Пункция гнойников под контролем узи

Как показывает анализ последних 20 лет, в клинику ежегодно госпита­лизируется от 200 до 350 больных с различными формами острого пан­креатита. Из них практически у каждого третьего больного выявляется панкреонекроз.

В последние годы наметилась тенденция к снижению летальности в фазе токсемии и значительное увеличение числа пациентов с гнойными осложнениями панкреонекроза. Это заставляет разрабатывать новые и совершенствовать традиционные способы санации гнойных очагов.

Вероятные причины развития гнойных процессов у больных с пан-креонекрозом представлены в таблице 21.

Таблица 21. Причины формирования гнойных осложнений панкреонекроза

1. Обширное поражение поджелудочной железы. Более % наблюдений

2. Позднее обращение больных в клинику — 38,2%

3. Запоздалое проведение комплексного лечения — 26,2%

4. Неполноценное медикаментозное лечение, экономические проблемы — 1,1%

5. Пожилой возраст и другая соматическая патология у больных — 2,8% ________

Многолетний опыт ведения больных с панкреонекрозом показал, что риск нагноения ткани поджелудочной железы и клетчаточных про­странств значительно выше при обширном некротическом процессе. Широкое применение высокоинформативных диагностических методов исследования позволяет достоверно оценивать объем поражения забрю-шинной клетчатки и сальниковой сумки.

За последние семь лет резко возросло число пациентов с субтоталь­ным и тотальным панкреонекрозом. Если в конце 80-х и в начале 90-х го­дов этот тяжелый процесс выявлялся почти в половине наблюдений, то к концу столетия он стал верифицироваться практически у 9 из 10 боль­ных. Тщательное динамическое наблюдение за ними позволяет утвер­ждать, что именно эти пациенты входят в группу повышенного риска развития гнойных осложнений.

Конечно же, риск формирования гнойных осложнений повышается при позднем обращении больных за помощью, при запоздалом проведе­нии комплексного лечения, что согласуется с данными литературы (Бри-скин К.С. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 1986; Кадощук Ю.Т. 1989; Кубышкин В.А. и соавт., 1987; Лищенко А.Н. 1993; Нестеренко Ю.А. и со­авт., 1998; Шалимов С.А. и соавт., 1990). Анализ анамнестических данных позволил отметить, что гнойные осложнения развились у 100 пациентов из 387 (25,8%), госпитализированных позднее третьих суток от начала за­болевания. Существенную роль играет адекватность терапии и матери­альное обеспечение (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 2000; Aranda E. et al., 1991). Как известно, по генезу гнойные осложнения делятся на первичные, или эндогенные, когда происходит присоединение аутоин­фекции, и вторичные, или экзогенные, когда внедрение инфекции связа­но с открытым характером хирургического вмешательства. Это нужно учитывать поборникам хирургического вмешательства при остром пан­креатите, особенно в фазах токсемии и постнекротического инфильтрата. Из 387 пациентов с панкреонекрозом, оперированных в фазе токсемии в связи с ошибочной трактовкой причины перитонита (43 случая), гной­ные осложнения выявлены у 22 (51,2%).

И наконец, несмотря на то, что пациенты старших возрастных групп (старше 60 лет) с панкреонекрозом составляют лишь 7₃₀ часть (2,8%), у этих соматически ослабленных больных также повышается риск на­гноения некротизированной поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что согласуется с данными литературы (Буянов В.М. и соавт., 1985; Маят B.C. и соавт., 1983).

Санация гнойных очагов на фоне панкреонекроза не может быть свое­временной и адекватной без создания стройной схемы диагностического алгоритма.

