Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

7.2.1. Показания

При значительной выраженности воспаления, наличии четких клинико-лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических признаков нару­шения дренажной функции БДС более целесообразна ЭПСТ как способ, ведущий к быстрой разгрузке панкреатобилиарного дерева. Кроме того, при выраженном папиллите, расширении продольной складки двенадца­типерстной кишки нельзя исключить наличие мелких конкрементов в желчевыводящих путях в виде крошковидных или замазкообразных масс (микролитиаз). В каждом случае приходится оценивать степень и характер нарушения проходимости БДС.

ЭПСТ выполнена 498 больным с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде после стихания острых явлений аутоли-за поджелудочной железы. У 182 пациентов диагностирована деструктив­ная форма панкреатита, у 316 больных — отечная форма заболевания.

Морфологические изменения в поджелудочной железе устанавливались мо результатам УЗИ, лапароскопии, операционным находкам и данным лутопсии. Наряду с клинико-лабораторными данными, показаниями к ЭПСТ служили следующие изменения БДС и периампулярной области (табл. 16).

Таблица 16. Изменения БДС и периампулярной области у больных острым панкреатитом, которым выполнена ЭПСТ

 

 

 

Характер патоло­гии	Форма панкреатита	Всего (498 больных)
Отечный панкреа­тит (316 больных)	Панкреонекроз (182 больных)
Холедохолитиаз, и том числе ущем-менные камни БДС	45(14,2%)	94(51,6%)	139(27,9%)
Острый папиллит	215 (68,04%)	175(96,2%)	390 (78,3%)
Околососочковые дивертикулы двена­дцатиперстной КИШКИ	60(18,99%)	61 (33,5%)	121 (24,3%)
Расширение про­дольной складки	211 (66,8%)	93(51,1%)	304 (61,04%)
Полипы БДС	15(4,7%)	7 (3,8%)	22 (4,4%)
Сак БДС	4(1,3%)	1 (0,5%)	5(1%)

Как видно из представленных данных, характер обнаруженных изме­нений БДС приблизительно одинаков при отечной и деструктивной формах заболевания. В обеих группах имеются как ярко выраженные признаки острой обтурации протоков панкреатобилиарной системы (ущемленные камни, резкое расширение продольной складки двенадца­типерстной кишки, острый папиллит и т.д.), так и менее значительные изменения БДС (воспалительного характера, небольшие околососочко-пые дивертикулы, полипозные поражения и др.). Очевидно сходные из­менения области БДС в различной степени нарушают дренажную функ­цию последнего, что связано с вариантами расположения относительно друг друга основного и дополнительных протоков в области их устья,,а также с различными факторами, ведущими к развитию протоковой гипертензии (размеры и количество конкрементов, выраженность стено-шрующего процесса и воспалительных изменений БДС, размеры око-иососочковых дивертикулов и их взаимоотношение с БДС и т.д.). Таким образом, уровень протоковой гипертензии не всегда пропорционален шдоскопическим находкам.

 

Ю.М. Панцырев и соавт. (1990) отметили острую блокаду терминаль­ного отдела холедоха у 158 больных, у 104 — холедохолитиаз, у 36 — па-пиллит и микрохоледохолитиаз, и у 18 — сочетание холедохолитиаза со стенозом БДС. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов произведена 116 больным; летальность при этом составила 6%.

Наряду с нарушением проходимости протоков, важнейшее значение в развитии острого панкреатита имеет функциональное состояние под­желудочной железы в момент возникновения заболевания. Так, при вы­яснении анамнеза у 86% больных с деструктивными формами заболева­ния отмечены эпизоды нарушения привычного режима питания (пре­имущественно обильный прием жирной пищи, алкоголя).

Среди больных с отечной формой панкреатита отчетливая связь раз­вития заболевания с нарушением режима питания выявлена также у зна­чительной части больных — 64%.

Наибольшее значение имеет длительность нарушения оттока пан­креатического секрета. При блоке панкреатического протока последова­тельно наблюдаются все этапы острого панкреатита: от отека до деструк-тивных изменений различной степени тяжести.

Мы неоднократно убеждались в последовательном развитии отечной и деструктивной форм заболевания, а затем и прогрессировании некроза паренхимы железы. Это положение подтверждено экспериментально (Крылов Л. Б. и соавт., 1982). По мере развития обширных деструктивных изменений в органе значение гипертензии нивелируется и на первый план выступают аутокаталитические процессы.

Клинические наблюдения и данные экспериментов указывают на абортивное течение не только отечных, но и деструктивных форм заболе-вания при адекватной и своевременной разгрузке протоков поджелудоч- ной железы.

