И внутриартериальный форсированный

Диурез

Внутривенный форсированный диурез

Клинические проявления острого панкреатита с нарушением гидро-юмодинамики в очень большой степени определяются интоксикацией, вызываемой протеолитическими ферментами, кининами, простагланди-пами, продуктами липолитического некроза и гнойного воспаления. Вы­ведение ферментов из организма осуществляется при помощи внутри­венного или внутриартериального форсированного диуреза. Методы, ос­нованные на создании в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными средствами, позволяют выводить через почечный барьер протеолитические ферменты и кинины.

Метод осмотического диуреза для лечения отравления барбитуратами впервые применил Lassen в 1900 г. В качестве осмотического агента он ис­пользовал 50% раствор мочевины. Видоизмененную схему проведения осмотического диуреза использовали П.Л. Сухинин, Н.И. Фирсов п Е.А. Лужников (1969). Авторы предварительно вводили 4% раствор би­карбоната натрия, а затем инъецировали мочевину в 10% растворе глюко-

зы и растворы электролитов. Впервые внутривенный форсированный диурез при остром панкреатите применил В.И. Ковальчук (1970,1972). Он доказал, что проведение двух сеансов форсированного диуреза у собак с экспериментальным панкреатитом приводит в 86% случаев к выздоров­лению. Позднее применение метода (через 6 часов от начала заболева­ния), хотя и улучшало общее состояние, но гибели животных не предотвращало. В последнее время появились различные схемы внутривенного форсированного диуреза (Fritz и Otto, цит. no Harlig, 1973; Костючен-1 ко А.Л., Филин В.И., 2000).

М.М. Уманский и Л.Б. Пинчук (1977) в эксперименте для интенсифи­кации обмена между водными пространствами организма вводили пре­параты с различными коллоидно-осмотическими свойствами и доказали целесообразность такого чередования.

Вариант внутривенного форсированного диуреза состоит из трех эта­пов:

Первый этап — гидратация и гемодилюция. Предварительная водная нагрузка путем введением 3% раствора бикарбоната натрия, раствора Рингера-Локка, глюкозированного раствора типа Лабори. При необходи­мости назначают коллоидные кровезаменители: гемодез, желатиноль, а также протеин, альбумин, полиглюкин. Темп инфузии — 6-7 мл/кг/ч до общей дозы около 30 мл/кг.

Второй этап — форсирование мочеотделения. Струйное внутривен­ное введение диуретических средств: 15% раствора маннита или сорбитола из расчета 1—1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного, или лазикса в дозе 1-3 мг/кг массы. Целесообразно добавление 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Третий этап — поддержание диуреза. Обеспечивается назначением полиионных растворов и заключается в поддержании гомеостаза. Не ис­ключается введение до 1000-1500 мл белковых препаратов (протеин, плазма, альбумин), кровезаменителей (полидез, гемодез).

В.И. Филин и соавт. (1982) высоко оценивает метод форсированного диуреза в комплексе лечения панкреонекроза. Если до его использования почечная недостаточность наблюдалась в 14% случаев, то при его приме-нении встречается только у 1% больных. Летальность снизилась в 2 раза. Однако метод не лишен недостатков. Внутривенное введение 4-5 л инфу- зионных растворов нередко вызывает у пожилых больных с сопутствую- щими заболеваниями перегрузку правых отделов сердца, повышение ЦВД, развитие гидроторакса и отека легких. Метод противопоказан при острой сердечной недостаточности с синдромом малого выброса, деком-пенсированных пороках сердца, альвеолярном отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности.

 

Внутриартериальный форсированный диурез

Учитывая клинические указания на благоприятный эффект внутри-артериального введения жидкостей, мы в эксперименте (Буромская Г.А., Нестеренко Ю.А., Малышев В.Д., Лаптев В.В., Дадаев Х.,1984) разработали и внедрили в клинику метод внутриартериального форсированного диуреза с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных на­рушений при остром панкреатите.

