Прогноз деструктивного панкреатита

Оценка тяжести заболевания и прогнозирование имеют чрезвычайно важное значение в лечении больных деструктивным панкреатитом, так как позволяют четко определить группу пациентов, нуждающихся в ин­тенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в не­отложном хирургическом вмешательстве.

Для прогнозирования предложено несколько систем, включающих различное количество параметров, отбор которых проводился на основа­нии статистического анализа и математической обработки на ЭВМ.

С.Н. Кепкоп е! а1. (1974) провели у больных с острым панкреатитом изучение 43 объективных параметров, из которых удалось выделить 11, имеющих безусловное значение для прогноза заболевания. Смерть или серьезное осложнение заболевания коррелировали при поступлении со следующими факторами: возрастом больного старше 55 лет, уровнем глюкозы в крови свыше 200 мг%, количеством лейкоцитов, превышаю­щим 16,0хЮ7л, уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше 700 МЕ%, сы­вороточной глютаминощавелевой трансаминазой (ГЩТ) свыше 250 51§та Ргапке1 ед%. Прогностически неблагоприятны также на протя­жении 48 часов лечения снижение гематокрита на 10%, уровень кальция в сыворотке крови ниже 8 мг%, дефицит оснований свыше 4 мэкв/л, мо­чевины — свыше 5 мг%, секвестрация жидкости свыше 6 л и РО₂ в артери­альной крови — ниже 60 мм рт. ст. Определенное значение имеют данные рентгенологического исследования. К неблагоприятным изменениям от­несены увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой, деформация большой кривизны, дуоденальная непроходи­мость, сегментарная непроходимость тонкой кишки, затемнение краев т. рзоаз, увеличение плотности мягких тканей в эпигастральной области, плевральный выпот, обызвествление ткани поджелудочной железы. Од­нако корелляция рентгенологических признаков, как и уровня амилазы крови и мочи, с прогнозом заболевания является слабой. Как показала оценка состояния 100 больных с острым панкреатитом при наличии у них более трех признаков, 62% больных умерли, а у 38% наблюдалось тяжелое течение заболевания, потребовавшее длительного лечения в реанимаци­онном отделении. При наличии менее трех признаков летальность соста­вила только 3%.

Особую диагностическую ценность имеют такие признаки, как арте­риальная гипотензия, явная почечная недостаточность с повышением уровня мочевины крови с 30 до 140 мг%, особенно в течение 48 часов лече­ния в стационаре. Содержание кальция в крови ниже 8 мг% в первые 48 часов является наиболее точным прогностическим признаком. Важное значение имеет глюкозурия и гипергликемия, хотя причина этих явлений при панкреонекрозе не совсем ясна. Степень снижения гематокрита на протяжении начального 48-часового периода достоверно коррелирует с тяжестью течения заболевания и летальностью в результате гемокон-центрации, ретроперитонеального кровоизлияния. Высокий лейкоцитоз связан со степенью воспалительной реакции. Артериальная гипоксия встречается у 58% больных острым панкреатитом. Измерение рН артери­альной крови и напряжения кислорода и углекислоты необходимо для раннего выявления дыхательной недостаточности, которая статистиче­ски достоверно не коррелировала с общей летальностью. Изучение газов крови у больных в начальном периоде острого панкреатита показало сла­бый смешанный респираторный и метаболический алкалоз, связанный с ранней легочной недостаточностью и рвотой. При наличии метаболиче­ского ацидоза возможность летального исхода более достоверна.

Для прогноза заболевания важное значение имеет повышение уровня сывороточных ГЩТ, у-глутамилтрансфераза (ГТФ), ЛДГ, что достоверно коррелировало с осложнениями и летальностью, в отличие от уровня би­лирубина и щелочной фосфатазы. Исследования последних лет не вы­явили прогностической ценности изменения содержания метгемальбу-мина, в отличие от данных Штзтопе (1965), который придавал этому по­казателю важное значение. При лечении больных с панкреонекрозом и условиях реанимационного отделения необходимо осуществлять мо-ниторное наблюдение за гематокритом, мочевиной и глюкозой крови, сывороточным кальцием, газами крови. Возраст больных, количество лейкоцитов, сывороточные ГЩТ и ЛДГ, оценка секвестрации жидкости дают дополнительную диагностическую информацию и позволяют выде­лить больных, требующих интенсивного лечения. При прогрессирующей артериальной гипоксии необходимо ограничение жидкости и назначение диуретиков, а при прогрессирующей дыхательной недостаточности — ранняя интубация и механическая вентиляция.