Клинический опыт показал, что абсолютным показанием к экс­тренной эндоскопической паппилосфинктеротомии при деструк­тивном панкреатите является острая блокада терминального отдела холедоха, вызванная вколоченным конкрементом БДС.

7.2.2. Техника ЭПСТ

Общие правила выполнения ЭПСТ при остром панкреатите в основ­ном сходны с таковыми при желчнокаменной болезни и стенозе БДС, но имеют некоторые особенности.

При остром панкреатите необходимость в ЭПСТ как в экстренном мероприятии появляется лишь при наличии соответствующих клинико-ла-бораторных, ультразвуковых и эндоскопических данных. Отсутствие детальной информации о состоянии дистального отдела холедоха осложняет процедуру, поскольку при плановой ЭПСТ вопрос о размерах рассечения БДС решается главным образом на основании рентгенологических дан­ных — ретроградной холангиопанкреатографии. Длина разреза диктует­ся в этих случаях степенью расширения желчных и панкреатических протоков, размерами и количеством конкрементов, протяженностью стеноза БДС. До настоящего времени все еще сохраняется настороженность прак­тических врачей в отношении проведения при остром панкреатите (в фазу токсемии) ретроградной панкреатохолангиографии из-за воз­можного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе.

ЭПСТ при остром панкреатите в отличие от плановых процедур пре­следует иную цель, а именно — проведение неотложной декомпрессии панкреатических и желчных протоков. Поэтому задача эндоскописта — сразу же получить нужный результат. В дальнейшем после стихания ост­рых явлений может возникнуть необходимость в повторных вмешатель­ствах на основании полного обследования.

При экстренной ЭПСТ для определения размеров рассечения БДС ис­пользуют следующие ориентиры: размеры сосочка, его ампулы, высту­пающей в просвет двенадцатиперстной кишки. Правильная оценка этих пнатомических образований позволяет избежать перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мы рекомендуем ограничить объем ЭПСТ размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, включая еще 2—3 мм по ходу стенки кишки. Указанные ориентиры для выполнения ЭПСТ; до миниму­ма снижают опасность ретродуоденальной перфорации, кровотечения н в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиар-пой системы.

На практике ориентиром, ограничивающим объем рассечения БДС, является поперечная складка слизистой над ним, выраженная в 92% слу­чаев. Нередко эта складка прикрывает БДС, что несколько осложняет вы­полнение ЭПСТ и требует дополнительных технических приемов.

Проведение ЭПСТ значительно упрощается при расширении про­дольной складки двенадцатиперстной кишки в результате остро возник­шей обтурации БДС конкрементами или сочетания стеноза с воспали­тельными изменениями сосочка. При расширении продольной складки облегчается катетеризация БДС и введение инструмента для ЭПСТ; уменьшается риск ретродуоденальной перфорации, так как рассечение продольной складки, являющейся общей стенкой двенадцатиперстной кишки и холедоха, не представляет опасности, несмотря на большие (до.'.-2,5 см) размеры разреза.

Объективная оценка адекватности ЭПСТ возможна сразу во время имешательства. При обтурации устья БДС желчными камнями или при острых воспалительных изменениях сосочка уже на первых этапах рассе-

чения сфинктера отмечается обильное поступление желчи и панкреати­ческого секрета в двенадцатиперстную кишку, нередко с примесью крош-ковидных масс, мелких конкрементов, слизи, фибрина и гноя.

Необходимо максимально уменьшить травматичность вмешательства, поскольку грубые минипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформа­ции его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатиче­ского протока. Подобные изменения нередко служат причиной обостре­ния панкреатита после ЭПСТ, проведенной в плановом порядке. Особое внимание должно уделяться правильному расположению диатермиче­ской петли и точному направлению линии рассечения тканей БДС. В за­висимости от массы рассекаемых тканей следует выбирать оптимальный режим силы электротока. Необходимо использовать силу тока, достаточ­ную для свободного рассечения тканей без развития обширных зон коагу-ляционного некроза и отека окружающих тканей, но обеспечивающую достаточный гемостатический эффект для предотвращения кровотече­ния. Повторные коагуляции значительно увеличивают травматичность процедуры и снижают ее лечебный эффект.

В этих случаях целесообразно дополнять ЭПСТ наружным дренирова­нием вирзунгова протока. Для выполнения ЭПСТ использовались режимы «резания» с силой тока от 2,5 до 4,0 по регулировочной шкале стандартно­го диатермокоагулятора фирмы «Olympus» (Япония). Необходимо полу­чить достаточной длины разрез при минимальном количестве повторных включений электрокоагулятора. Этот прием повышает риск возникнове­ния кровотечения, но значительно снижает травматичность процедуры, уменьшает зону коагуляционного некроза. Выполнение папиллотомии требует аккуратности, высокой квалификации эндоскописта, значитель­ного опыта вмешательств на БДС в плановом порядке.