В настоящее время обсуждается несколько вариантов лечения боль­ных с гнойными осложнениями панкреонекроза. Прежде всего, это пунк-ционная чрескожная направленная санация (Брискин Б.С. и соавт., 1989; Гальперин Э.И. и соавт., 1989; Кизименко Н.Н. и соавт., 1993; Кузин Н.М. и соавт., 1996; Лобаков А.И. и соавт., 1998; Михайлусов СВ. 1998; Шапо-вальянц и соавт., 1998; Шкроб О.С. и соавт., 1998; Hancke S. et al., 1976; М.С. Hill et al., 1983; Pickleman V et al., 1987) и оперативный метод (Бат-винков Н.И. и соавт., 1987; Брехов Е.Н. и соавт., 1996; Гальперин Э.И. и со­авт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 2000; Кубышкин В.А. 1986; Кукош М.В. и соавт., 1996; Прудков М.И. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 2000; Beger H.G. et al., 1989). При этом высокая летальность на фоне гнойно-де­структивных осложнений заставляет исследователей обсуждать бук­вально все аспекты лечения: набор диагностических тестов для точного предоперационного определения формы процесса, хирургическую так­тику, доступы к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, вы­бор метода санации. Особенное внимание уделяется вопросам диагно­стики зон омертвевших инфицированных тканей в забрюшинной клет­чатке, чтобы в процессе лечения предупредить резидуальные и рецидивные септические процессы.

Несмотря на многолетний повышенный интерес хирургов к вопросу лечения гнойных осложнений панкреонекроза, единая лечебная доктрина до сих пор не создана. В конкретных клинических ситуациях врачи при­нимают весьма неоднозначные тактические решения. Нет по-прежнему общепризнанного мнения в отношении оптимальных сроков и методов оперативного пособия, хотя ни у кого не вызывает сомнения необходи­мость вскрытия гнойников. Реальную опасность представляют запозда­лые вмешательства при обширных поражениях поджелудочной железы и окружающей клетчатки, когда на фоне прогрессирующей гнойной ин­токсикации развиваются необратимые метаболические нарушения и де­компенсация важнейших органов и систем.

Драматическое течение гнойно-септических осложнений панкреонек­роза объясняется быстрым распространением гноя по забрюшинной клетчатке вследствие особенностей анатомического строения; отсутстви­ем каких-либо тканевых барьеров, поскольку они разрушаются фермен­тами. После расплавления париетальной брюшины возможен прорыв гнойника в брюшную полость и развитие перитонита (Kaushik S.P. et al., 1988). Кроме того, описаны опорожнения абсцесса в просвет полых орга­нов (ободочную кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку, желчный проток), а также фомирование внутренних свищей различной локализа­ции (Филин В.Н., 1982). Одно из наиболее тяжелых осложнений гной­но-некротического процесса, которое нередко является непосредствен­ной причиной смерти, — аррозия сосудов забрюшинного пространства (селезеночных, желудочно-двенадцатиперстных, нижней брыжеечной вены и др.).

В большинстве публикаций содержится призыв к «своевременному» хирургическому вмешательству. Однако четко сформулировать крите­рии момента, когда необходимо проводить операцию, до сих пор не уда­ется. С одной стороны, при развившихся гнойных осложнениях некроти­ческого процесса хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль. С другой стороны, во время вмешательства в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой, инфицированием очагов деструкции (Becker J.M. et al., 1984).

В нашей клинике сложилась активно-выжидательная тактика лечения гнойных осложнений панкреонекроза, основанная на уточненной диагностике с использованием диагностических возможностей эхотомографии. Мы хорошо понимаем реальную опасность, которую несут запо­здалые и неадекватные вмешательства, а поэтому считаем, что уже пер­вичное обнаружение жидкостных структур является показанием к акти­визации хирургических действий. Для сокращения до минимума вероятности экзогенного инфицирования клетчатки и ткани поджелу­дочной железы манипуляции (чрескожные пункционные вмешательства и операции) следует проводить с соблюдением правил асептики и анти­септики в специально оборудованных операционных.

В анализируемой нами группе больных с гнойными осложнениями панкреонекроза было 387 пациентов (316 после лечения блокаторами панкреатического биосинтеза). 35 (9,04%) переведены из других лечеб­ных учреждений, из них после оперативных вмешательств в фазе токсе­мии — 16 человек; в фазе инфильтрации — 2; с гнойным процессом — 3. В 22 наблюдениях нагноения; развились после ошибочно проведенных лапаротомий в результате неправильной трактовки генеза перитонита в клинике.