В.С. Савельев и соавт. (1981) на основании анализа двух групп боль­ных острым панкреатитом с летальным исходом и благоприятным тече­нием предлагают использовать для прогнозирования следующие синдро­мы:

1. Респираторный синдром — тахипноэ более 26 в 1 мин, РО₂ ниже 65 мм рт. ст, рентгенологические симптомы нарушений в легких.

2. Гемодинамический синдром — тахикардия более 120 уд/мин, АД ниже 120 мм рт. ст.

3. Синдром динамической непроходимости кишечника — рвота в тече­ние трех суток, метеоризм, парез поперечной ободочной кишки.

4. Перитонеальный синдром — напряжение, ригидность передней брюшной стенки, ферментативный перитонит, по данным лапароско­пии.

5. Септический синдром — лейкоцитоз более 16,0 х Ю7л, гипертермия. Для этих синдромов получены максимальные цифровые значения,

связанные с развитием опасных для жизни осложнений.

Лабораторными критериями максимального разграничения групп с благоприятным и осложненным течением заболевания служили сле­дующие показатели: уровень глюкозы — более 180 мг%, РО₂ — ниже 65 мм рт. ст., ЛДГ — более 400 ед. (по методу Вроблевского), дефицит ОЦК — более 1500 мл, эластаза— более 3,40 мкг/мл/мин. На третьи сутки после поступления и лечения следующие показатели: мочевина — более 100 мг%, РО₂ — ниже 65 мм рт. ст., дефицит ОЦК — более 1500 мл, дефи­цит оснований — более 4 мэкв/л, ЛДГ — более 400 ед. (по методу Вроб­левского), эластаза — более 3,40 мкг/мл/мин.

Произведенная далее количественная оценка чувствительности (Ч) и прогностической ценности (ПЦ) по методике Ретв1ет (числовые пока­затели от 0 до 1, статистически значимое превышает 0,40) позволила вы­делить наиболее неблагоприятные прогностические признаки. К ним от­носятся респираторный синдром (Ч — 0,80, ПЦ — 0,57), синдром дина­мической непроходимости (Ч — 0,65, ПЦ — 0,60), перитонеальный синдром (Ч — 0,78, ПЦ — 0,42), гемодинамическнй синдром (Ч — 0,55, ПЦ — 0,58). Из лабораторных показателей наиболее достоверны следу­ющие: глюкоза крови — более 180 мг% (Ч — 0,80, ПЦ — 0,70), дефицит оснований — свыше 4 мэкв/л (Ч — 0,60, ПЦ — 0,56), артериальнаягипок-семия — ниже 65 мм рт. ст., дефицит ОЦК — более 1500 мл, ЛДГ — выше 400 ед. На третьи сутки после поступления в стационар и лечения наибо­лее достоверными признаками являются артериальная гипоксемия, де­фицит оснований и ОЦК, повышение уровня мочевины более 100 мг%. Опасность летального исхода или осложнений значительно возрастает в группе больных с двумя клиническими и двумя-тремя лабораторными признаками. Наличие у больных 3 и более клинических и минимум 4 ла­бораторных признаков свидетельствует о крайне неблагоприятном про­гнозе; летальность при этом составляет 80-100%. После дополнительного изучения В.С. Савельев и соавт. (1988) предложили выделить три группы больных: первая — с относительно благоприятным прогнозом (положи­тельны 2 клинических и 1-2 лабораторных прогностических признака); вторая — с высоким риском развития тяжелых осложнений (положи­тельны 2 клинических и не менее 3 лабораторных признаков); третья — с высоким риском летального исхода (положительны как минимум 3 кли­нических и 4 лабораторных признака). В соответствии с этим оперативное вмешательство в ранние сроки заболевания обосновано преимущест­венно у больных, входящих во вторую и третью группы.

