Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита

Многолетний опыт лечения больных деструктивным панкреатитом с систематическим изучением состояния БДС и периампулярной области показали разнообразие патологических изменений этой зоны, обуслов-пивающих нарушение оттока секрета поджелудочной железы. Большая секреторная активность органа (0,7—1,3 мл/мин) при незначительном объеме панкреатических протоков (ок. 3,5 см³) и отсутствии каких-либо резервуаров создает предпосылки для резкого повышения гидростатиче­ского давления в случае сгущения секрета железы и возникновения любых препятствий его свободному оттоку. В результате панкреатический сок устремляется в интерстициальную ткань, что ведет к ее секреторному отеку, нарушению микроциркуляции, гипоксии и некротическим изме­нениям.

С целью полноценной декомпрессии выводных протоков панкреато-инлиарной системы необходимо определить причины, приводящие к гипертензии временного или постоянного характера. В зависимости от •того применяются различные лечебные эндоскопические вмешательст-на. Лечебно-диагностическая дуоденоскопия должна проводиться сразу при поступлении больного в стационар, особенно при сопутствующей желтухе, выраженном болевом синдроме, подозрении на ущемление кон­кремента в БДС. При ущемлении конкрементов в БДС, околососочковых пивертикулах двенадцатиперстной кишки показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Вместе с тем для сохранения сложного сфинктерного аппарата целесообразно при отсутствии органических из­менений использовать методы декомпрессии, не связанные с нарушени­ем структур БДС. Так, при воспалительных изменениях БДС, без явных признаков органической патологии предпочтительна одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой эндоскопической катетеризации главного панкреатического протока и активной аспирации секрета поджелудочной железы.

 

 

7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета

Попытки дренирования главного панкреатического протока неоднс кратно предпринимались во время хирургического вмешательства и до внедрения в практику фиброэндоскопии, однако на высоте приступа ост­рого панкреатита они оказывались исключительно травматичными и сопровождались высокой летальностью. Возможность дренирования протока открывалась по мере освоения техники эндоскопических вмешательств на БДС. Глубокая катетеризация протока через фибродуоденоскоп с возмож­ным последующим дренированием его представляется обоснованной в связи с частыми нарушениями оттока панкреатического сока.

В комплексе лечебных мероприятий мы применили эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреати­ческого протока у 218 больных с острым панкреатитом. У 43 из них (19,7%) была деструктивная форма заболевания. Еще в 465 случаях про­изводилась одномоментная аспирация содержимого протоков поджелудочной железы, из них у 156 с деструктивным панкреатитом. Контроль­ную группу составили 103 больных, которым не удалось выполнить эндо­скопического дренирования протока или вообще не производилась дуоденоскопия. Успех глубокой катетеризации главного панкреатического протока в значительной степени зависит от опыта исследователя. При попытке катетеризировать панкреатические протоки в 40% случаев катетер попадает вначале в желчевыводящие протоки, о чем свидетельствует появление в нем желчи. После изменения проекции введения повторные попытки катетеризации приводят к успеху (рис. 28). Ошибочная катетеризация желчных протоков, сопровождающаяся эвакуацией значительного количества желчи и слизи, также способствует декомпрессии билиопанкреатической системы и восстановлению дренажной функции БДС,

 

7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета

Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического сока показана в случаях выраженного бо левого синдрома, при высоких показателях активности панкреатических ферментов в ранние сроки от начала заболевания. Если при дуоденоско пии выявлены изменения БДС органической природы, препятствующм

оттоку панкреатического секрета, применялась сочетанная методика с последующей аспирацией панкреатического сока.

У больных с острым панкреатитом аспирация панкреатического сока в сочетании с ЭПСТ выполняется в клинике в 26,5% случаев. В каждом слу чае, оценивая показания к рассечению БДС, мы руководствовались необходимостью полноценного дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите.

Секрет поджелудочной железы

Нами проведено изучение секрета поджелудочной железы количество-мл и качества сока и сопоставление результатов исследования с клиническими и этиологическими формами заболевания, что позволило обнаружить между ними отчетливую зависимость.