При остром панкреатите в подавляющем большинстве случаев прихо­дится прибегать к атипичным способам рассечения БДС. 103 больным из 498 удалось ввести папиллотом в ампулу БДС только после рассечения устья сосочка. В ряде случаев приходилось использовать инструменты со специальной конструкцией режущей части петли, что позволяло произ- водить рассечение БДС лишь при прикосновении к ее тканям, без погру­жения в просвет ампулы.

 

 

7.2.3. Результаты ЭПСТ

Оценка результатов ЭПСТ проведена нами отдельно в группе боль­ных с отечной формой заболевания и в группе больных деструктивным панкреатитом. Следует подчеркнуть тот факт, что ЭПСТ удалось провес- ти у всех 498 больных.

Наиболее эффективной ЭПСТ была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. Из 81 наблюдений в 63 случаях после рассечения БДС кон-

кременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки. Еще у 8 больных при попытке извлечь камни они сместились и сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало уда­ления их корзинкой Дормиа. В 10 наблюдениях ограничивались рассече­нием БДС без удаления камней с расчетом на последующее спонтанное отхождение конкрементов. Инструментальная ревизия желчевыводящих путей корзинкой — необходимая процедура, когда в протоке имеются конкременты; она производится с целью профилактики повторного вклинения конкрементов.

По нашим наблюдениям, из 139 больных острым панкреатитом толь­ко у 36 (25,9%) конкременты в холедохе были единичными, у остальных больных извлечено в экстренном, срочном и плановом порядке по 2-4 и более конкрементов.

Обильное отхождение желчи и панкреатического сока сразу после рас­сечения БДС и извлечения конкрементов свидетельствуют о ликвидации гипертензии в системе желчных и панкреатических протоков. Поступаю-i цие в двенадцатиперстную кишку желчь и секрет поджелудочной железы содержат сгустки слизи, фибрина, замазкообразную массу, мелкие кон­кременты, в зависимости от выраженности холангита и характера пора­жения поджелудочной железы. Эффективная ЭПСТ позволяет умень­шить объем комплексной консервативной терапии.

Весьма убедительны клинические данные, свидетельствующие о быст­ром разрешении острого панкреатита после ЭПСТ. Больные отмечали значительное уменьшение болей в течение 1—2 часов после вмешательства или полную ликвидацию болевого синдрома. О положительной динами­ке панкреатита свидетельствовали и показатели ферментов в сыворотке крови и моче.

В группе больных с острыми воспалительными изменениями БДС при повторных исследованиях положительной динамики со стороны слизи­стой сосочка не наблюдалось. Аналогичные явления отмечены при обсле­довании больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом, у ко­торых в 78% случаев наблюдали картину хронического папиллита. Это обстоятельство позволяет расценивать последний как один из важней­ших причинных факторов заболевания, но не как следствие патологиче­ского процесса в поджелудочной железе.

Острые воспалительные изменения БДС сочетались с ущемленными it нем конкрементами и расширением продольной складки двенадцати­перстной кишки. Столь частые изменения БДС при сопутствующих пато­логических процессах желчных путей и поджелудочной железы позволя­ют расценивать состояние сосочка как своеобразный индикатор патоло­гии панкреатобилиарной области.

Считается, что околососочковые дивертикулы являются одним из наиболее частых противопоказаний и ограничений для ЭПСТ. Однако по

мере накопления опыта выяснилось, что околососочковые дивертикулы лишь в незначительной части случаев являются препятствием для эндо­скопического рассечения сосочка. К ним относятся случаи расположения БДС в полости дивертикула или в нижней полуокружности шейки дивер­тикула, когда он недоступен для катетеризации. ЭПСТ становится опас­ной из-за высокой вероятности травмы задней стенки двенадцатиперст­ной кишки. Однако мы осложнений подобного рода не наблюдали, во всех случаях ЭПСТ была успешной.

Широко известен эндоскопический симптом билиарной гипертензии — расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки. В наших наблюдениях он обнаружен у 211 больных с отечной формой панкреатита и у 93 — с панкреонекрозом.

Из 316 больных с отечной формой острого панкреатита после ЭПСТ умерло двое (0,63%) с сопутствующей механической желтухой на 3—4-е сутки после вмешательства. Причина смерти — прогрессирующая пече-ночно-почечной недостаточность. Указанная причина смерти не связана с ЭПСТ или прогрессированием панкреатита, так как на аутопсии не об­наружено деструктивных изменений в поджелудочной железе.

После ЭПСТ быстро разрешались клинико-лабораторные признаки панкреатита. У 194 больных (61,4%) уже в течение 12 часов после проце­дуры отмечалось полное исчезновение или резкое уменьшение болей. Только в 9,8% случаев после обследования отмечалась одно-двукратная рвота с обильной примесью желчи.