Однако авторы значительно усложнили систему оценок за счет включения сложных параметров гемодинамики: МОС, МИ, УОС, УИ, АД ср., ОПС и уже апробированных лабораторных тестов: гематокрит, уровень глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, ЛДГ. Прогностическая ценность этой системы значительно выше; оценка состояния при помощи алгоритма ЭВМ оказалась верной в 100% наблюдений. Выяснилось также, что исходные данные менее ин­формативны, чем их динамика, которая отражает эффективность лече­ния. Отсутствие эффекта от консервативной терапии может служить показанием к хирургическому лечению. Так, при плохом прогнозе в пер­вые сутки умерло 60% больных; если на третьи сутки прогноз не менял­ся, исход заболевания был фатальным.

Мы высоко оцениваем прогностическое значение данной системы, од­нако следует отметить ее сложность и ограниченные возможности для ис­пользования в практической медицине, так как необходимо специальное оборудование для изучения гемодинамических параметров и ЭВМ для дальнейших расчетов.

В.С. Савельев и соавт. (1983) предложили прогнозировать течение панкреонекроза на основании данных лапароскопии в сочетании с клини­кой заболевания.

Неблагоприятный прогноз определяется следующими факторами:

1. Достоверные признаки острого панкреатита в первые сутки, особенно с премущественным поражением забрюшинной и парапанкреатиче-ской клетчатки.

2. Признаки одновременно жирового и геморрагического панкреонек-роза.

3. Появление в первые сутки трех любых вероятных признаков панкрео-некроза.

4. Геморрагический панкреонекроз у мужчин в возрасте до 45 лет, жиро­вой некроз у женщин старше 45 лет.

Недостатком данной системы является приоритет местных признаков и недооценка общих симптомов.

B.C. Земсков (1988) выделил 12 прогностических критериев, которые разделил на клинические (6) и лабораторные (6).

Лабораторные критерии аналогичны критериям Renson.

Клинические признаки включают:

1. Отсутствие или атипичную локализацию болей.

2. Повышение температуры до 38°С.

3. Наличие инфильтрата в надчревной области или левом подреберье.

4. Цианоз и сухость кожных покровов.

5. Выявление одного из осложнений панкреонекроза (перитонита, кро­вотечения, непроходимости кишечника, энцефалопатии, комы).

6. Наличие одного из хронических интеркуррентных заболеваний (са­харного диабета, ИБС, гипертонической болезни и т.д.). Значение критериев определяли по индексу тяжести (ИТ), который

вычисляли по формуле ИТ = N/12, где N — количество критериев у дан­ного больного, 12 — общее число критериев. При N = 3 и ИТ = 0,250 пре­обладают деструктивные поражения в железе вплоть до тотального пора­жения с общими тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. При анализе критериев обращает на себя внимание их неравноценность.

С.А. Шалимов и соавт. (1990) предложили 10 критериев прогноза и те­чения заболевания, имеющих одинаковую ценность:

1. Развитие и нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, рези-стентность к консервативной терапии в первые 3-4 суток после начала заболевания.

2. Прогрессирующий диффузный или разлитой ферментативный пери­тонит.

3. Механическая непроходимость кишечника.

4. Аррозивное кровотечение.

5. Некроз стенок полых органов.

6. Местные и общие признаки инфицирования очага деструкции.

7. Механическая или смешанная желтуха с тенденцией к нарастанию.

8. Прогрессирующая дыхательная недостаточность.

9. Снижение диуреза до 700 мл в сутки.

10. Панкреатогенные психозы.

Авторы считают, что наличие двух признаков свидетельствует о высо­кой вероятности панкреонекроза; при трех и более признаках вероят­ность панкреонекроза достигает 100%, а летального исхода — более 80%. Однако ряд признаков относится к поздним проявлениям заболевания — к фазе гнойных осложнений (3, 4, 5, 6); остальные могут быть отнесены к ранним проявлениям. Недостатком данной программы является отсут­ствие объективных лабораторных и инструментальных критериев. Таким образом, данная система по сути констатирует течение болезни, но не прогнозирует ее.

