Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
Рибонуклеаза аморфная внутриаортально применена у 52 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 25 до 58 лет. В 18 (35%) случаев диагностирован геморрагический, в 34 (65%) — жировой панкреонекроз. В зависимости от сроков поступления больных лечение начали с пер вых суток заболевания 16 больным, со вторых — 21, с третьих суток и бо лее —15 больным. Состояние у 36 больных (69%) до начала лечения было тяжелым, у ос тальных — средней тяжести.У 13% больных на фоне токсемии развились явления панкреатогенного шока, у 12% — течение заболевания осложни лось парапанкреатическим инфильтратом. Региональная терапия проводилась до 7 дней. У 10 больных катетер на ходился в артерии 2 дня, у 15 — 3 дня, у 10 больных — 4 дня, болег 4 дней — у 17 пациентов. Введение рибонуклеазы осуществлялось однократно 4 больным, дву кратно — 32, трехкратно — 16. Комплекс лечебных мероприятий, включающий рибонуклеазу, при вел к значительному улучшению общего состояния больных. Уменьша лась интоксикация, стабилизировалась гемодинамика. Изменение уровня ферментов (за исключением амилазы) аналогичны срокам его нормали зации у больных, леченных 5-фу. Было отмечено, что рибонуклеаза обла дает выраженным обезболивающим эффектом. Через 4-5 часов после ее применения у 86% больных отмечалось значительное снижение интеи сивности болей, а через сутки в большинстве случаев они полностью исчезали. У 40 из 52 больных, которым в раннем периоде болезни приме нялась рибонуклеаза, был получен стойкий клинический эффект. Ослож нений аллергического характера во время и после введения препарата не наблюдали. Из 52 больных, леченных рибонуклеазой в комплексе с общеприняты ми мероприятиями, умерло 10 (19%). При патологоанатомическомиссле довании у 7 подтвержден геморрагический панкреонекроз и постнекро тические осложнения. Летальность при геморрагическом панкреонекрозс составила 39%, при жировом — 9%. Комплексное лечение, включающее рибонуклеазу, не предотвратило гнойных осложнений у 8% больных, не смотря на своевременно начатое лечение: флегмона забрюшинной клет чатки развилась у 1 больного, абсцессы железы с тромбозом воротном вены и аррозивным кровотечением — у 3. Эти больные погибли на 9-24-е сутки заболевания после операции. На секции обнаружен обширный де структивный процесс в железе и забрюшинной клетчатке. У 4 остальных больных лечение начато поздно (на третьи-четвертые сутки). Они умер ли в поздние сроки. На секции — субтотальное и тотальное поражение железы. У последних 2 больных (4%) заметного эффекта от проведенного лечения не отмечено, и они погибли в фазе токсемии от крупноочагового панкреонекроза, интоксикации, отека легких и мозга.
Таким образом, рибонуклеаза аморфная является достаточно эффективным препаратом, позволяющим выводить больных из фазы токсемии, однако только раннее ее применение позволяет избежать обширной секвестрации в железе, а следовательно, и операций. При позднем поступлении больных с тотальным панкреонекрозом введение этого препарата неэффективно. Абсолютным показанием к введению рибонуклеазы является деструктивный панкреатит, тяжелое состояние больного, сопровождающееся нарастающей ферментативной интоксикацией и нестихающими резкими болями в животе. Сандостатин в комплексном лечении применен 59 больным с тяжелыми формами деструктивного панкреатита. У 38% больных диагностирован жировой панкреонекроз, у 55% — геморрагический и у 7% — смешанная форма панкреатита. 55 (93%) больных поступили в клинику в тяжелом и 4 (7%) в крайне тяжелом состоянии. 30 человек госпитализированы в первые—третьи сутки с момента заболевания. У 10% больных имел место интоксикационный делирий, у 3% — парапанкреатический инфильтрат. Различные нарушения психики отмечены у 18% пациентов. Сандостатин вводили в дозе 500 мкг (дробно) 2-3 раза в сутки. 49 больным препарат применяли внутриаортально, остальным — внутривенно. 8 больным сандостатин вводили в течение 3 дней, 22 — в течение 4 дней, 9 — в течение 5 дней и 20 — более 5 дней. Высокая эффективность препарата отмечена у 31 (53%) из 59 больных. Клинически наблюдалась положительная динамика, снижалась общая интоксикация. На третьи сутки в тяжелом состоянии оставалось 19 пациентов. Нормализация уровня ферментов происходила в более короткие сроки, чем при лечении другими блокаторами. У 21 больного через 10-12 часов достоверно снижалась амилаза крови (в 1,9 раза). Приводим выписку из истории болезни.
