Хирургическое лечение деструктивного панкреатита

Исторические сведения

С момента возникновения учения об остром панкреатите можно про­следить несколько этапов формирования воззрения на его хирургическое лечение. Оно менялось в зависимости от представлений о патогенезе за­болевания, диагностических и лечебных возможностей. Еще в 1894 г. Korte предложил лечить панкреатит оперативным путем. В 1925 г. И.Г. Ру­сланов говорил о приоритете хирургического лечения острого панкреати­та. По мере накопления опыта появилось другое мнение. Так, Walsel, et al. (1927) показали, что хирургическое лечение дает очень высо­кую летальность и высказались за консервативное ведение больных пан­креатитом. С 1960 г., в связи с улучшением методов диагностики и появ­лением новых лекарственных препаратов, возобладала точка зрения на преимущество консервативной терапии. Во многом выбор метода лече­ния зависит от фазы заболевания, распространенности процесса, эффек­тивности терапии и сроков начала лечения (Савельев B.C., 1978; Маят B.C. и соавт., 1980 и др.).

R. Lombard-Platet et al. (1983) считают необходимым свести к минимуму показания к экстренным операциям при остром панкреатите.

Основные методы операций, проводимых в фазе токсемии, можно разделить на две группы: органосохраняющие (открытые и закрытые) и резекционные. К открытым органосохраняющим относятся тампонада сальниковой сумки в сочетании с рассечением брюшины над поджелу­дочной железой, марсупиализация. Вместо тампонов могут быть использованы резиновые и силиконовые дренажи (Постолов М.П., 1974; Ива­нов В. А. и Молоденков М.И., 1960; и др.). По мнению хирургов, до настоя­щего времени от выбора оптимального способа дренирования во многом зависит течение послеоперационного периода (Короткий В.Н. и соавт., 1988.; Хнох Л. и соавт., 1988.). Очень важным, постоянно обсуждающимся к литературе вопросом является проблема выбора дренажа после хирур­гического вмешательства (одно-, двух-, трехпросветные, трубчато-резиновые, ТММК, дренаж Waterman, сигарный Penrose, дренажи Chaff it, Saratoda и др.). Сборные статистические данные середины двадцатого столетия на большом клиническом материале показали, что подобные oneрации закончились летальными исходами в 63,6% случаев у отечествен­ных и в 62,7% — у зарубежных хирургов (Серга В.И., 1963).

В 1954 г. А.А. Михальянц, К.Д. Тоскин и соавт. (1966) предложили опе­рацию оментопанкреатопексии, при которой большой сальник прово­дится через отверстие в желудочно-ободочной связке и подшивается к пе­редней поверхности поджелудочной железы. Различные модификации данного метода предложены Л.В. Авдей и соавт. (1974), И.П. Томашук (1982). Мнения о результатах данного вмешательства противоречивы (ШаакТ.В., 1974; Маят B.C. и соавт., 1982). В.А. Козловым(1977) разрабо­тана и применена в клинике операция «абдоминизации поджелудочной железы».

Идея радикального хирургического лечения при остром панкреатите возникла давно. Korte (1895), Hoffman (1927), С.Г. Рукосуев (1949) произ­вели резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. В 1963 г. Watts осуществил первую успешную панкреатэктомию при панкреонек­розе. В дальнейшем об успешных операциях на поджелудочной железе сообщали Б.А. Королев и соавт. (1972), В.И. Филин (1979), А.А. Шалимов (1981), Alehander et al. (1977), Roy et al. (1977).

Nollander et al. (1977) произвели радикальные вмешательства у 35 больных; летальность составила 34%. Ranson (1980) на основании сборной статистики приводит следующие цифры летальности: тотальная панкреатэктомия — 67%, панкреатодуоденэктомия — 43%, дистальная субтотальная резекция — 41%.