С. Dolinescu et al. (1985) обращали внимание на следующие прогности­чески важные системные нарушения у наблюдаемых ими больных: ранний шок — у 15, дыхательная недостаточность — у 9, острая почеч­ная недостаточность — у 9, острый психоз — у 4, гипокальциемия и тета­ния — у одного. Все указанные осложнения отмечались у 17 больных. Ле­тальность возрастала при комбинации осложнений. Так, из 5 больных с одним осложнением умер один, а из группы больных с тремя осложне­ниями — половина. По тяжести шока выделены три группы больных: первая — терапия оказалась неэффективной, все больные умерли; вто­рая — больные были выведены из шока, умерло 30%; третья группа — ле­чение шока было эффективным. Особенно неблагоприятна комбинация шока с дыхательной и острой почечной недостаточностью.

Б.К. Шуркалин и В.А. Горский (1988), исследуя показатели эндогенной интоксикации (частоту пульса, дыхания, АД, ЦВД, суточный диурез, лей­коцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель инток­сикации, парамецийный и среднемолекулярный тесты), обнаружили, что клинические показатели и тесты общей токсичности в первой фазе (ток­семии) и во второй (функциональных нарушений) достоверно не разли­чаются. В то же время они резко отличаются от клинических и лаборатор­ных показателей в фазе гнойных осложнений.

Сложную систему оценок состояния больного и лечебных мероприя­тий предложил А.Н. Щербюк (1991). Тяжесть состояния больных опреде­ляется клинической и морфологической формами панкреонекроза, дли­тельностью механической желтухи, интенсивностью болевого синдрома, сопутствующими заболеваниями, реактивностью организма больного и рядом других параметров.

Разработаны номограммы для расчета базисной степени тяжести на основании температуры тела и лейкоцитоза, амилазы мочи и давности за­болевания, частоты пульса и возраста больного.

В других номограммах учитывается влияние на результирующую сте­пень тяжести прочих параметров.

 

Известно, что гиперэнергетическая реакция усугубляет течение остро­го панкреатита и проявляется в виде скоротечного смертельного панкреа-тогенного шока. Проанализированы 10 наблюдений: больные умерли в первые-четвертые сутки при клинической картине внезапного ухудше­ния состояния. Оказалось, что во всех случаях наблюдалось явное несоот­ветствие между степенью тяжести состояния больного и уровнем лейко­цитоза крови. Гиперэнергетическая реакция возникла в случаях, когда уровень лейкоцитов в крови был ниже 6, 0 х 10 7л, а степень тяжести со­стояния — более 9,0.

Для прогнозирования этого состояния создана специальная номо­грамма.

Так как для создания единого лечебного алгоритма использован пока­затель степени тяжести, то и интенсивность лечения должна определяться в одинаковых с ним единицах. В то же время между двумя параметрами существует принципиальная разница. Клиническая степень тяжести ост­рого панкреатита характеризует только активность патологического про­цесса и реакцию на него организма больного. Индекс же должен учиты­вать не только степень тяжести состояния больного на данный момент, но и эффективность проведенного ранее лечения. При улучшении состоя­ния — это средняя величина между клинической степенью тяжести сего­дня и величиной, на которую она изменилась по сравнению с предыду­щими сутками.

Лечебный индекс рассчитан по следующим формулам: При улучшении состояния — Сл = Gl + G2 При ухудшении состояния — Сл = G2 (G2 - G1)

где: Сл — лечебный индекс; G1 — степень тяжести сегодня; G2 — степень тяжести вчера.

Объем и последовательность терапевтических мероприятий при пан­креатите определяют в зависимости от лечебного индекса. Автор показал, что использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет снизить летальность в группе больных с тяжелой степенью тяжести в три раза. Сравнение оперированных в первые сутки и на 4-10-е сутки заболе­вания при степенях тяжести более 7 выявили высокую летальность в пер­вой группе больных (в 2 раза выше). При степени тяжести более 13 эф­фективность применявшихся консервативных методов падает. Леталь­ность в интервале степеней тяжести от 13 до 16 составила 33%, а при степени тяжести более 16 как при консервативной терапии, так и при опе­ративном лечении — 100%.

Предложенные автором формулы определения степени тяжести за­болевания, расчетов жидкости и параметров консервативной терапии и хирургического лечения, безусловно, интересны с точки зрения интен­сификации лечебного процесса, однако малоприемлемы для практиче-

ского здравоохранения. Подобные расчеты требуют хорошо обученного персонала, ЭВМ и технического оснащения.

