцит. Отмечается похудание. Больные жалуются на плохое самочувствие. Они становятся специфично говорливыми - это защитная боязнь. Сальник становится деревянистым и отделяет верхний этаж брюшной полости от нижнего. Может быть поражен мочевой пузырь, органы желудочно-кишечного тракта.

При 4 стадии рака яичников наблюдаются метастазы в соседние органы мочевой пузырь, прямую, сигмовидную кишку, петли тонких кишок с диссеминацией по париетальной и висцеральной брюшине за пределы малого таза. В некоторых случаях имеются метастазы в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы - печень, плевру, кишечник. Всегда отмечается асцит, при котором путем пальпации передней стенки живота определяется плотный, пораженный раковыми метастазами большой сальник. Больные часто имеют изможденный, кахектичный вид, характерный зеленый, серовато-зеленый цвет лица, сохраняя при этом нередко полную акт