Использованы различные варианты лечения гнойного (табл. 22).

процесса

Таблица 22. Способы лечения гнойных осложнений панкреонекроза

 

Характер гнойного процесса	Число больных
Всего	Оперативное вмешательство	Пункция гнойников
Осумкованный
Флегмона
Апостематозный			—
Итого:

8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов

После работ, проведенных СВ. Михайлусовым (1998), в клинике ши роко применяются чрескожные варианты неоперационной санации гной­ных очагов, развившихся на фоне панкреонекроза.

Сразу следует отметить, что при апостематозном поражении поджелу­дочной железы (1 наблюдение), с нашей точки зрения, альтернативы хирургическому лечению нет. В подобной ситуации весьма затруднитель­на диагностика характера процесса. Вынужденная же дренирующая опе­рация не дает полноценного санационного эффекта. При запоздалой диагностике разрушительное вмешательство (резекция поджелудочной железы и спленэктомия) оказывается непереносимым для больного, и ле­тальный исход неизбежен.

Оснащение современными ультразвуковыми приборами со специаль­ными датчиками дает возможность достичь высокой точности проведе­ния чрескожной санации. Поначалу большинство хирургов негативно от­носились к этой манипуляции, но в настоящее время все больше хирур-

гов считают, что чрескожное дренирование осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза может вытеснить традиционные операции.

В клинике накоплен опыт лечения 282 пациентов с ограниченными гнойными очагами различной локализации, возникшими на фоне пан­креонекроза. И сегодня мы можем аргументированно утверждать, что чрескожная неоперационная санация является альтернативой хирургиче­скому лечению. Непременным условием применения пункционных про­цедур является, прежде всего, четкая визуализация жидкостного очага.

Для лечения осумкованных жидкостных образований возможно про­ведение:

• тонкоигольных пункций;

• дренирования.

Тонкоигольные пункции эффективны лишь при очагах с объемом жидкости не более 50 мл (5 пациентов). Подобное лечение (многократные пункции) оправдано в тех ситуациях, когда дренирование невозможно из-за особенностей топографии очага (по траектории проведения дрена­жа располагается двенадцатиперстная кишка) и его плоской формы. Во всех этих наблюдениях хороший лечебный эффект получен у 1 больного после двух манипуляций; у 2 — после четырех и у 2 — после пяти. При переоценке пункционных возможностей очагов (13 наблюдений) при­шлось после пункций произвести дренирование очага под ультразвуко­вым контролем.

Для хорошего пролонгированного санационного эффекта имеет смысл применять дренирование очагов стилет-катетерами различного диаметра (178 наблюдений). Достаточно сложным при этом является во­прос выбора оптимальной траектории проведения дренажа. По нашему мнению, следует избегать повреждения селезенки, двенадцатиперстной и тонкой кишок, крупных сосудистых структур и элементов гепатодуоде­нальной связки. Как отмечено в работах СВ. Михайлусова (1998), в каче­стве «акустического окна» можно использовать ткань печени, малый сальник, желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки; кро­ме того, возможен внебрюшинный доступ (рис. 37, 38, 39,40,41). Особую осторожность следует соблюдать при проведении дренажа через рани­мую рыхлую мезоколон (рис. 42). Хотя панкреонекроз сопровождается выраженным инфильтративным и спаечным процессом в брюшной по­лости, особенно после перенесенных ранее оперативных вмешательств, что уменьшает риск развития фатальных последствий, следует соблюдать особую осторожность при проведении манипуляции.

При чрескожном дренировании для получения желаемого эффекта необходимо выполнять следующие условия (табл. 23).