Для создания «шкалы тяжести» необходимо использовать два метода математического анализа — пошаговый дискриминантный и многомер­ный линейный регрессионный с последующим уточнением на большом клиническом материале путем проверки ее в реальных клинических усло­виях.

Для оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом может быть успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology Score).

Схема балльной оценки тяжести состояния больного представлена в таблице 29.

Система SAPS применима для прогнозирования течения заболевания у больных с панкреонекрозом, так как ориентирована на тяжесть инток­сикации независимо от ее причины и не предполагает сложных исследо­ваний, то есть стандартизирована для обычных лечебных учреждений.

При показателях 4 балла летальных исходов не было. При показателях 10 баллов (тяжелое течение) летальный исход наблюдался у 19% больных, при показателях 20 баллов — у 50%, свыше 21 балла — у 81% больных.

Jean-Roger et al. (1984) на основании сравнительного изучения под­твердили высокую прогностическую ценность систем SAPS и APS, или APACHE (Acute Phisiology Score).

В работе нашего реанимационного отделения для прогнозирования панкреонекроза кроме системы SAPS использовали систему OMEGA, ко­торая позволяет оценить в баллах интенсивность лечебных мероприятий. Умершие больные были разделены по интенсивности лечения на две группы: имевшие до 60 баллов, и больные, имевшие от 60 до 130 баллов. Все больные первой группы умерли в течение 6 суток после поступления в клинику. В момент госпитализации тяжесть состояния по системе SAPS составила у них в среднем 19 баллов. Наиболее существенным признаком нарушения в системе кровообращения явилось постепенное снижение ударного объема сердца до 65% от нормы, на фоне возросшего до 146% общего периферического сопротивления. Отмечалась тенденция к гипер­коагуляции; у оперированных больных наблюдалась артериальная ги-поксемия, сочетающаяся со снижением НЬО₂ до 87%.

Имела место выраженная билирубинемия и гиперферментемия, нару­шение функции почек с достоверным снижением диуреза до 41% от нор­мы, изостенурией и снижением концентрационной способности (сни­женная в 2 раза осмолярность мочи). Количество лимфоцитов было сни­жено до 41,5% от нормы.

Таким образом, в данной группе имела место более длительная лекар­ственная и детоксикационная терапия.

У всех больных этой группы тяжелых изменений гемодинамических показателей не наблюдалось. Ударный объем сердца, общее перифериче­ское сопротивление, работа левого желудочка оставались стабильными и изменялись в пределах физиологической нормы. В целом наблюдаемые изменения показателей центральной и периферической гемодинамики были характерными для больных с явлениями умеренной гиповолемии.

Рассматривая динамику показателей КЩС, можно констатировать, что в основном они изменялись в пределах физиологической нормы.

Показатели коагуляции также значительно не изменялись: отмечалась нерезко выраженная гиперкоагуляция с последующей достаточно быст­рой нормализацией коагулограммы, что характерно для неосложненного течения заболевания.

У больных данной группы имелись нарушения функции печени, свя­занные с основным заболеванием; они проявлялись умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией. После проводимой инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии наблюдалась довольно быстрая нормализация функции печени (вышеупомянутые показатели быстро регрессировали).

Основные показатели, по которым судили о сохраненной функцио­нальной активности почек у больных этой группы, — это высокий суточ­ный диурез и отсутствие явлений изостенурии. Концентрационная функ­ция почек (о которой судили по осмолярности мочи) также сохранялась на протяжении всего послеоперационного периода.

Рассматривая динамику содержания лимфоцитов у больных третьей группы, следует обратить внимание на тот факт, что практически на про­тяжении всего послеоперационного периода их количество оставалось в пределах физиологической нормы.

В целом тяжесть состояния больных этой группы была не столь выра­женной, как у больных первой и второй групп (сумма баллов, по системе SAPS в среднем около 10). Средняя же сумма баллов у больных этой груп­пы при оценке интенсивности терапевтического воздействия по системе OMEGA оказалась выше (более 90).