Е. Kivilaakso et al. (1983) у 17 больных произвели резекцию поджелу­дочной железы, а вторую группу (17 больных) лечили при помощи перитонеального лаважа. Летальность оказалась почти в два раза ниже в пер­вой группе (22%) по сравнению со второй — 47%. J.H. Alexandre et al. (1985) произвели по поводу панкреонекроза гастродуоденопанкреатэкто-мию 13 больным, из них умерло 8 (61%). Наибольшую опасность в после­операционном периоде у этих больных представляет инфекция, дыхательная и почечная недостаточность. Учитывая очень высокий риск подобных вмешательств, авторы рекомендуют их только при некрозе 75-100% ткани железы. Uan Kemmel (1976), В.М. Лащевкер (1978) справедливо указывают, что визуально невозможно определить распростра* нение некроза в глубину и по периферии, то есть установить границы резекции в пределах здоровых тканей. Сдерживает широкое применение данных вмешательств их сложность, особенно в условиях экстренных операций.

L.N. Nordback et al. (1985), изучая отдаленные результаты после резек­ции поджелудочной железы, обнаружили диспепсию в 46% случаев} у 92% оперированных развился сахарный диабет, у 42% — возникла полиневропатия. Плохие отдаленные результаты заставляют ставить по казания к резекции железы осторожно. Создается впечатление, что рекомендации к ранним операциям в стадии токсемии, когда показанием к вмешательству является прогрессирующая токсемия, даются в тех ле­чебных учреждениях, где консервативная терапия отработана недоста­точно и применяется не в полном объеме.

В фазе гнойных осложнений предложены различные по объему вме­шательства.

Е. VanVyve et al. (1988) разделяют операции, выполняемые при нали­чии стерильных и инфицированных некротических массах. В первой группе в основном удалось выполнить внутренние дренирующие вмеша­тельства; во второй — наружное дренирование. Авторы подчеркивают иажное значение предварительного чрескожного дренирования, которое удалось провести у 50% больных, что позволило улучшить состояние (юльных и выполнить операции с большим эффектом.

В.И. Филин (1981), Г.П. Гидирим (1983), А.В. Пугаев (2000) в фазе гнойных осложнений отдают предпочтение щадящим операциям: I иекрэктомии и секвестрэктомии, летальность при которых составила 1,8-27,4%.

Sh. Gebhardt, W. Link (1982) отметили при дренировании сальниковой с умки летальность 69%; при комбинации некрэктомии с промыванием орюшной полости — 35%. Минимальная летальность наблюдалась при хирургических вмеша­тельствах, произведенных на второй неделе от начала заболевания. liusheler E. et al. (1982) отметили, что широкое применение перитонеаль-ного диализа, некрэктомия или резекция левых отделов железы позволи-ii.i при ранних хирургических вмешательствах снизить летальность с НО до 27%. S. Wilson et al. (1988) при некрэктомии и резекции железы пюбщают о летальности 38%. Авторы отметили тяжелое течение после­операционного периода. Время пребывания в стационаре составило от 2 до 9 месяцев у больных с некрэктомией и до 16 месяцев после резекции. 11осле операций наблюдались тяжелые осложнения: абсцесс, свищи, кро-иотечения, а также дыхательная и почечная недостаточность, диабет. II.G. Beger a M. Wuchler (1986) рекомендуют некрэктомию сочетать с дре-Нажом сальниковой сумки и промыванием ее (до 12 л/сут.) в течение d 12 дней, что позволило снизить летальность до 10%. При этом адекват­ное дренирование гнойно-некротических полостей обеспечивается остав-!и иием нескольких дренажных трубок (Батвинков Н.И. и соавт., 1987.; I оскин К.Д. и соавт., 1988.; Renson J.H.С, 1984). Хотя модифицированные дренажи более надежны и эффективны, при их применении отмечается снижение санационной функции за счет закупорки просвета детритом и секвестрами, которые постоянно присутствуют в полости. Для увеличения сроков функционирования трубок были предложены различные способы ухода за ними: промывание, аспирация и т.д. (Каншин Н.Н. 1989.; Хуторянский И.Н. и соавт., 1993). Однако единого способа для практического использования не выработано. Многие из хирургов применяют тампонирование забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки (Кубышкин В.А. и соавт., 1987, Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1988) и тоже отмечают его низкую эффективность, травматичность, плохую переносимость больными. Признавая это, рекомендуется своевременно менять тампоны и искать более совершенные методы дренирования.