 

Таблица 23. Условия, необходимые для достижения желаемого эффекта при чрескожном дренировании

1. Организация ультразвуковой хирургической службы в стационаре

2. Оснащение специальной операционной

3. Подготовка специалиста-хирурга, владеющего методикой эхотомографии

4. Визуализация гнойного очага

5. Выбор оптимальной траектории проведения дренажа

6. Микробиологическое исследование для подбора последующей антибактери­альной терапии

7. Оценка размеров, формы и характера содержимого очага для определения необходимости дренирования, количества дренажей с целью достижения наилуч­шего санационного эффекта

8. Незамедлительная фистулография для уточнения распространенности процес­са и установления вероятности получения желаемого санационного эффекта после дренирования

9. Оценка содержимого очага для определения необходимости последующей секвестрэктомии

10. Динамические ультразвуковые исследования и фистулография для оценки эффективности декомпрессии очага и решения вопроса о целесообразности дальнейших более активных хирургических действий

Рис. 37. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через паренхиму печени

 

 

 

Рис. 38. Схема дренирования жидкостного образования саль­никовой сумки, расположенного в области головки поджелудоч­ной железы, через печеночно-желудочную связку

 

 

Рис. 39. Схема дренирования жидкостного образования саль­никовой сумки, расположенного в области тела поджелудочной железы, через желудочно-ободочную связку

 

 

После дренирования полученный материал отправляют на микробио­логическое исследование для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

Топография, размеры и форма очага определяют количество проводи­мых в него дренажей. При осумкованном процессе проводят от 1 до 3 дре­нажей (рис. 43,44). Что касается наших наблюдений, то мы в 164 случаях устанавливали 1 дренаж; в 8 — 2 дренажа и в 6 случаях — 3.

Динамические ультразвуковые исследования необходимо проводить через 2-3 дня после дренирования для оценки размеров и характера содер­жимого первично дренируемого очага и выявления новых жидкостных структур. Повторные фистулографии также помогают следить за дина­микой процесса. Подтверждение этим исследованием слипание стенок полости является аргументом в пользу того, что можно удалить дренажи после нормализации клинико-лабораторных данных (рис. 45, 46, 47).

Рис. 43. Схема дренирова­ния жидкостного образова­ния сальниковой сумки двумя дренажами при сложной анатомии полости

Рис. 44. Эхограмма. Жидкостное образования сальниковой сумки непра­вильной (гантелеобразой) формы на фоне панкреонекроза, требующее дре­нирования несколькими трубками.

1 — передняя брюшная стенка; 2 — паренхима печени; 3 — жидкостное об­разование; 4 — детрит; 5 — усиление эхосигнала

Контроль за состоянием больных в процессе лечения после пункцион-ного дренирования абсцесса позволил определить необходимость опера­ции ввиду неэффективности лечебных мероприятий у 10 человек из 118 (8,5%). В последние два года в случаях, когда в очаге выявляются сек­вестры, мы проводим бужирование дренажных каналов с расширением их диаметра.

 

Рис. 41. Схема дренирования гнойного затека по ходу пара-колической клетчатки. Доступ дренирования люмбальный

 

Рис. 42. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через бры­жейку поперечной ободочной

кишки

 

8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов

Чресфистульная санация гнойного очага проводится через дренажные каналы. Обязательными условиями, обеспечивающими ее эффектив­ность, является видеоскопическое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедохоскопа и лапароскопа.

Доступ для видеоскопической санации осуществляется через пункци-онные и сформированные на трубках каналы, в том числе после традици­онных операций и оментобурсостомии.

Создание наружного свища необходимо с целью извлечения секвест­ров. При дренировании после операции это не представляет труда. После же пункционного дренирования (диаметр трубок при первичной мани­пуляции — 3-5 мм) вследствие особенностей пункционных насадок дат­чика ультразвукового прибора для удаления нежизнеспособных тканей необходимо бужирование сформированных дренажных каналов. В кли­нике для этого применяются металлические гильзы диаметром от 5 до 20 мм. Набор включает несколько инструментов, внешний и внутренний размер которых отличается на 1-2 мм. Количество последовательно про­водимых бужирований определяется площадью некротизированных участков, расположенных в клетчаточных пространствах, и размерами ме­таллических гильз для бужирования свищевых ходов.