При анализе полученных результатов в целом следует обратить вни­мание, что у больных первой и второй групп сумма баллов, определенная по системе SAPS, была выше, а по системе OMEGA — ниже, чем у больных третьей группы. Это свидетельствует о том, что тяжесть состояния боль­ных первой и второй групп в момент поступления в хирургический ста­ционар была более выраженной, чем у больных третьей группы. Вместе с тем интенсивность различных лечебных мероприятий у больных третьей группы была выше. Если малое количество баллов по системе OMEGA у больных первой группы можно объяснить коротким пребыванием

в стационаре, то невысокое количество баллов по этой же системе оценки у больных второй группы объясняется неадекватными либо недоста­точными лечебными мероприятиями. Таким образом, сумма бал­лов, набранная по системе OMEGA, может являться критерием адекват­ности лечебных мероприятий у больных с деструкцией поджелудочной железы. Использование алгоритмов системы SAPS в данном случае может служить дополнительным критерием прогноза заболевания (сумма бал­лов более 12,5 является прогностически неблагоприятной).

С практической точки зрения для дополнительного прогнозирования панкреонекроза целесообразно ориентироваться на следующие показате­ли: повышение уровня ферментов плазмы (АлАТ, АсАТ), гипербилиру-бинемия, снижение суточного диуреза (особенно снижение осмолярно­сти мочи в 2 раза), стойкая лимфопения, развитие одышки (свыше 40 в 1 мин.), стойкая артериальная гипоксемия, даже при ИВЛ с подачей во вдыхаемую смесь 50% кислорода, сумма баллов более 15 по системе SAPS при поступлении больного в стационар.

Анализ описанных систем прогнозирования позволяет отдать пред­почтение системе SAPS как более простой и надежной.

Следует подчеркнуть, что во время пребывания больного в реанима­ционном отделении или палате интенсивной терапии необходимо еже­дневное определение SAPS для оценки результатов лечения и прогноза за­болевания. Увеличение числа баллов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточно интенсивном лечении.

В последние годы мы отказались от оценки тяжести интоксикации по парамецийному тесту и определения концентрации «средних молекул». Первый тест неудобен с практической точки зрения; второй, как показал анализ результатов, не всегда коррелирует с тяжестью состояния больно­го. SAPS позволяет оценивать тяжесть состояния и прогноз во всех стадиях заболевания. Важное значение данная оценка приобретает при тяжелых гнойных поражениях клетчатки — флегмоне забрюшинного пространст­ва. Как показали исследования в послеоперационном периоде после вме­шательства по поводу забрюшинной флегмоны, SAPS возрастал с 7 бал­лов до 12-16 баллов, что привело к смерти 50% больных контрольной группы. При использовании чрескожного дренирования гнойных очагов SAPS, напротив, снижался с 8 до 4 баллов, и летальных исходов в этой группе больных не было. При неадекватном функционировании дренажа отмечалось повышение SAPS, что указывало на гнойную интоксикацию.

В последние годы для оценки степени интоксикации, определения эф­фективности лечебных мероприятий в клинике используется исследова­ние состояния связывающей функции альбумина при помощи флуорес­центного метода, разработанное в НИИ ФХМ МЗ РФ (проф. Добрецов Г.Е.). Метод основан на специфическом взаимодействии органического красителя со связывающими центрами альбуминовой глобулы и позволяет быстро и просто определить ряд параметров, характеризующих активность альбумина сыворотки. Исследование позволяет опре/ делить общую и эффективную концентрацию альбумина, состояние связывающих центров альбумина — квантовый выход флуоресценции, концентрацию участков связывания, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина; кроме того, индекс токсичности и отношение эффективная/общая концентрация глобулина. Исследование проводили на анализаторе АКЛ-01 при помощи набора реактивов «Зонд-альбумин». В качестве критериев эффективности детоксикации служат эффективная концентрация альбумина, средний квантовый выход флуоресценции, среднее число участков связывания на одну молекулу альбумина. Увеличе­ние этих показателей свидетельствует об улучшении связывающей способ­ности альбумина и эффективности детоксикации. Данный метод в сочета­нии с динамикой показателей SAPS позволяет корригировать интенсив­ность терапии и инструментальных методов детоксикации в фазе токсемии и при гнойных осложнениях панкреатита.