Эксперименты выполнены на 16 собаках. У 7 животных (первая серия) исследованы гидродинамические и волемические показатели (ОЦК и его компоненты) при внутриартериальном и внутривенном диурезе. На 8 животных (вторая серия) изучены гидрогемодинамические параметры (ОЦК и водные пространства) при остром экспериментальном панкреа­тите, а также при внутриартериальном и внутривенном форсированном диурезе (по 4 животных в каждой группе). Мы определяли объем цирку­лирующей плазмы (ОЦП) и глобулярный объем (ГО), объем общей, вне­клеточной, внутриклеточной и интерстициальной жидкости. Результаты опытов показали, что при различных путях внутрисосудистого введения жидкостей гидрогемодинамические показатели резко отличаются по качественным и количественным показателям. Внутриартериальный (пособ проведения инфузионной терапии при остром панкреатите эф­фективно ликвидирует внеклеточную дегидратацию, способствует более равномерному и быстрому распределению инфузионной среды между нсеми водными разделами, не приводит к перегрузке малого круга крово­обращения. Внутривенный способ введения жидкостей при остром пан­креатите быстро ликвидирует острый циркулярный гицоволемический шок. В условиях панкреатогенного шока, учитывая закономерности рас­пределения жидкости, целесообразно внутривенное введение полиион-иых сред, плазмозаменителей для стабилизации гемодинамики. Затем с целью дезинтоксикации обосновано применение внутриартериального форсированного диуреза, который позволяет вывести токсические про­дукты из клетки, предупреждает рост ЦВД, гиперволемию и связанные с этим осложнения. Кроме того, внутриартериальное введение жидкостей и диуретических препаратов в чревный ствол дает возможность вывести токсические продукты и ферменты непосредственно из патологического очага в железе и более эффективно бороться с интоксикацией.

Первоочередной задачей у больных с гиповолемией перед форсиро-нанным диурезом является быстрое восполнение массы циркулирующей крови (гиперволемическая гемодилюция). После восстановления гемоди­намики проводится форсированное выведение из организма токсинов и продуктов метаболизма. Внутриартериальный форсированный диурез («чревная перфузия») осуществляется через катетер, введенный в аорту

или чревный ствол. Типичный вариант проведения форсированного диуреза состоит из следующих этапов:

1. Инфузия через зонд в течение 30 минут 0,5 и 0,25% растворов новокаи­на по 250 мл, атропина 0,1% — 1 мл, димедрола 1% — 2 мл и гепари­на—5000 ЕД.

2. В палате реанимации катетер присоединяется к инфузионной системе и в дальнейшем проводится 6—10-часовая внутриартериальная инфу­зия жидкостей и лекарственных препаратов — «водная нагрузка» сле­дующего состава: 5-10% раствор глюкозы — 1,5—2 л с инсулином, рео-полиглюкин — 400 мл, 5% раствор бикарбоната натрия — 400 мл, рас­твор Рингера—Локка — 500 мл, лактосол, гемодез — 400 мл, электролиты в зависимости от их уровня в плазме. Объем вводимой жидкости зависит от степени дегидратации, выраженности интокси­кации, состояния сердечно-сосудистой системы, почек. Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, средний диаметр эритроцитов, почасовой диурез.

3. Введение диуретиков: маннит 1-1,5 г/кг или лазикс 2-4 мл после каж­дого введения 2-3 л жидкости; 2,4% раствор эуфиллина — 40 мл.

4. Коррекция электролитного и белкового баланса с целью выравнива­ния коллоидно-осмотического давления (10% раствор хлорида на­трия, 10% раствор хлорида калия, лактосол, панангин, аминон, плазма, протеин, сывороточный альбумин). Введение калия строго индиви­дуализировано; диурез должен быть не менее 30 мл/час. Обязательным компонентом «чревной перфузии» является введение ан­тибиотиков. «Чревная перфузия» обеспечивает инфильтрацию лекарствен­ными препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию водных секторов и «вымывание» токсических веществ из патологического очага.

Внутриартериальный форсированный диурез можно проводить еже­дневно в течение 3-10 суток. Объем вводимой жидкости составляет в среднем 50 мл/кг. Качественный и количественный состав препаратов можно варьировать в зависимости от состояния больного, объема и ха­рактера поражения поджелудочной железы и др. Метод противопоказан при почечной недостаточности.

Современная