Наибольшее количество панкреатического секрета было получено у больных с отечной формой заболевания и препятствием для его оттока. У больных с отечным панкреатитом в 80,5% случаев имелись выражен­ные изменения зоны БДС и большой дебит сока поджелудочной железы Основное количество сока поступает в течение первых 5 минут аспирации.

Значительное количество панкреатического сока у больных свидетельствует о сохраненной внешнесекреторной функции органа и возникает целесообразность дренирующей процедуры, о чем свидетельсвует отчетливый клинический эффект. Эту группу составили преиму­щественно пациенты с холе- и папиллопанкреатитами, поэтому почти

На основании данных обследования, интраоперационных находок и аутопсии почти у трети пациентов верифицировано распространенное поражение поджелудочной железы.

Количество секрета поджелудочной железы в основном пропорцио­нально объему сохраненной паренхимы органа, хотя эта зависимость прослеживается не всегда. Очевидно, имеет значение функциональное со стояние железы в момент аспирации, которое зависит от характера и про­должительности воздействия этиологического фактора (в частности на-рушения оттока секрета поджелудочной железы), а также исходного состояния органа. В целом же получение панкреатического секрета при аспирации, даже небольшого его количества, следует расценивать как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о сохране­нии значительной части паренхимы поджелудочной железы.

Наибольшая корреляция выявлена между показателями амилазы сы­воротки крови и панкреатического секрета. Эти показатели изучены у всех больных панкреонекрозом, у которых был получен сок поджелу­дочной железы.

Сравнение активности фермента у больных с очаговыми и распро­страненными поражениями поджелудочной железы не выявило досто верной разницы в показателях крови и панкреатическом соке. При сопоставлении этих данных с данными больных с отеком поджелудочной железы выявлено, что максимальные показатели активности амилазы об­наружены во второй группе. Более высокие уровни амилолитической ак­тивности крови и секрета поджелудочной железы были у больных с мел­коочаговым панкреонекрозом, в то время как при распространенных деа структивных изменениях в железе активность фермента снижалась в связи с гибелью ацинарной ткани. Аналогична зависимость активности трипсина секрета поджелудочной железы.

Таким образом, на высоте приступа острого панкреатита обнаружива­ется корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы. Особенно четко эта зависимость прослеживается у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропор­ционально объему пораженного органа. Ферменты панкреатического сока изменяются раньше в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе, что позволяет проводить раннюю диагностику и более направленное лечение.

Близкие значения ферментных показателей у больных с тяжелыми отеками поджелудочной железы и очаговыми деструктивными процессе ми затрудняют дифференциальную диагностику форм панкреатита₍а с другой стороны, подтверждают однотипность патоморфологических изменений этих сменяющих друг друга этапов заболевания.

 

 

7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока

Для глубокой катетеризации главного панкреатического протока не­обходим катетер специальной конструкции, который вводят под углом, близким к прямому по отношению к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо «нащупать» отверстие главного панкреатического протока на нижней полуокружности просвета ампулы БДС соответственно наибо-пее вероятному его анатомическому расположению. Не следует прикла­дывать чрезмерных усилий при введении катетера в протоки, так как это педет к травме слизистой ампулы соска и в ряде случаев делает глубокую катетеризацию невозможной в результате отека сосочка и периампуляр-иои области, что еще в большей степени нарушает дренажную функцию НДС (рис. 30).

Катетер необходимо провести как можно дальше в главный панкреа­тический проток, что позволяет добиться эффективной декомпрессии. Минимальная глубина катетеризации — 3 см. Такое или более глубокое иведение катетера оказывается достаточным для эвакуации панкреатиче-ского секрета.

При одномоментной декомпрессии проводилась активная аспирация (скрета поджелудочной железы в течение 30-40 минут. При этом эндоскоп помещался на специальный штатив или оставался в руках исследо­вателя.

Эндоскопический контроль положения катетера осуществлялся в слу­чаях прекращения поступления секрета поджелудочной железы. При помощи электроотсоса создавалось отрицательное давление 0,2-0,3 атм на протяжении всего исследования.