Больной У., 43 лет (и. б. 3026), поступил в клинику 25.01.98г. на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Объективно: состояние средней тяжести; возбужден, эйфоричен; f тела 38°; АД 120/80 мм рт.ст.; язык сухой; живот напряжен в эпигастральной области, где нечетко пальпируется инфильтрат. НВ 126 г/л; л. 4,0х lCf/л (Saps-76). УЗИ: поджелудочная железа увеличена вразмерах (головка 46мм), паренхима неоднородная. Заключение: геморрагический панкреонекроз. 21.01. в реанимационном отделении катетеризирована аорта и введено 500 мкг (дробно) сандостатина. 30.01. в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение. Амилаза крови 35мг/ч/мл. Катетер из аорты удален. При повторном УЗИ: поджелудочная железа резко увеличена в размерах, отечна, имеются эхонега-тивные участки; в области хвоста и тела железы — образование до 15 см в диаметре. Заключение: гигантская постнекротическая киста хвоста и тела железы. Произведена пункция кисты; по дренажу выделилось около 250 мл геморрагической жидкости. Полость ежедневно промывалась хлоргексидином. Внутривенно получал азлоциллин по 2,0х 4 раза. По данным эхотомографии, образование уменьшилось до 9,0х 4,5 см. 9.02. состояние больного вновь ухудшилось; t° тела 39°. На основании УЗИ высказано предположение о формирующемся абсцессе хвоста железы. Больной повторно переведен в реанимационное отделение, катетеризирована аорта. Внутриаортально вводился цефобид 1,0х 4раза в сутки. Через2 дня больной переведен в хирургическое отделение; t° тела нормализовалась, катетер удален. 13.02. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: ретрогастральное пространство — 12 см, пассаж бария по кишке — в течение 5 мин. 23.02. УЗИ: поджелудочная железа увеличена в размерах, головка 39 мм, тело — 34, хвост — 64 мм; на последнем неоднородное образование размером 64x64 мм. Компрессия нижней полой вены. 1.03. произведена фистулография, показавшая в хвосте железы полость 5,0х 5,0х 4,0 см. 3.03. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией провести динамическое УЗИ железы через месяц. 5.04. Контрольное УЗИ: железа обычных размеров с участками уплотнения ткани. Несмотря на то, что лечение сандостатином проводилось больным, находящихся в наиболее тяжелом состоянии, удалось добиться выздоровления 51 из 59 пациентов. Летальность составила 13,5%. Сравнительные результатов лечения деструктивного панкреатита рибонуклеазой и сандостатином представлены в таблице 14. Таблица 14. Сравнительная оценка результатов лечения деструктивного панкреатита рибонуклеазой и сандостатином (в процентах)
Своевременное применение сандостатина в сочетании с другими общепринятыми мероприятиями позволило сократить число ранних смертельных исходов. Так, на 2-3-й день погибло 3 (5%) больных (геморраги- ческий панкреонекроз, шок). На секции обнаружен субтотальный панкреонекроз без признаков нагноения. Остальные 5 (8%) человек погибли в поздние сроки заболевания от прогрессирующего гнойного процесса В железе и забрюшинной клетчатке, желудочно-кишечного кровотечения, полиорганной недостаточности после дренирования гнойников под контролем ультразвука. Четверым из умерших больных сандостатин применен на вторые-четвертые сутки заболевания, когда у них уже развился обширный некроз в железе.
Из анализа клинических данных следует, что сандостатин является высокоэффективным блокатором панкреатического биосинтеза для лечения больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита в фазе токсемии. Примененный в ранние сроки болезни, он позволяет остановить процесс в железе. Однако высокая стоимость препарата затрудняет |его широкое использование. Применение различных блокаторов панкреатического биосинтеза эндоваскулярно или интрадукталъно открывает перспективное направление влечении больных с деструктивным панкреатитом в фазе токсемии. Многолетний опыт показал,что успех лечения зависит от формы заболевания, объема поражения, сроков назначения и пути введения. Наилучшие результаты получены при введении 5-фу в панкреатический проток. Цитостатики наиболее эффективны при жировом панкреонек-розе в ранние сроки заболевания. При массивном поступлении в кровь аутоагрессивных ферментов — липазы, трипсина и метаболитов, а также при делирии и печеночно-почечной недостаточности целесообразно сочетанное применение цитостатиков и гемосорбции. В результате сравнительного анализа установлено, что наиболее эффективным при геморрагическом панкреонекрозе является сандостатин. Рибонуклеаза позволяет весьма быстро купировать болевой синдром, способствует выведению больных из токсического шока, блокируя патологический выброс ферментов в кровь, но не имеет преимуществ перед цитостатиками. Указанные препараты малоэффективны при тотальном некрозе железы с нормальным уровнем панкреатических ферментов. Видимо, в отношении таких больных должен решаться вопрос о своевременном оперативном лечении. Своевременное применение блокаторов панкреатического биосинтеза позволяет остановить прогрессирование некроза в железе; в ряде случаев удается избежать развитие парапанкреатического инфильтрата, уменьшить объем поражения забрюшинной клетчатки и существенно улучшить результаты лечения. Не следует отказываться применять блокаторы больным с крупноочаговым и тотальным некрозом железы, сопровождающимся повышенным уровнем панкреатических ферментов в крови. Рассчитывать на положительный эффект терапии блокаторами панкреатического биосинтеза можно только при условии правильно выбранной дозы, строгого соблюдения последовательности применения лекарственных препаратов и времени их назначения.
|
||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-27; просмотров: 127; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.140.198.43 (0.008 с.) |