Этап расширения свищевого хода после первичного дренирования на­чинали с третьих-пятых суток от момента первичной декомпрессии. Представленные сроки от дренирования до первичного бужирования свя­заны во всех случаях с необходимостью сформированности дренажного канала. Многокомпонентная терапия при этом нужна для стабилизации состояния пациентов. Двукратное либо многократное бужирование свища проводится вследствие необходимости широкой ревизии клетчаточных пространств. При этом удаление нежизнеспособных тканей осуществля­ется при помощи гибкого холедохоскопа и жесткого лапароскопа. При выраженной кровоточивости продолжается санация полостей с исполь­зованием проточно-промывной системы под регулярным динамическим эндоскопическим и ультразвуковым контролем для своевременного об­наружения секвестров, доступных для удаления.

Перед началом бужирования свищевого хода в обязательном порядке проводится фистулография, позволяющая получить достоверную ин­формацию о топографии затеков.

Методика бужирования свищевого хода после пункционного дре: рования. Больной находится в положении, в котором производилос наложение первичного дренажа. В зонтичный катетер устанавливаю' стилет-катетер соответствующего диаметра. Производят инфильтрационную анестезию дренажного канала. После этого скальпелем рассекают мягкие ткани передней брюшной стенки, апоневроз брюшной стенки или межреберных промежутков. Поверх стилет-катетера проводят гильзу. Вращательными движениями ее продвигают до корзинки катетера. Под­тверждением факта попадания гильзы в полость гнойного очага служит поступление гноя или детрита между стенками стилет-катетера и трубча­того бужа. Гильзу фиксируют к коже шелковой лигатурой. Перед вторич­ным бужированием силиконовый катетер удаляют. Сформированный вокруг первичной гильзы ход также инфильтрируют новокаином, и ма­нипуляция повторяется.

Удаление некротизированных тканей после бужирования дренаж­ных каналов. Осуществляется в несколько этапов. Все манипуляции про­водятся под внутривенным наркозом, либо под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Первый этап — диагностический — выполняется при помощи тонко­го фиброскопа (холедохоскопа), который вводят по дренажному каналу в полость забрюшинного абсцесса или флегмоны. При этом оценивают размер и форму гнойника, наличие дополнительных недренируемых кар­манов, секвестров, их размеры и характер. При наличии небольших сме­щаемых («зрелых») секвестров возможно их извлечение при помощи корзинки Дормиа либо вакуум-отсоса

В большинстве случаев требуется выполнение второго этапа — видео-скопической секвестрэктомии. С этой целью производится дополнитель­ное бужирование дренажного канала до диаметра 10—12 мм, что позволяет провести по нему операционный лапароскоп с инструментальным кана­лом (рис. 49). Применение операционного лапароскопа позволяет выпол­нить лечебные манипуляции через один доступ, без использования до­полнительных проколов для манипуляторов. Во время эндоскопической секвестрэктомии при помощи манипулятора производят фрагментацию и отделение секвестров от их основания тупым путем в пределах некроти­зированных тканей, чтобы избежать кровотечения, и их экстракцию. Ви-деоскопическая секвестрэктомия может осуществляться за несколько сеансов (от 2 до 8). Каждый сеанс заканчивается установлением дренажа с налаживанием проточного диализа (рис. 50). Гнойные полости промы­вают солевыми растворами антисептиков.

После полного очищения гнойной полости от секвестров и некротиче­ских масс устанавливают дренаж на всю длину полости, который сохраня­ют до полной ликвидации полости (по данным динамических фистулографии и УЗИ). В этот период в полость по дренажу 1 раз в сутки вводят мазевые антисептические препараты (левомеколь, левосин и др.). Боль­ные, как правило, выписываются из стационара с дренажами, и дальней­шее долечивание и удаление дренажей производится в амбулаторных ус­ловиях.

Завершающий этап чресфистульной санации — обработка полости растворами антисептиков. Электрокоагуляция при контактной кровото­чивости осуществляется при помощи электрохирургического блока Р5Э-2, работающего в режиме коагуляции 3.5-4А, что обеспечивает на­дежный гемостаз и удаление некротизированных тканей. В процессе даль-

 

 

Рис. 49. Бидеоскопическая секвестрэктомия

 

 

 

Рис. 50. Схема проточного дренирования при забрюшинной левосторонней флегмоне

 

 

 

нейшей ревизии продолжается промывание полости фракционно раство­рами антисептиков. Необходимо изменять варианты проведения дрена­жей. Так, для создания наилучших условий облитерации очагов прово­дится «сквозной» дренаж для адекватного слипания стенок очага (рис. 51). Чрескожная санация осумкованных гнойных очагов на фоне панкрео-некроза имеет явные преимущества перед их оперативным лечением, о чем свидетельствуют цифры, приведенные в таблице 24.