Н.Н. Stone et al. (1983) на основании опыта лечения 57 больных отдают предпочтение при панкреатических абсцессах субтотальной резекции поджелудочной железы с открытой тампонадой раны и ежедневной сме­ной тампонов. Zaicwski et al. (1988) предложили метод лечения абсцессов сальниковой сумки путем «открытого живота». После лапаротомии ниж­ний этаж отграничивается путем подшивания к ране сальника попереч­ной ободочной кишки; абсцесс опорожняют и дренируют несколькими дренажами и тампонами. Рана не зашивается, первая перевязка произво­дится через 12 часов. Из 10 человек, леченных данным методом, умерли 3 от сепсиса; кровотечение из ложа абсцесса отмечено у 3 больных.

Н. Pahlig a. U. Gobel (1988) рекомендуют раннее оперативное вмеша­тельство без зашивания брюшной полости с последующим ее дренажом до улучшения общего состояния в течение нескольких дней. Объем опе­раций варьировал от перитонеостомии до секвестрэктомий и субтоталь­ной резекции железы. N.G. Loncscu et al. (1988) положительно оценивают лапаростомию в лечении панкреонекроза. Первичная лапаростомия про­изведена у 14,5%, вторичная — у 17% больных. При традиционных хирургических вмешательствах летальность составила 43%, а после лапа-ростомий — 31%. Техника лапаростомий — вскрытие сальниковой сум­ки, удаление некротических масс, подшивание желудочно-ободочной связки к краям раны, тампонада и дренирование.

Прудков М.И. (1998) и Гостищев В.К. (2000) пропагандируют более широкое практическое использование оментобурсостомии для желаемой пролонгированной санации гнойного очага.

Lawson et al. (1970) предложили для лечения больных с панкреонекрозом операцию трех «стомий»: холецистостомию (для декомпрессии желчных путей), гастростомию (декомпрессия желудка) и еюностомию дли питания. Эти вмешательства рекомендуют White, Heibasb (1976), Boymoncl et al. (1980). Ряд авторов предложили только декомпрессивные операции на желчных путях (Иванова В.М., Шаак Т.В., 1965; Glenn, Frey, 1964).

T.R. Kelly a D.S. Wagner (1988) на основании изучения большого клинического материала пришли к выводу, что камни желчного пузыря вызывают приступы острого панкреатита, но не влияют на его прогрессирование, которое обусловлено активизацией пищеварительных ферментов. Попытка раннего удаления камней (холецистэктомия) не улучшает тече­ния панкреатита и сопровождается высокой летальностью (15-30%), после стихания приступа острого панкреатита операция показана и целе­сообразна. Летальность при отсроченных операциях составляет 2,4%

Большинство хирургов к вмешательствам на поджелудочной железе, особенно в фазе токсемии, относятся отрицательно (Чаплинский В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Акжигитов Г.Н., 1974; Glaser, 1975 и др.). Многие хирурги в фазе токсемии и ремиссии предпочитают консервативное лече-ни. Наиболее часто применяемые в этот период дренирующие вмеша­тельства, тампонады, абдоминизация железы и другие операции, как пра­вило, лишены патогенетического характера и не останавливают процесса в железе, к тому же дренирующие вмешательства можно выполнить под контролем ультразвука. Хирургические радикальные вмешательства (ре­зекция железы, панкреатэктомия) оправданы при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, однако недоступны практическим хирургам и приводят к глубокой инвалидизации выживших больных.