Важно отметить, что в тех случаях, когда до исследования наблюда­лось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, прихо­дилось прибегать к лапароскопии. Однако положительный клинический эффект после ЭПСТ с исчезновением симптомов острого живота позво­лил отказаться от проведения лапароскопии.

Весьма демонстративно снижение активности панкреатических фер­ментов в сыворотке крови после ЭПСТ. Во всех наблюдениях дважды в сутки исследована активность амилазы крови, у 97 больных — липазы и у 82 — трипсина и его ингибиторов. Более чем у половины больных от­мечено быстрое и стойкое снижение активности панкреатических фер­ментов, что полностью коррелировало с положительной динамикой кли­нических проявлений заболевания, в частности с разрешением болевого синдрома. Вместе с тем на непродолжительный срок (1-2 суток) актив­ность панкреатических ферментов может повышаться.

При технически правильном выполнении ЭПСТ у больных отечной формой острого панкреатита ни в одном случае не отмечено перехода за­болевания в деструктивную форму.

У больных с панкреонекрозом ущемленные конкременты в БДС обна­руживались втрое чаще, чем при отеке поджелудочной железы. Несколь­ко чаще при некротических формах заболевания выявлены острые воспа-

лительные изменения сосочка и глубокие околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. ЭПСТ у больных с панкреонекрозом не имело каких-либо технических особенностей по сравнению с отечной фор­мой.

Из 182 больных с деструктивным панкреатитом после ЭПСТ умерло 16 человек (8,8%). В 9 случаях имел место тотальный панкреонекроз с рас­пространением на парапанкреатическую клетчатку и забрюшинное про­странство. Еще в 2 случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной смерти послужила печеночно-почечная недостаточность. У 15 из 16 умерших больных эндос копические вмешательства произведены в поздние сроки (более

I -4 дней) от начала заболевания.

При деструктивных формах заболевания ЭПСТ производилась на фоне комплексной консервативной терапии. При блоке дистального от­дела холедоха в сочетании с панкреонекрозом оправдана декомпрессия желчного дерева путем дренирования желчного пузыря. При этом пред­почтение следует отдавать малоинвазивным манипуляциям под контро­мом лапароскопии и ультразвука. В нашей клинике с 1990 г. используется микрохолецистостомия обязательно под контролем ультразвука. Подоб­ная манипуляция не требует наложения пневмоперитонеума и произво­дится исключительно под местной анестезией. Декомпрессию желчного

пузыря при панкреонекрозе приходится осуществлять почти в 20% случаев. Лишь у 1,2% больных острым панкреатитом возникли осложнения при дренировании желчного пузыря.

Дренирование желчного пузыря с последующей рентгенофистулографией позволяет получить убедительную информацию о состоянии желч­ного дерева. Это уточняет не только генез аутолиза, но и определяет объем и целесообразность проведения эндоскопических вмешательств на НДС.

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопии, значи­тельно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лече­ния больных. Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической деком -мрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнои­мых осложнений деструктивного панкреатита.

Как видно из представленных данных, фибродуоденоскопия и ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе. Устраняя один из основных пиологических факторов панкреатита — гипертензию в протоках под­желудочной железы, — ЭПСТ способствует абортивному течению про­цесса в поджелудочной железе, за исключением, разумеется, тех случаев, когда уже развился некроз ткани органа.

 

Таким образом, дренирующие эндоскопические вмешательства улучшают результаты лечения острого панкреатита, подтвер­ждая тем самым важную роль вразвитии заболевания нарушения оттока секрета поджелудочной железы. Причем наибольший эф­фект дренирующие вмешательства дают в начальных стадиях заболевания, когда имеет место протоковая гипертензия, о чем свидетельствуют показатели дебита панкреатического сока. Если не устраняется блокада оттока панкреатического секре­та, последний проникает вмежацинарные промежутки, вызывая деструктивные изменения и гибель ацинарных клеток. При рас­пространении панкреатического секрета на интерстициналь-ные пространства, уменьшается его количество в протоках, и внутрипротоковое давление падает пропорционально площади поражения органа. Соответственно снижается и эффектив­ность дренирующих вмешательств. При убедительных данных, что у больного тотальный панкреонекроз, эндоскопическая ка­тетеризация протоков не показана, поскольку теряет смысл. Напротив, при сохраненной части поджелудочной железы, а тем более в стадии отека или при мелкоочаговых деструктивных по­ражениях, аспирация секрета и ЭПСТ весьма эффективны, а в ряде случаев являются главными лечебными процедурами в комплексном лечении острого панкреатита, обусловливая абор­тивное течение заболевания.