Рис. 51. Фистулография. Гнойник забрюшинной клетчатки слева. После эндоскопической санации

Таблица 24. Результаты лечения осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза

 

Показатели	Число больных
Оперативное вмеша­тельство п=99	Пункция гнойников п=183
Осложнения операции, пункции
Перитонит	—	1 (0,5%)
Кровотечение	14(14,1%)	2(1,1%)
Ранение полых органов	4 (4,04%)	6 (3,7%)
Осложнения в процессе лечения
Кровотечение	8 (8,1%) наружное	3 (1,6%)
Кишечные свищи	9 (9,1%) наружные	4 (2,2%) внутренние
Панкреатические свищи	29 (29,3%) наружные	29 (15,8%) 14 наружные
Вентральные грыжи	32 (32,3%)	—
Среднее число койко-дней	57,2	25,3
Летальность	31 (31,3%)	14(7,7%)

При традиционных операциях спаечный процесс значительно затруд­няет ревизию. Так, в 3 случаях (3,03%) не все полости были обнаружены, что потребовало повторных вмешатальств. Помимо этого, в ходе опера­ции отмечались ятрогенные повреждения полых органов у 4 больных (4,04%) и сосудистых структур — у 14 (14,1%). При пункционных же вме­шательствах кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Лишь в одном наблюдении пришлось оперировать больного в экстренном порядке после дренирования гнойника через мезоколон в результате подтекания гноя в брюшную полость.

У пациентов, которым было проведено чрескожное дренирование осумкованных гнойных очагов (178 больных), лечение было успешным и окончательным в 161 случае (90,4%). В 15 случаях дренирование было дополнено чресфистульной санацией очага. К операции пришлось при­бегнуть в тот период, когда еще не применялась видеоскопическая сана­ция гнойных полостей (2 наблюдения).

В процессе лечения при щадящей санации отмечено меньшее количе­ство осложнений по сравнению с операцией. Хороший косметический эффект дренирующих манипуляций подтверждает факт отсутствия вен­тральных грыж у пациентов. После операции они выявляются практиче­ски у каждого третьего больного.

Если при пункционном дренировании и выявляются кишечные сви­щи, они никогда не сопровождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются внутренними и обнаруживаются лишь при фистулографии (рис. 52). Свищи не сопровождаются мацера­цией кожи и закрываются самостоятельно после удаления дренажей. По­сле операций и обширных ревизий формирование наружного кишечного свища всегда серьезно отражается на состоянии больных и требует специ­ального лечения.

Панкреатические внутренние свищи (рис. 53) при пункционном лече­нии наблюдались лишь в 15,8% наблюдений. При этом выделение пан­креатического сока наружу по дренажу было лишь у 14 пациентов из 29 (48,3%). На коже отсутствовали характерные изменения, встречаю­щиеся при полном наружном свище.

Сроки пребывания больных в стационаре после пункционной сана­ции сокращаются практически вдвое по сравнению с оперированными пациентами. Срок пребывания пациентов в клинике при чрескожной санации составил 25,3 дня. Большинство неоперированных больных (159 человек из 164) были выписаны из стационара с дренажами и наблю­дались амбулаторно вплоть до удаления трубок после контрольных ульт­развуковых исследований и фистулографии. Среди оперированн больных средний срок пребывания в стационаре составил 57,2 дня. Таким образом, использование для лечения больных с осумкованными постнекротическими гнойниками чрескожной пункционной декомпресии с применением при необходимости эндоскопической чресфистульной санации дало положительные результаты. Дан­ная методика позволяет практически полностью отказаться от традиционного оперативного лечения, сопровождающегося боль­шим числом осложнений и неблагоприятных последствий.