В фазе гнойных осложнений предпочтение должно быть отдано хи­рургическим методам лечения (традиционным, пункционным вмеша­тельствам и т.д.).

В ряде случаев хирургами применяется пункция и дренирование гной­ных полостей под контролем УЗИ или КТ (Брискин Б.С. и соавт., 1989, Кузин Н.М. и соавт., 1996; Насиров Ф.Н. и соавт., 1988; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Нуднов Н.В. и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 1996;. Balthazar et al., 1990). Для лечения кист S. Nanckeal. Pedersen (1970) приме­нили прицельную чрескожную пункцию под контролем УЗИ. Успешная пункция выполнена у 14 больных, из них у 4 повторена до 5 раз. Е. Ekuligowska a W. Olsen (1985), R. Frost et al. (1986) использовали для пункции иглу Хиба, которую проводили через стенку желудка в полость кисты с оставлением в ней тонкого дренажа. Крылов П.Л. (1987), Шалимов А.А. п соавт. (1986) первые в отечественной литературе сообщили о санации кист при помощи пункции под контролем УЗИ. Гальперин Э.И. и соавт. (1989) произвели под контролем УЗИ чрескожную пункцию и санацию кист у 12 больных; из них у 8 осуществлено дренирование. Только в од­ном случае пункция кисты оказалась неэффективной.

Григорьев Н. и соавт. (1990) применили пункцию панкреатических псевдокист в 76 случаях. Кисты локализовались в головке — у 24, в теле — у 37, в хвосте — у 15 больных. Лечение выполнялось при помощи одно-или многократной пункции с аспирацией содержимого под контролем ультразвука. При диаметре кисты до 5 см выздоровление наступило и 83%, при диаметре кисты до 10 см — в 61%, более 10 см — только в 11% случаев. Постоянное дренирование кисты было выполнено у 15 больных, из них у 13 наступило излечение.

Место пункционных вмешательств в комплексе лечения больных еще не определено и требует накопления материала. Высказываются мнения о возможности использования пункционной санации как альтернативы

хирургическому лечению (Шкроб О.С. и соавт., 1998; Лобаков А.И. и со-авт., 1998; Pickleman V. et al., 1987), но вместе с тем делаются заключения о сомнительной эффективности проводимых мероприятий (Данилов М.В. и соавт., 1996). Так, например, приводятся данные о результативности по­добной санации лишь у трети больных с гнойными осложнениями пан-креонекроза, что позволяет рассматривать щадящую санацию лишь как этап лечения. По другим данным, пункционное дренирование жидкост­ных образований на фоне панкреонекроза помогает избежать хирургиче­ского вмешательства у 32-69% пациентов (Hancke S. et al., 1976; VanSon-nenberg E. et al., 1985). Особое внимание при этом уделяется отбору боль­ных, у которых можно считать применение пункционной санации перспективным. Прежде всего, это пациенты со сформированными дос­таточно однородными однокамерными жидкостными включениями на фоне панкреонекроза (Rotman N. et al., 1992). Однако немногочислен­ность наблюдений не позволяет сегодня говорить о ценности щадящего лечения при гнойных осложнениях острого панкреатита для клинической практики (Гальперин Э.И. и соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1996).

Сегодня в литературе широко обсуждаются вопросы еще одной разно­видности щадящей санации гнойников на фоне панкреонекроза. При благоприятных анатомических соотношениях (интимной связи образо­вания с желудком и двенадцатиперстной кишкой) используется дрениро­вание жидкостных образований под гастроскопическим контролем. У многих хирургов (Ермолов А.С, 2001; Данилов М.В. и соавт., 2000) вызывает сомнение возможность излечения обширных флегмон забрюшинного пространства при помощи закрытого дренирования.

Таким образом, из приведенного материала следует, что стройной сис­темы хирургических мероприятий, позволяющей улучшить результаты лечения, нет, и ее разработка для широкой клинической практики являет ся реальной необходимостью.