Проведенная нами видеоскопическая санация осумкованных образо­ваний (15 наблюдений) с одним летальным исходом (6,7%) позволяет ре­комендовать ее для широкого применения в клинической практике.

8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов

Отсутствие естественных тканевых барьеров, препятствующих рас­пространению инфекции, создает оптимальные условия для проникнове­ния гноя как в грудную клетку, так и до малого таза с развитием тяжелей­ших осложнений. В данной работе мы остановимся только на таком осложнении, как забрюшинная флегмона, которая, по нашим данным, со­ставляет лишь 26,9% от всех гнойных осложнений панкреонекроза. Одна­ко неудовлетворенность результатами ее лечения заставляет постоянно совершенствовать методы как общей, так и местной терапии этого тяже­лого осложнения. Результаты лечения гнойных флегмон определяются ранней диагностикой затеков и их топографией. В настоящее время общепринято оперативное лечение. Неоперационные способы санации считаются неприемлемыми.

За 20-летний период забрюшинная флегмона выявлена нами у 104 из 1308 больных с панкреонекрозом (7,95%).

В четверти случаев флегмона локализовалась в корне брыжейки тон­кой и поперечной ободочной кишок. В 75% случаев — в параколических и паранефральных пространствах. В 15 случаях выявлено двустороннее поражение клетчатки.

За указанный период в клинике использованы различные способы са­нации флегмон забрюшинной клетчатки (табл. 25).

Таблица 25. Способы санации забрюшинной флегмоны, возникшей

на фоне панкреонекроза, по материалу нашей клиники — 104 наблюдения

 

Локализация процесса	Число больных
	Оперативное лечение	Пункционно-дренажное лечение	Всего
Корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок			26 (25%)
Параколические и пара-нефрапьные пространства			78 (75%)
ВСЕГО:

При проведении хирургической санации обязательными этапами вме­шательств считались секвестр- и некрэктомия с эвакуацией гнойного от-

деляемого. В послеоперационном периоде тактика ведения больных была различной. Санированные очаги лечили «открытым» способом, с исполь­зованием запланированных санационных операций, включающих при­менение проточно-промывных систем, и оментобурсостомий (табл. 26). Лишь в последние 8 лет в клинике используются пункционные методики.

Таблица 26. Характер лечения забрюшинной флегмоны, возникшей на фоне панкреонекроза

Характер лечения	Количество больных
«Открытое» оперативное
Запланированные реоперации
Пункционное

Непременным условием применения пункционной санации мы счи­таем обнаружение при помощи УЗИ скопление жидкости в забрюшин­ной клетчатке, далее следует поэтапное лечение (табл. 27).

Таблица 27. Этапы пункционной санации забрюшинной флегмоны

1. Ультразвуковая визуализация жидкостного очага с пункционным подтвержде­нием жидкостного характера процесса

2. Дренирование затеков несколькими дренажами

3. Фистулография

4. Использование проточно-промывной системы

5. Бужирование дренажных каналов

6.Видеоскопическая санация

Второй этап — незамедлительное дренирование жидкостных образо­ваний. Методика проведения дренажа не отличается от подобной мани­пуляции при осумкованном очаге. При выборе же доступа предпочтение следует отдавать внебрюшинному доступу (транслюмбальному). Однако залогом успеха при обширном поражении клетчатки является возмож­ность создания проточно-промывных систем при помощи нескольких трубок. Мы использовали от 2 до 7 дренажей (рис. 54).

Детальную оценку распространенности процесса после дренирования дает рентгенологическая фистулография, которая определяет характер лечения (рис. 55, 56). Она позволяет выявить секвестры, если данные УЗИ неубедительны. Так, в анализируемой группе 8 больных при помощи фистулографии обнаружены неоднородные структуры в проекции зате­ка — отторгнувшиеся участки некротизированной клетчатки. Данные же эхотомографии были весьма неубедительными.

Дренирование затеков обеспечивает отток гноя с детритом. Адекват­ная декомпрессия и направленное антибактериальное лечение (после по

лучения результатов посева содержимого затеков) на фоне интенсивной общей терапии способствуют восстановлению региональной микроцир­куляции вокруг очагов.

Рис. 54. Схема дренирования затеков по ходу толстой кишки на фоне пан-креонекроза

 

 

 

Одним из основных факторов, определяющих эффективность лечеб­ных манипуляций, является обнаружение и удаление нежизнеспособных тканей. Следует подчеркнуть, что отрицательным моментом щадящей санации является невозможность сразу же установить дренажи большого диаметра из-за особенностей конструкции пункционных датчиков ульт­развуковых приборов. Поэтому на следующем этапе лечения, начиная с 3-5 суток, проводится бужирование дренажных каналов. Установление трубок большого диаметра после этого создает благоприятные условия для видеоскопической секвестр- и некрэктомии. При помощи холедохо-скопа и операционного лапароскопа производится последовательное уда­ление свободно лежащих секвестров. Насильственное извлечение омерт­вевшей клетчатки приводит к кровотечению и ятрогенному поврежде­нию рядом лежащих анатомических структур. Видеоскопическая санация произведена в 25 случаях. При этом каждому пациенту выполнено от 2 до 7 процедур. В процессе санации осуществляется визуальный контроль за эффективностью мероприятий и правильностью установки дренажей для последующей проточно-промывной санации.

Сложившийся сегодня лечебный алгоритм позволяет нам в большин­стве случаев отказаться при забрюшинной флегмоне от оперативного ле­чения. С нашей точки зрения, операция показана лишь в тех случаях, когда не представляется возможным достичь адекватной санации затеков. В послеоперационном периоде после дренирования клетчаточных про­странств также приемлем вариант эндоскопических санаций (через сви

щевые ходы и оментобурсостому) — 8 наблюдений. Подобный щадящий подход дает возможность значительно уменьшить травматичность лече­ния, что легче переносится больными и существенно отражается на результатах.

Рассматривая результаты лечения забрюшинных флегмон, мы сочли необходимым сравнить различные группы больных по характеру и числу осложнений (табл. 28).

Таблица 28. Результаты лечения забрюшинной панкреатической флегмоны

 

Осложнения в про-	Число больных
цессе лечения	«Открытое» ведение (п=13)	Запланирован­ные реоперации (п=31)	Щадящее лечение (п=60)
Кровотечение	6 (46,2%)	14(45,2%)	5 (8,3%)
Панкреатические свищи	4 (30,8%) наружные	10(32,3%) наружные	15(25%)наружные
Кишечные свищи	4 (30,8%) наружные	11 (35,5%) наружные	10(16,7%)внутренние
Вентральная грыжа			—
Летальность	9 (69,2%)	15(48,4%)	23 (38,3%)

При пункционных вмешательствах значительно сокращается частота наружных аррозивных кровотечений и кишечных свищей. Лишь одна больная после чрескожного дренирования и видеоскопической санации оперирована по поводу кровотечения из аррозированной селезеночной артерии.

Кишечные и панкреатические свищи (рис. 57), как и при лечении осумкованных гнойников, были внутренними, в отличие от оперирован­ных больных. В этой группе не было и вентральных грыж, которые среди оперированных наблюдались в 20 случаях (45,5%).

При рассмотрении цифр летальности обращает на себя внимание раз- ница данного показателя в группе неоперированных и подвергнутых санации при помощи операции, в том числе реоперации. Неудачи в груп- пе пациентов, которым была проведена щадящая санация, связаны с не- удовлетворительной компенсацией нарушений белкового и водно-элек­тролитного баланса. На это указывает свободные от гноя и секвестров по-1 лости затеков у 17 пациентов из 23 умерших (73,9%). В последней группе больных, леченных по отработанной схеме с применением адекватной за-1 местительной терапии, отмечено улучшение результатов, что позволяет надеяться на дальнейшее снижение летальности. В эту группу входило! 25 больных, из них умерло 8 (32%). Данный показатель, как и при осумко-| ванных процессах, можно расценивать весьма обнадеживающим.

В качестве иллюстрации эффективности разработанного комплексно­го лечения больных с забрюшинными флегмонами приводим два клини­ческих наблюдения.